Роды представляют собой сложный нейрогуморальный процесс, заключающийся в изгнании плода и элементов плодного яйца из полости матки за пределы половых органов при достижении зрелости плода. Как известно, матка еще до беременности, начиная с периода менструальной функции и вплоть до периода менопаузы, проявляет периодическую спонтанную сократительную деятельность с соответствующим регуляторным ритмом и небольшой силой сокращений. С возникновением беременности эти спонтанные сокращения также имеют место, но в интересах сохранения беременности они подавляются факторами нейрогуморальной регуляции, свойственными матке. Сами роды характеризуются наличием маточных сокращений определенного прогрессирующе нарастающего ритма и удлиняющейся пропорционально этому нарастанию продолжительности. По мере развития родов тонус матки повышается. Матка является органом, имеющим огромное количество нервных структур. Она богата соматическими (чувствительными) нервами и имеет автономную нервную систему. Наличие в матке целого комплекса нервных структур создает оптимальные условия для получения необходимой информации со стороны ЦНС. Ряд авторов (Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1978, и др.) доказали, что, начиная с периода оплодотворения яйцеклетки и имплантации плодного яйца, в организме женщины под влиянием афферентной импульсации, поступающей от рецепторов матки в ЦНС, формируется доминанта беременности и родов. Афферентная импульсация идет также от плода через рецепторы матки по подчревному и тазовым нервам, имеющим представительство в коре большого мозга в виде родовой доминанты, что в дальнейшем обеспечивает режим физиологического ритма родовой деятельности. Исследования Л.И.Лебедева и И.НЯковлева (1964) дали возможность установить, что необходимым условием для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности и последующего ее физиологического течения является наличие сформировавшейся родовой доминанты. Существование последней подтверждено электроэнцефалографическими исследованиями в динамике физиологических родов. При этом выяснено, что у рожениц во время схваток и в промежутках между ними на уровне коры большого мозга, в левой прецентральной области обнаруживается регулярный пикообразный ритм, а в зонах коры соседних с участками, где определяется пилообразный ритм, наблюдается сопряженное торможение, проявляющееся в глубоком сглаживании зубцов электроэнцефалограммы. Существует мнение, что ядро функциональной системы, регулирующей процесс родов, располагается в области глубоких структур мозга — гипоталамусе и лимбической системе. Конечным же эфферентным звеном в реализации функции миометрия является его мышечная клетка, которая способна спонтанно сокращаться. Это сокращение связано с изменением физико-химических свойств клетки. Как известно, в 50—60-х годах нашего столетия доминировала теория нервизма, и большинство явлений, в том числе и наступление родовой деятельности, стремились объяснить изменениями со стороны ЦНС. Однако нельзя согласиться с тем, что соматическая иннервация имеет первостепенное значение в развязывании родов. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что разрыв нервных связей при параличе спинного мозга, сирингомиелии у беременной не препятствует развитию родов. В то же время нельзя и полностью отрицать роль ЦНС в этом сложном процессе. Каждый акушер-гинеколог в своей практической деятельности не раз наблюдал отрицательное влияние на родовую деятельность и исход родов неосторожно указанного слова, известия о несчастье в семье, у близких. В настоящее время не подлежит сомнению, что наступление родов непосредственно связано с воздействием женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Установлено, что с момента формирования плаценты основным источником образования стеродных гормонов являются клетки синцития плаценты. Неактивный эстроген — эстриол — продуцируется в основном надпочечниками мода, и достаточное его количество свидетельствует о благополучии плода. Большое значение в наступлении родов придают фетоплацентарному комплексу. Так, A.Sernbull, I.Chird (1985) обнаружили измененения перед родами в гипофизарно-надпочечниковой системе плода. Доказано, что синтез вазопрессина в организме плода сопровождается и продукцией окситоцина, действие которого аналогично действию окситоцина материнского организма. Последний, как известно, возбуждает адренорецепторы матки, повышает возбудимость неточных мембран, клеток миометрия, угнетает окситоциназу и, таким образом, способствует наступлению родов, их развитию. Аналогичные данные опубликовали О.И.Захарова и соавторы (1986), доказавшие, что в подготовке матки к родам имеет значение активация функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода в срок беременности 34—-36 нед с повышением выделения кортикотропина и кортизола. Повышение уровня последнего сопровождается стимуляцией синтеза простагландинов, эстрогенов, усилением процессов метаболизма прогестерона, снижением активности прогестеронрвого блока с одновременным возрастанием потенциала возбудимости миометрия. Кроме того, существенным фактором, стимулирующим сокращение миометрия, является продуцируемый в организме плода окситоцин, влияющий на продукцию простагландинов и освобождение ионов кальция в клетках. Многочисленными исследованиями установлено, что содержание эстрогенов и прогестерона в динамике беременности подвержено значительным колебаниям. При этом выяснено, что по мере прогрессирования беременности количество женских половых гормонов возрастает, что и обеспечивает возможность ее сохранения и физиологическое развитие. Нашими исследованиями показано, что незадолго до физиологических родов концентрация эстрогенов в крови достигает максимальных значений, а накануне родов резко снижается, в основном за счет уменьшения уровня их неактивных фракций, при относительном повышении содержания активного эстрадиола. Содержание прогестерона в крови также прогрессирующе возрастает по мере увеличения срока беременности, а в канун и во время родов отмечается его снижение. Под воздействием эстрогенов происходит процесс гиперплазии и гипертрофии мышечных клеток миометрия, в результате чего масса матки во время беременности увеличивается более чем в 20 раз: если до беременности она равна 50—70 г, то к концу доношенной беременности достигает 1000—1200 г. Все это обеспечивает не только надежное плодовместилище, но и питание плода, так как через гармонично развивающуюся сосудистую систему и межклеточную жидкость с мышечными элементами происходит питание плода и транспорт необходимых для его жизнедеятельности веществ. С развитием беременности изменяется и морфология миометрия. Мышечные клетки увеличиваются в длину в 10—12 раз (их длина достигает 450—500 мкм) и в ширину в 3—5 раз. Как показали исследования Н.С.Бакшеева и соавторов (1968, 1970), под воздействием эстрогенов в миометрии происходят существенные биохимические изменения. Особенно показательны наблюдающиеся в конце беременности и в родах изменения окислительных процессов и сопряженного с ними фосфорилирования. Эти процессы обеспечивают накопление в миометрии соединений, богатых энергией (макроэргические фосфаты), ферментных и контрактильных белков, а также важного для сокращения комплекса электролитов, среди которых особое значение имеют ионы кальция. Под воздействием эстрогенов в динамике беременности и в родах изменяется электролитный состав мышечных клеток миометрия. Это происходит в результате изменения проницаемости.клеточных мембран для ионов кальция, калия и натрия. В частности, увеличивается количество ионов калия внутри клеток, соотношение ионов изменяется в пользу ионов калия, вследствие чего изменяется мембранный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Как уже отмечалось, в динамике беременности в миометрии прогрессирующе увеличивается количество энергетических веществ, особенно гликогена, АТФ и фосфокреатина. Резко увеличивается количество контрактильного белка — актомиозина. С наступлением беременности и в ее динамике нарастает интенсивность окислительных процессов. Причем в родах их интенсивность в миометрии в 4 раза выше, чем в мышце небеременной матки. Для физиологических родов в основном характерен аэробный гликолиз, который дает наибольший выход энергии, необходимой для сократительной деятельности миометрия. К концу беременности количество гликогена в миометрии увеличивается более чем в 12 раз по сравнению с содержанием его в небеременной матке, и оно еще больше возрастает во время родов. Такое накопление энергетических ресурсов в миометрии под влиянием эстрогенов обеспечивает сократительную деятельность матки во время родовой деятельности. Во время беременности происходит значительная перестройка белкового состава мышечных клеток миометрия, а при физиологических родах в миометрии усиливается синтез белков, поскольку происходит накопление РНК в более глубоких его слоях. Увеличение количества РНК при нормальных родах обусловлено усилением ее синтеза, так как в одних и тех же участках миометрия наряду с повышением уровня РНК отмечено резкое снижение содержания гликогена по сравнению с тем уровнем, который был перед родами. Л.С.Воскресенский (1996) показал, что началу родовой деятельности предшествует формирование интрацервикального сосудистого сплетения, которое функционирует непосредственно в родах и после их прекращения подвергается регрессу. Раскрытие шейки матки связывают с содержанием в ней коллагена, которое находится в обратной пропорциональной зависимости от продолжительности родов. При этом зрелый коллаген, который присутствует в шейке матки во время беременности, под воздействием коллагеназы заменяется "молодым" в родах (С.Л.Воскресенский, 1996). Выработку коллагеназы угнетают прогестерон, релаксин и др. Таким образом, в раскрытии шейки матки в родах важную роль играет ее гистологическая структура (прочная соединительнотканная основа, снижение содержания мышечных элементов и изменение сосудов). Как известно, сократительная деятельность матки в родах зависит от количества и качественного состава белков актомиозинового комплекса, уровня высокоэнергетических фосфорных соединений, электролитного равновесия в тканевой среде (Н.С.Бакшеев и соавт., 1973). Исследования Е.Т.Михайленко (1973) о содержании актомиозина в миометрии в различные сроки беременности и в родах свидетельствуют о том, что по мере развития беременности количество белков актомиозинового комплекса прогрессирующе увеличивается и достигает максимального уровня во время нормальной родовой деятельности. Нужно думать, что это оДин из механизмов, обеспечивающих энергию, необходимую для сокращения миометрйя в родах. Активность АТФазы актомиозина миометрйя в отличие от АТФазы других гладких мышц в значительной степени изменяется при беременности и различных видах патологии родов. Начиная с 38-й недели беременности отмечается повышение активности этого фермента, которое достигает максимума на 40-й неделе, перед родами и особенно в родах. Зависимость АТФазной активности актомиозина миометрйя от концентрации ионов качьция коррелирует с его кальцийсвязывающими свойствами. Проведенные исследования показали, что кальцийсвязывающая способность актомиозина при патологических родах (по сравнению с нормальными родами) снижается более чем в 10 раз (М.Д.Курский и соавт., 1981). На транспорт кальция в гладких мышцах оказывает влияние целый ряд биологически и фармакологически активных веществ, в частности 5-окситриптамин (серотонин) — биогенный амин, оказывающий мощное биохимическое действие. Он широко распространен в природе, имеет высокую фармакологическую активность. В настоящее время известно существование рецепторов серотонина в ряде тканей животных, в том числе и в миометрии (М.Д.Курский, Н.С.Бакшеев, 1974). Выдвинута гипотеза для объяснения действия серотонина на гладкие мышцы. В соответствии с этой гипотезой серотонин вызывает сокращение гладких мышц, способствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Серотонин образует жирорастворимый комплекс со специфическим липидом —рецептором клеточной мембраны, а этот комплекс связывает кальций. Тройной комплекс жирорастворим и проходит через мембрану внутрь клетки. На внутренней стороне мембраны комплекс распадается с освобождением ионов кальция под действием гипотетического фермента. Независимо от способа введения серотонин повышает содержание кальция, однако распределение его в субклеточных структурах практически не изменяется. Исследованиями многих авторов установлено, что серотонин не влияет на механизм транспорта кальция в миометрии, повышает содержание кальция в мышечных клетках этой ткани за счет массово: го поступления его из внеклеточного пространства и высвобождения из субклеточных структур {М.Д.Курский и соавт., 1977). До настоящего времени в литературе нет единого мнения о значении отдельных субклеточных мембранных структур в обеспечении механизмов сокращения и расслабления клеток миометрия. Однако есть основания полагать, что существенную роль в регуляции внутриклеточной концентрации кальция играет сарколемма мышечных клеток миометрия. С одной стороны, показано, что проникновение кальция в клетки миометрия из окружающей среды или увеличение концентрации внутриклеточного кальция, освободившегося из связанного состояния, регулируется проницаемостью сарколеммы. С другой стороны, развивается представление о том, что плазматической мембране мышечных, клеток миометрия может принадлежать функция релаксации мышечного напряжения. Показано, что сарколемма мышечных клеток миометрия обладает Mg-, Са-АТФазной активностью, причем по целому ряду каталитических свойств данная ферментативная система подобна таковой мембран эритроцитов. Результаты исследований, выполненных на миометрии крупного рогатого скота и крольчих, позволили сделать вывод о доминирующем (среди других субклеточных структур) значении сарколеммы мышечных клеток миометрия в регуляции концентрации внутриклеточного кальция в матке в состоянии физиологического покоя. Предполагается, что активный транспорт кальция из клетки обеспечивается Mg-, Са-АТФазной системой (М.ДКурский и соавт., 1981). Таким образом, в матке еще до наступления родов происходят подготовительные процессы, суть которых заключается в следующем. Под воздействием женских половых гормонов происходят гипертрофия и гиперплазия клеток миометрия, в основном мышечных. В них накапливаются энергетические вещества (гликоген, фосфокреатин, актомиозин), которые в родах обеспечивают мышечную работу. Осуществление последней возможно при параллельном накоплении электролитов (кальция, магния, натрия, калия) и изменении их перемещения внутрь и вне клеток. Особую роль в этом отношении играет внутриклеточная концентрация кальция в миометрии, что обеспечивается Mg-, Са-АТФазной системой. По данных G.G.Liggins (1983), P.Lopes и соавторов (1984) и других исследова телей, индуктором родов являются простагландины, которые ингибируют процесс задержки кальция в клетке, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Из простагландинов наибольшую активность в этом плане проявляет ГПF2а — соединение высокое неспецифичное влияющее на сокращение миометрия, действующе также путем освобождения окситоцина из задней доли гипофиза влияния на специфические рецепторы миометрия и разрушенш прогестерона, который ресенсибилизирует матку к веществам тоно-моторного действия.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ РОДОВ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
