Разработка новых методов комплексной терапии тяжелых форм гестозов является важнейшей задачей современного акушерства, так как гестозы являются наиболее распространенной патологией беременности. Несмотря на пристальное внимание акушеров к этой проблеме, тенденции к снижению частоты гестозов не наблюдается и среди причин материнской смертности занимают второе место. Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременных также продолжают оставаться на высоком уровне. Так, разные по степени тяжести повреждения нервной системы достигают частоты 15%. При этом речь идет о гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга, что имеет немаловажное значение для постнатального развития ребенка (нормального психического развития, мозговых дисфункций, органических повреждений нервной системы с последующей смертностью или инвалидностью ребенка). По современным представлениям, гестоз беременных представляет собой сложный иммунонейроэндокринный симптомокомплекс. Предполагают, что в развитии тяжелых форм гестоза играют роль иммуногенетические факторы, в частности, идентичность супругов по HLA-АГ, тогда как более легкие формы представляют собой, латентную стадию гипертонической болезни. Существует концепция об иммунологическом конфликте между матерью и плодом, лежащем в основе патогенеза гестоза, который выражается в нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности и гиперреакцией организма матери на фето-плацентарный комплекс. Выявлено участие фетальных антител и аутоантител в патогенезе гестоза, что подтверждено увеличением содержания иммуноглобулинов класса G, снижением супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов, активацией естественных клеток-киллеров, ряда факторов неспецифической резистентности организма. Подтверждением этого является и повышение индекса резистентности нейтрофилов, их активности, что свидетельствует об усилении бактерицидной активности нейтрофилов на фоне снижения резистентности их клеточной мембраны. Отмечена также гиперчувствительность замедленного типа, выражающаяся пролиферативными изменениями бластных клеток на тканевые фетальные антигены. Нельзя исключить роль локального иммунитета, в частности, недостаточности функции плаценты, что обусловлено нарушением функциональной активности лимфоцитов децидуальной оболочки, секретирующих лимфокины, которые стимулируют рост и развитие трофобласта. При этом иммунное повреждение плаценты реализуется при повышении активности естественных киллеров и сопровождается образованием повышенных концентраций ЦИК и отложением их в сосудах плаценты, почек, ведущих к активации кининов, повышению уровня тромбоксана, отложению фибрина. Эти изменения ведут к ишемии плаценты, почек, возникновению гипертензии. Изменения иммунного статуса отражаются на функциональной активности тромбоцитов. При этом антитела, ЦИК, фиксируясь на тромбоцитах, активизируют их, повышая их адгезивную и агрегационную активность, вызывая дегрануляцию, что приводит к высвобождению АДФ, серотонина, других биологически активных веществ. Все эти изменения в свою очередь вызывают нарушения функционального состояния ЦНС, гормонального статуса, обменных процессов. Ряд авторов считают ведущим моментом в развитии гестоза глубокие изменения со стороны сосудистой системы. Генерализованный сосудистый спазм, нарушения капиллярного кровотока приводят к циркуляторной гипоксии тканей, ведущей к структурным изменениям в паренхиматозных органах, миокарде, головном мозге. Повышается сосудистая проницаемость за счет пропотевания жидкой части крови через сосудистую стенку, резко снижается объем циркулирующей крови, главным образом за счет объема циркулирующей плазмы. Соответственно снижается сердечный объем. Возникшие циркуляторные расстройства приводят к гиповолемии, что ведет к увеличению периферического сопротивления кровотоку, развитию артериальной гипертензии, нарушению взаимоотношений между величиной сердечного выброса и периферического сопротивления кровотоку. Регионарные нарушения мозгового кровотока приводят в последующем к возникновению внутричерепной гипертензии, к отеку мозга и кровоизлияниям. В 68,7% при гестозе развивается гипокинетический тип кровообращения, происходит уменьшение сердечного выброса на 19,2%, снижение сердечного индекса, повышение общего периферического сопротивления с 28,4 до 65,5% в зависимости от степени тяжести гестоза. Нарушение почечной гемодинамики сопровождается повышением сопротивления почечных сосудов, снижением почечного кровотока, уменьшением клубочковой фильтрации, что ведет к задержке натрия и избыточной жидкости, к возникновению гипоксии почечной паренхимы. При этом резервные возможности по концентрированию мочи почками реализуются при гестозе путем активности внутрипочечного механизма консервации воды, т. е. «рециркуляции мочевины». По мере прогрессирования гестоза происходит изменение проксимальной изоосмотической реакции и канальцево-канальцевого баланса, причем темп снижения клиренса осмотически свободной воды превышает уменьшение экскреции безнатриевой воды. Эти изменения сопровождаются выбросом ренина, увеличением образования ангиотензина, способствующих прогрессированию сосудистого спазма и дальнейшему повышению артериального давления. Отмечается снижение внутрипочечной продукции вазодилататоров-простагландинов (простациклин), что ведет к снижению эффективного тока плазмы через почки, клиренса уратов и развитию протеинурии. Дефицит интраренальных вазодилататоров-простагландинов нередко приводит к несбалансированному сосудистому действию ангиотензина II. Результатом снижения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является выраженная рефрактерность к ангиотензину II с одновременным отрицательным воздействием его на юкстаглобулярный аппарат и интраренальный выброс простациклина. Концепция дисбаланса отношения простациклина к тромбоксану объясняет многие клинические симптомы гестозов, однако, по данным литературы, это не первичное изменение в патогенезе гестозов. Немаловажным фактором в патогенезе является и участие эндогенного дигоксиноподобного фактора, вырабатываемого в коре надпочечников. Он имеет стероидную природу, блокирует натрий-калиевую аденозинтрифосфатазу, вызывает накопление ионов натрия внутри клеток, что приводит к деполяризации и к нарушению деятельности клеток разных органов, водно-электролитного баланса, сократительной деятельности матки. Функциональные и морфологические изменения в печени также следует отнести к наиболее частым осложнениям при гестозе беременных. Циркуляторная гипоксия приводит к снижению дезинтоксикационной, белковообразовательной, глюкогено-образующей и других функций. Выявлено повышение ЛДГ, концентрации АЛТ и ACT, свидетельствующих о дегенерации гепатоцитов и гемолизе эритроцитов. О нарушении функции печени свидетельствует и снижение содержания альбумина. При тяжелых формах гестоза на фоне значительного увеличения печеночных энзимов отмечается повышение концентрации билирубина, снижение числа тромбоцитов, увеличение фермента гамма-глютамин-трансфераза. Эти изменения наряду с клиническими симптомами (тошнота, боли в правом подреберье) являются ранним симптомом HELP-синдрома и дополнительными маркерами экстренного родоразрешения. Гестозы беременных ряд авторов определяют нарушением системы гемостаза. Дефицит специфических белков беременности (ТБГ, ХГ и др.) способствует резкой активации кататоксических реакций адаптации, что отражается на агрегатном состоянии крови. Повышение уровня растворимых комплексов фибрина приводит к нарушению микроциркуляции, тромбообразованию с последующим нарушением процессов оксигенации, перекисного окисления липидов, разрушением мембран и выходом тромбопластических субстанций в кровь. При этом активное тромбообразование приводит к потреблению факторов противосвертывающей системы крови (снижению концентрации фибриногена, антигемофилического глобулина, фибриназы) и истощению плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.). Все эти изменения приводят к развитию гипоксии, ацидоза, глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами. По данным В.Н.Морозова и соавт. (1996), нарушается динамическое взаимодействие между синтоксическими и кататоксическими механизмами адаптации, которое сопровождается повышением концентрации гидроперекисей, малонового диальдегида с торможением общей антиокислительной активности плазмы и каталазы. Причем чем выше активность ПОЛ, тем более выражена депрессия противосвертывающих механизмов. Надо полагать, что, возможно, ПОЛ изменяет агрегатное состояние крови, иммунологический гомеостаз и определяет основные клинические проявления гестоза (гипертензию, протеинурию, судорожный синдром). Важную роль в патогенезе гестоза играет повреждение эндотелия сосудов, сопровождающееся гломерулярным эндотелиозом и ультраструктурными изменениями в плацентарном ложе и пограничных сосудах матки. С другой стороны, эндотелиоциты обладают огромной потенцией к синтезу производных арахидоновой кислоты, компонентов кининоген-кининовой системы, интерлейкинов и др. Активированный под действием антител эндотелий сосудов продуцирует факторы, усиливающие адгезию иммунокомпетентных клеток, ЦИК. Кроме того, ИЛ-1 повышает продукцию тромбопластина и ингибитора активатора плазминогена и способствует уменьшению образования антикоагулянта - тромбомодулина. Результатом всех этих изменений является снижение функциональной активности, а также прямое токсическое повреждение структур клеток, нарушение биохимического состава клеток, тканей, нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, что можно рассматривать как синдром эндогенной интоксикации у беременных с гестозами. При этом при наличии большого количества теоретических предпосылок трудно определить первичность тех или иных факторов возникновения и путей прогрессирования гестоза. Большинство авторов полагают, что к развитию гестоза приводят различные пусковые моменты, а само осложнение беременности представляет сложный своеобразный порочный круг, в который включено большое количество патогенетических звеньев, проявляющихся нередко полиорганной недостаточностью. Важнейшей закономерностью формирования нарушений метаболизма при гестозе является и возникающая при этом комбинированная гипоксия и как последствие нарушение важнейших систем гомеостаза — дыхательной, циркуляторной, метаболической. Кроме того, при гестозе изменяется активность различных медиаторов, в результате чего развиваются не только вышеуказанные изменения, но и возникают гиповолемия, гипогликемия, ацидоз. Подобный симптомокомплекс и патофизиологические изменения наблюдаются при системной эндотоксинемии, что позволяет предположить возможное участие эндотоксина в развитии гестоза. Эндотоксин активирует Т- и В- лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки (нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты), в результате чего освобождаются медиаторы и цитокины, которые обусловливают развитие различных реакций организма. Подтверждением этого является увеличение содержания эндотоксина в крови у женщин с гестозами, причем наиболее выраженная эндотоксинемия наблюдается при тяжелых формах, что указывает на избыточное поступление эндотоксина в кровь и снижение эндотоксинсвязывающей активности крови. Выявлено снижение титров антиэндотоксиновых антител, что является следствием их потребления на фоне патологической эндотоксинемии и (или) снижения иммунологической активности организма. Таким образом, гестоз характеризуется синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением в сложнейший патологический процесс всех органов и систем. Классическая клиническая картина гестоза складывается из триады симптомов: отеков, протеинурии, артериальной гипертензии. По степени выраженности данных симптомов принято в России различать нефропатию I, II и III степени. Более объективной является шкала Виттлингера. Некоторые авторы считают, что стадии гестоза, как болезни дизадаптации, соответствуют фазам стресса. Так, гестоз легкой (I) степени можно квалифицировать как обратимое состояние острого стресса, средней тяжести (II) — хронического стресса, тяжелая форма (III) — как развитие фазы истощения, свидетельствующей о срыве компенсаторных резервов организма. На основе некоторых критериев (уровень лимфоцитов, Т-клеток, гемолитической стойкости эритроцитов, содержания фибриногена, антитромбина III, степени токсемии, лейкоцитарный индекс, парамецийный тест) можно судить о степени тяжести гестоза и степени функциональной сохранности организма беременной женщины. Роль стресса, неспецифической реакции напряжения отмечена и рядом исследователей, выявивших повышение уровня катехоламинов по мере прогрессирования тяжести гестоза. Помимо изменений в жизненно важных функциях организма женщины, сложные патологические изменения возникают в системе плацента — плод, что приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности, проявлениями которой являются хроническая гипоксия и гипотрофия плода. У определенной части беременных с гестозом патологические изменения захватывают и плодово-плацентарное кровообращение. По данным А.Н.Стрижакова и соавт. (1993), в 48% отмечен патологический кровоток в артерии пуповины с колебаниями от 35 до 84% в зависимости от тяжести гестоза. С позиций медицины критических состояний при тяжелых формах гестоза можно дать такое определение [Зильбер А.П. и соавт., 1997] — преэклампсии. Это синдром полиорганной недостаточности, возникающей в связи с беременностью, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки и других мембран, связанные с этим волемические и гемодинамические нарушения. Эклампсия (вспышка) — это преобладание поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой. При наличии изменений свертывающей системы крови, увеличении активности печеночных ферментов при тяжелой форме гестоза можно говорить о HELLP-синдроме, впервые описанном в 1954 г. J.A.Pritchard. Аббревиатура HELLP означает гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению, причем в зависимости от степени тяжести количество тромбоцитов колеблется от 50 до 150х109/мл. Американская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает несколько иную классификацию. Под эклампсией подразумевается такое состояние, при котором после 20 нед беременности развивается гипертензия наряду с протеинурией и отеками. Гипертензию, возникшую до 20 нед беременности, считают хронической. Причем протеинурию и (или) отеки при этом считают следствием хронической гипертензии или заболеваний почек. Под эклампсией подразумевают появление судорог, не имеющих отношения к другой мозговой патологии (инсульт, эпилепсия и др.). Как видно, гестозы приводят к серьезным изменениям жизненно важных функций организма женщин и достаточно высокому проценту летальности при данной патологии. Причинами летальности являются: аспирационный синдром, HELLP-синдром, эклампсия, острая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг, ДВС-синдром и геморрагический шок, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром острого повреждения легких. Современные принципы терапии гестоза преследуют цель ликвидации клинических симптомов (гипертензия, протеинурия, отеки) и профилактики перехода в тяжелую форму. В связи с этим терапия гестозов должна быть комплексной, дифференцированной и включать в себя создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, метаболизма, ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии, регуляцию водно-солевого обмена, маточно-плацентарного кровообращения, проведение антиоксидантной и дезинтоксикационной терапии. Каждый из перечисленных методов предусматривает назначение медикаментозных препаратов, многие из которых относятся к сильнодействующим. Необходимо отметить, что, несмотря на проводимую терапию, 15—25% беременных остаются резистентными к ней и независимо от терапии нередко происходит прогрессирование гестоза и возникает необходимость досрочного родоразрешения. Кроме того, многие используемые препараты оказывают разнообразное нежелательное влияние на плод. Согласно Hagerman и Villee (1960), большинство лекарственных веществ с молекулярной массой менее 1000 легко проникают через плаценту и нередко оказывают отрицательное влияние на плод, являясь причиной перинатальной заболеваемости. Использование интенсивной комплексной терапии особенно при легких и средних формах гестоза приводит к клиническому улучшению, более или менее устойчивой компенсации, что не исключает повреждающего влияния метаболических нарушений на органы и системы и не ликвидирует полностью риска развития системных заболеваний у матери и потомства. В последние 10 лет наряду с медикаментозными способами воздействия стали широко использовать немедикаментозные методы, корригирующие не только нарушения липидного обмена, но также влияющие на другие факторы развития гестоза, в частности на функцию эндотелия, тромбоциты, нейтрофилы, макрофаги и др., выливающиеся в весьма разнообразные и сложные механизмы этого патологического процесса.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Гестозы беременных: аспекты терапии» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
