Интенсивное развитие кардиохирургии в последние десятилетия, совершенствование техники операций, расширение показаний к ним и улучшение их результатов привело к значительному увеличению числа больных молодого и среднего возраста, перенесших хирургическое вме-шательство на сердце, и сделало актуальной проблему материнства у женщин с оперированным сердцем. Акушер-гинеколог в своей практической деятельности наиболее часто сталкивается с больными, оперированными по поводу ревматических и врожденных пороков сердца, И значительно реже — с больными, перенесшими перикардэктомию и имплантацию водителя ритма. Наш опыт ведения более чем 1500 беременных, оперированных по поводу различных пороков сердца, позволил сформулировать (Л.Б.Гутман, В.И.Медведь, 1987; В.Е.Дашкевич, 1987) следующие основные принципы ведения беременности и родов у этих женщин. Течение беременности у оперированных женщин во многом зависит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардиоакушерской клинике в практических целях целесообразно выделять три группы больных: 1) больные после митральной комиссуротомии; 2) больные после протезирования клапанов; 3) больные после коррекции врожденных пороков. Митральная комиссуротомия. При хорошем эффекте операции и в неактивной фазе ревматического процесса беременность протекает благоприятно и, как правило, не сопровождается сердечной недостаточностью, нарушением сердечного ритма, гипоксией плода и другими осложнениями, развивающимися у женщин с пороками сердца. Основным осложнением в отдаленные сроки после митральной комиссуротомии, наблюдающимся у беременных, является рестеноз, т.е. повторное формирование сужения левого предсердно-желудочкового отверстия в результате обострения ревмокардита. Рестеноз встречается в среднем у 15—20 % оперированных и значительно чаще возникает после неполного устранения порока. При выраженном рестенозе состояние больных уже в ранние сроки беременности (и в еще большей степени в сроке после 28 нед) ухудшается: появляются или усиливаются одышка, сердцебиение, кашель, нередко возникают кровохарканье, приступы сердечной астмы, отек легких, который создает реальную угрозу для жизни женщины. Нередко причинами декомпенсации у больных, перенесших митральную комиссуротомию, являются обострение ревматизма, остаточные нарушения функции миокарда. Существенное значение имеет гиперволемия. У беременных с рестенозом значительно страдает плод (внутриутробная гипотрофия, гипоксия), что связано с недостаточностью кровообращения и нарушением фетоплацентарного кровотока (В.Е.Дашкевич, 1985; В.И.Медведь, 1992). Митральная комиссуротомия в целом может считаться операцией, восстанавливающей репродуктивную функцию женщин, поскольку приводит к резкому улучшению состояния, уменьшению или исчезновению недостаточности кровообращения. Противопоказаниями к вынашиванию беременности после митральной комиссуротомии являются: выраженный рестеноз, неудовлетворительный эффект комиссуротомии, мерцательная аритмия, наличие сопутствующих некорригированных пороков или выраженной травматической митральной недостаточности, текущий ревмокардит, сердечная недостаточность IIA и последующих стадий. При хорошем эффекте операции, стойкой нормализации гемодинамики и в неактивной фазе ревматизма беременность допустима не ранее чем через 1 год после операции. Наиболее благоприятен период между 2-м и 5-м годом после операции. При хорошем эффекте операции и в неактивной фазе ревматизма беременные нуждаются лишь в тщательном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога в целях раннего выявления возмоI жных осложнений. В случае рестеноза беременных ведут так же, как при митральном знозе. При нарастании декомпенсации в малом круге кровообрацения (резкая одышка, кашель, кровохарканье, отек легких) решают эпрос о повторной митральной комиссуротомии. Прерывание беременности без хирургического лечения в этих сдучаях может вызывать еще более значительное ухудшение состояния больной. При хорошем эффекте митральной комиссуротомии, в неактивной фазе ревматизма, при синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды ведут консервативно. Выключение потуг показано при выраженном рестенозе, мерцательной аритмии, выраженной митральной недостаточности, сопутствующем аортальном пороке, сердечной недостаточности ИА и последующих стадий. Операция кесарева сечения показана в случаях сочетания указанной кардиологической патологии, требующей выключения потуг, с неблагоприятной акушерской ситуацией (узкий таз, ягодичное предлежание плода, сопутствующая акушерская патология). Искусственные клапаны сердца. Беременные с искусственными клапанами сердца (митральным, аортальным, трехстворчатым) составляют особую группу тяжелобольных, у которых часто имеются глубокие органические поражения миокарда и других внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются значительно увеличенные размеры сердца, кардиосклероз, мерцательная аритмия. У больных с протезами клапанов сердца очень выражена склонность к развитию септического эндокардита. Кроме того; у них могут возникать специфические осложнения в отдаленный послеоперационный период, к которым относятся следующие.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Оперированное сердце» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
