Исход беременности для матери и плода определяется характером порока сердца, состоянием гемодинамики в малом и большом круге кровообращения, выраженностью изменений различных функциональных систем и развитием компенсаторно-приспособительных реакций (О.М.Елисеев, 1994; Л.Б.Гутман и соавт., 1996; В.И.Медведь, 1997; E.Salazar и соавт., 1991). Большое значение имеют величина и локализация шлюзов (сужение сосудов) и сообщений между артериальной и венозной системами, приводящих к сбросу крови из одного русла в другое и являющихся причиной возникновения нарушений гемодина-мики и газового состава крови. На течение беременности и родов влияют величина давления в малом круге кровообращения, вторичные изменения в легочной системе, присоединение эндокардита и других осложнений. Благоприятный исход беременности у женщин с пороками сердца во многом зависит от правильной организации акушерско-терапевтической помощи. На основании многолетнего опыта работы сотрудниками отдела экстрагенитальных заболеваний ИПАГ АМН Украины разработана приведенная ниже тактика ведения больных (Л.Б.Гутман и соавт., 1983). Для определения прогноза и решения практических вопросов ведения беременности и родов целесообразно выделить следующие группы врожденных пороков сердца и крупных сосудов. 1. "Белые" ("бледные") пороки с увеличенным легочным кровотоком — открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аортопульмональный свищ, общий атриовентрикулярный канал. 2. "Синие" пороки с уменьшенным легочным кровотоком в большом и малом круге кровообращения — стеноз легочной артерии, стеноз аорты, коарктация аорты. При пороках первой группы происходит сброс артериальной крови в малый круг кровообращения. Объем легочного кровотока увеличивается пропорционально размеру сообщения (дефект перегородки, проток, свищ) и разнице давлений между сообщающимися камерами (сосудами). Возникающая гиперволемия постепенно приводит к легочной гипертензии, развиваются органические изменения в артериолах малого круга кровообращения. По мере уравнивания давления по обе стороны перегородок сердца сброс крови уменьшается, а когда легочное сосудистое сопротивление становится выше системного, он изменяет свое направление (реверсия шунта) — уже венозная кровь примешивается к артериальной, возникает цианоз. Эта заключительная фаза легочной гипертензии, независимо от характера порока, ее вызвавшего, называется синдромом Эйзенменгера. При пороках второй группы нарушения гемодинамики обусловлены сочетанием патологического сообщения с сужением пути оттока крови в легочную артерию. При этом сброс крови направлен справа налево (венозная кровь примешивается к артериальной), что ведет к гипоксемии, цианозу, полицитемии. Пороки третьей группы характеризуются наличием препятствия оттоку крови из левого или правого желудочка при целостных перегородках сердца. Это приводит к повышению давления в полости, отток из которой затруднен, его систолической перегрузке и гипертрофии миокарда. Возможности увеличения МОС при повышении потребности организма (физическая нагрузка) резко ограничены, развивается сердечная недостаточность. У беременных женщин иногда встречаются синдром Лютамбаше (митральный стеноз в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки) и аномалия Эбштейна (патологическое прикрепление створок трехстворчатого клапана с резким увеличением полости правого предсердия и уменьшением правого желудочка, сопровождающееся трикуспидальной недостаточностью и в 90 % случаев септальным дефектом). Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что при небольших просвете (диаметре) и длине открытого артериального протока, как и при небольшом дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородок, когда отсутствуют выраженные симптомы обратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии и эндокардита, больные благополучно переносят беременность. Беременность и роды протекают благоприятно и при пороках с небольшим изолированным сужением сосудов (коарктация аорты I степени, небольшое сужение легочной артерии). У больных же с коарктацией аорты II—III степени, сопровождающейся высокой артериальной гипертензией, во время беременности, и особенно в родах, могут наблюдаться серьезные осложнения (разрыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг). Беременность и роды отрицательно сказываются на состоянии здоровья женщины и плода при "белых" пороках, сопровождающихся вторичным цианозом, в частности, при синдромах Эйзенменгера и Лютамбаше. Состояние больных во время беременности, как правило, ухудшается при пороках, сопровождающихся признаками правожелудочковой недостаточности и гипертензии в малом круге кровообращения (А.А.Смирнова, 1980). При любом врожденном пороке сердца наличие недостаточности кровообращения и выраженных гемодинамических расстройств прогностически неблагоприятно (Н.М.Амосов, Я.А.Бендет, 1990). При "синих" пороках сердца беременность и роды представляют значительный риск для здоровья и жизни женщины. При триаде, тетраде и пентаде Фалло отмечаются недостаточная артериализация крови в легких, смешение венозной и артериальной крови, развиваются выраженная гипоксия и нарушение гемодинамики, что резко ухудшает прогноз для матери и плода. Во время беременности и в родах у таких больных нарастает легочно-сердечная недостаточность, наблюдаются тромбоэмболические осложнения, может возникнуть "смертельный шунт". После родов имеется реальная опасность развития инфекционного эндокардита. Противопоказаниями к вынашиванию беременности являются следующие пороки сердца: 1) все "синие" врожденные пороки сердца (триада, тетрада, пентада Фалло и др.); 2) врожденные "белые" пороки сердца в стадии синдрома Эйзенменгера, синдром Лютамбаше, транспозиция магистральных сосудов; 3) врожденные "белые" пороки сердца, сопровождающиеся признаками выраженной легочной гипертензии; 4) коарктация аорты II—III степени с высоким АД, признаками нарушения мозгового кровообращения или аневризматического расширения аорты над местом сужения; 5) стеноз легочной артерии средней и высокой степени с признаками гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца; 6) любой порок сердца с признаками декомпенсации и выраженного нарушения гемодинамики; 7) сопутствующий ревмокардит или затяжной септический эндокардит; 8) неадекватная или отрицательная реакция на дозированную физическую нагрузку. Во всех перечисленных случаях беременность следует прервать в ранние сроки — до 12 нед. Показаниями к прерыванию беременности, независимо от ее срока, следует считать: 1) "синие" пороки сердца с первичным (триада, тетрада, пентада Фалло) и вторичным (синдром Эйзенменгера) цианозом; 2) нарастание явлений сердечной недостаточности и полную неэффективность комплексного лечения. При этом прерывание беременности в поздние сроки лучше проводить методом трансабдоминального интраамнионального введения раствора грамицидина с последующим внутривенным введением окситоцина. Методы родоразрешения. Самостоятельные роды при врожденных пороках сердца через естественные родовые пути допустимы только при очень небольшом неосложненном открытом артериальном протоке либо нерезко выраженном сужении легочной артерии или при отсутствии скрытой недостаточности кровообращения в малом или большом круге кровообращения, легочной гипертензии без нарушения компенсаторно-приспособительных реакций. Выключение потуг показано при всех других врожденных "синих" или "белых" пороках сердца, (за исключением коарктации аорты II—III степени и аневризмы сосудов).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Врожденные пороки сердца» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
