Иммунные процессы в функциональной системе мать—плацента—плод формируются под воздействием комплекса факторов, среди которых определяющее значение имеют состояние здоровья женщины до наступления беременности, иммуногенетические различия супругов, местные иммунные реакции на границе раздела мать — фетоплацентарный комплекс. О суммарном результате их влияния косвенно свидетельствуют показатели иммунного статуса беременной. Поскольку нарушение плодово-материнских иммунных взаимоотношений при ЗРП в ряде случаев является одним из причинных факторов, имеющих самостоятельное значение (при идиопатической ЗРП), а в других — важным звеном патогенеза, оценка иммунного статуса должна быть неотъемлемой частью комплексного обследования беременных с риском развития данного синдрома. Следует отметить, что такие показатели, как количество Т- и В-лимфоцитов, их функциональная активность, количество клеток с хелперной и супрессорной функциями имеют весьма значительный диапазон индивидуальных колебаний как при физиологической, так и при осложненной ЗРП беременности, и поэтому диагностическая ценность их ограничена только теми случаями, когда определяются крайне низкие значения. К особенностям иммунного статуса беременных с ЗРП относятся некоторые проявления иммунодефицитного синдрома: изменение синтеза сывороточных иммуноглобулинов, низкая чувствительность лимфоцитов к тимическим факторам, обусловленная функциональной неполноценностью клеточных мембран. Диагностическую значимость при ЗРП имеют повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) малых размеров (выявляемых с помощью реакции преципитации с 7 % полиэтиленгликолем), которые являются наиболее патогенными, а также патологически высокий уровень аутоиммунных лимфоцитотоксических антител (более 25 и гетерофильных гемолизинов (более 1,1 ед. экстинкции). Выявление стабильно высокого уровня гетерофильных гемолизинов и (или) аутолимфоцитотоксических антител при повторных исследованиях особенно неблагоприятно для беременных с наличием "тонкой" плаценты небольших размеров (по данным ультразвукового сканирования). Такое сочетание показателей отмечается в случае неэффективной терапии, причем наблюдается высокая перинатальная смертность. У 30 % беременных с ЗРП отмечается снижение клеточного иммуносупрессивного потенциала (для оценки этого показателя в практической работе достаточно информативным является тест чувствительности к теофиллину с вычислением соотношения теофиллинрезистентньгх и теофиллинчувствительных лимфоцитов (ТРЛ/ТЧЛ). Величина индекса ТРЛ/ТЧЛ более 3 отражает относительную недостаточность супрессорной активности, является неблагоприятным прогностическим признаком в плане неэффективности терапии. Однако для большинства беременных с ЗРП характерна более высокая, чем в норме, клеточная иммуносупрессия (индекс ТРЛ/ТЧЛ меньше 1,7), что является компенсаторным механизмом, направленным на блокирование повреждающего действия ЦИК и патогенных антител на фетоплацентарный комплекс. Первичная профилактика ЗРП у беременных из групп риска должна быть комплексной и включать следующие мероприятия: 1) тщательное выявление факторов, которые могут вызвать это осложнение беременности (наличие мертворождений в анамнезе, роды с низкой массой плода, наличие профессиональных и бытовых вредностей, высокая стрессогенная нагрузка и низкая устойчивость к стрессам; 2) проведение комплексного динамического наблюдения беременных из групп риска (ультразвуковой мониторинг, оценка понедельной прибавки массы тела беременной, исключение влияния профессиональных и вредньгх бытовых факторов, психофизиопро-филактическая подготовка к родам); 3) рациональное питание беременных с обеспечением полноценного белкового и витаминного состава диеты, нормализация режима труда и отдыха; 4) своевременное лечение и профилактика заболеваний и осложнений беременности, которые приводят к ЗРП (экстрагенитальные заболевания, гестозы второй половины беременности, угроза прерывания беременности); 5) выявление ЗРП на наиболее ранних стадиях для профилактики и лечения прогрессирования этого осложнения беременности. Профилактическое лечение показано беременным из группы риска ЗРП в сроки до 12, в 20—22 и после 32 нед. Его проводят курсами до 14—20 дней. Назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, комплекс витаминов. Основным направлением комплексной терапии ЗРП является назначение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения за счет сосудорасширяющего, реологического и спазмолитического эффектов. Из медикаментозных средств, которые улучшают маточно-плодово-плацентарный кровоток, наиболее эффективны трентал, рефортан. Препараты улучшают реологические свойства крови, усиливают транспорт через плаценту биологически активных веществ, а также устойчивость плода к острой кислородной недостаточности. (Трентал применяют в течение 5—7 дней внутривенно капельно по 5 мл 2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы или рефортана. В дальнейшем его назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10—20 дней. Применяют также курантил внутривенно капельно по 2—4 мл 0,5 % раствора в 5 % растворе глюкозы или рефортана. Затем его назначают 1 раз в сутки в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней. Таблетированную форму препарата можно применять в течение 1 мес. Широко используют также эуфиллин в виде внутривенных вливаний по 5—10 мл 2,4 % раствора с 10—20 мл 40 % раствора глюкозы 1 раз в сутки (на курс лечения 7—10 вливаний). Из средств, влияющих на реокоагуляционные свойства крови, назначают растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан), низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). Рефортан вводят внутривенно капельно в количестве 200 мл в течение 7—14 дней. Препарат увеличивает кровоток в плаценте, оказывает антиагрегационное действие, восстанавливает кровоток в капиллярном русле, уменьшает вязкость крови вследствие гемодилюции. Используют также гепарин, особенно у беременных с поздним гестозом. Г.М.Савельева и соавторы (1986) определяют оптимальную суточную дозу гепарина из расчета 350 ЕД/кг. Половину суточной дозы вводят внутривенно капельно с рефортаном, остальную — внутрикожно с интервалом 4 ч. У этих больных необходимо проводить динамический контроль за коагуляционными и реологическими свойствами крови. Широко используют при лечении плацентарной недостаточности токолитические препараты. В этих целях рекомендуют применять внутрь малые дозы адреномиметиков (партусистен по 5 мг 4 раза в сутки). Для уменьшения побочных эффектов (тахикардия) следует одновременно назначать изоптин, феноптин. Гормональные препараты используют в комплексной терапии ЗРП как мощный регулятор маточно-плацентарного кровообращения. Назначают 1-2% раствор сигетина внутримышечно (по 2—4 мл 3 раза в сутки) или внутривенно (по 10 мл в 5 % растворе глюкозы) на протяжении 10 дней. Из прогестагенных препаратов, которые применяют при угрозе прерывания беременности, широко используют туринал. При ЗРП туринал назначают в суточной дозе 10—15 мг на протяжении 3—5 нед с обязательным снижением дозы в последующие 10—14 дней (на 5 мг каждые 5—7 дней). Одним из важных направлений в лечении ЗРП является назначение препаратов, которые улучшают метаболизм в фето-плацентарной системе. Это достигается путем улучшения снабжения плода кислородом, применением энергетических, биологически активных веществ, аминокислот, витаминов, препаратов железа. Эффективным путем улучшения снабжения плода энергетическим и пластическим материалом являются инфузии беременным аминокислот и жировых эмульсий. Для коррекции обменных процессов в фетопла-центарной системе и поддержки их адекватного уровня назначали стимуляторы метаболических реакций. Из них наибольшее значение имеют витаминные препараты: кокарбоксилаза (100 мг в сутки на протяжении 10—15 дней), токоферола ацетат (по 100 мг в сутки на протяжении 7—10 дней), аскорбиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед), фолиевая кислота и другие витамины группы В. Активными стимуляторами метаболических процессов являются глутаминовая кислота (по 0,5 г 2—3 раза в сутки), метионин (0,25 г 2—4 раза в сутки). Препараты железа (ферроплекс, прегневит) назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки. Широким спектром с биологически активным действием обладает солкосерил. Препарат назначают внутривенно капельно по 5—10 мл в "500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 8—10 дней. Из препаратов с анаболическим действием в терапии ЗРП применяют калия оротат (пo 0,5 г 2—3 раза в сутки) на протяжении 3—6 нед." Для ликвидации нарушений обмена фосфолипидов между материнским организмом и плодом и улучшения созревания сурфактантной системы легких плода используют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 2—3 нед. Для повышения устойчивости к стрессорным воздействиям беременным с ЗРП рекомендуют метод психологической адаптации. Роды у беременных с ЗРП представляют большой риск, так как при хронической плацентарной недостаточности устойчивость плода к родовому стрессу значительно снижается. В процессе родов у плода возникают значительные нарушения сердечной деятельности, метаболические изменения, что способствует увеличению частоты асфиксии, мекониачьной аспирации, родовых травм. При тяжелом течении плацентарной недостаточности и неэффективности проводимой терапии родовой стресс может вызвать полный срыв адаптационных реакций и интранатальную гибель плода. До настоящего времени нет четких и однозначных данных о том, что кесарево сечение может снизить заболеваемость и смертность при ЗРП. Следует подчеркнуть, что кесарево сечение в интересах матери при этой патологии следует производить во всех без исключения случаях. Спорным является другой вопрос: следует ли производить кесарево сечение у женщин с ЗРП при недоношенной беременности и может ли оно положительно влиять на прогноз для новорожденного? Кесарево сечение показано при: 1) прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности в сроке беременности 32—37 нед, не поддающейся медикаментозной коррекции; 2) неправильном положении плода (тазовое предлежание, поперечное положение). Следует отметить, что непременным условием абдоминального родоразрешения в подобных ситуациях является наличие в родильном учреждении полноценной реанимационной неонатологической службы, позволяющей осуществить полный комплекс лечебно-реанимационных и терапевтических мероприятий для новорожденного на всех этапах лечения. При доношенной беременности показанием к кесареву сечению являются: 1) прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность при отсутствии "зрелости" шейки матки к родам; 2) тазовое предлежание при ЗРПII—III степени; 3) наличие ЗРП II—III степени при переношенной беременности. При ЗРП I степени и компенсированной плацентарной недостаточности роды следует производить через естественные родовые пути. Для комплексной дородовой подготовки создают эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальцевый фон. При отсутствии "зрелой" шейки матки назначают влагалищное или интрацервикальное введение простагландинов (энзапрост, динопрост, простенон). Такую подготовку проводят наряду с комплексным лечением ЗРП и плацентарной недостаточности. При отсутствии спонтанной родовой деятельности и наличии "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение с помощью простагландинов e2 (простенон, динопростон) и e2α (энзапрост, динопрост). Эти препараты, в отличие от окситоцина, не вызывают нарушений маточно-плацентарного кровотока. В родах у этих больных показано проведение ранней амниотомии и соблюдение следующих принципов: 1) лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода; 2) регуляция родовой деятельности. Не допускать ее слабости или быстрых и стремительных родов; при чрезмерной или дискоординированной родовой деятельности проводить кратковременный токолиз с помощью β-адреномиметических средств; 3) адекватное обезболивание путем применения спазмолитических препаратов (но-шпа, бускопан), перидуральной анестезии. Исключить применение транквилизаторов и наркотических веществ, поскольку они вызывают наркотическую депрессию у новорожденных; 4) тщательный мониторный контроль за состоянием плода; 5) присутствие неонатолога или неонатолога-анестезиолога для оказания квалифицированной помощи новорожденному.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Иммунный статус беременных при ЗРП» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
и гетерофильных гемолизинов (более 1,1 ед. экстинкции). 