Кровотечения всегда были и, по всей видимости, будут оставаться одной из основных проблем для практического акушерства. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира. Акушерские кровотечения могут возникать во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах. Под кровотечением при родах через естественные родовые пути в литературе принято понимать кровопотерю выше 10% ОЦК, т.е. 500 мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массивным кровотечением подразумевают кровопотерю более 25—30% ОЦК, т.е. более 1250—1500 мл (при массе тела женщины около 70 кг). Частота акушерских кровотечений (кровопотеря не более 1000 мл) колеблется от 2 до 8% по отношению к общему числу родов. Эти кровотечения связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, травмой мягких родовых путей, предлежанием плаценты. В структуре массивных кровотечений картина несколько иная. Массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты гипотонических кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (до 3,5% от общего числа родов) и нередким развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, «послешоковых» состояниях (эмболия околоплодными водами — плевропульмональный шок; анафилактический шок на растворы, донорскую кровь; хориоамнионит — септический шок). Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения, как во время беременности, так и в родах или послеродовом периоде. При отсутствии специфических мер профилактики дефекты системы гемостаза могут привести к массивной кровопотере в родах. Одним из основных факторов, увеличивающих частоту акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Кесарево сечение в некоторых учреждениях производится более чем в 40% от всех родов. По России в целом этот показатель составляет 19% и имеет тенденцию к росту. Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет, инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагенитальной патологии. Появились новые показания: длительное бесплодие в анамнезе, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе. Кроме акушерских факторов, приходится учитывать общесоциальные: рождение единственного ребенка и т.д. Расширению показаний к этой операции способствуют развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала. С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений. Несмотря на кажущуюся техническую простоту, данную операцию правильнее отнести к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их в 14 раз выше, чем после самопроизвольных родов. В последние годы выделены беременные группы высокого риска развития кровотечения во время родов, поскольку у них наблюдается наиболее значительная кровопотеря и именно они определяют уровень материнской смертности. В группу риска относятся женщины с заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, апластические анемии, лейкозы), миомой, аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями (антифосфолипидный синдром, анти-ХГ-антитела), многоплодной беременностью, антенатальной гибелью плода и др. При абдоминальном родоразрешений высокий риск развития кровотечения имеют беременные с варикозным расширением вен матки, гемангиомами органов малого таза. Тяжесть кровотечений зависит от многих причин. Так же как и индивидуальная ответная реакция организма женщин на кровопотерю, ответная реакция рожениц и родильниц имеет ряд особенностей. Во-первых, особенностью акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует необходимости срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В-третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин, системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, анемией, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов. Выраженность клинических проявлений зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровотечения. По скорости кровопотери можно разделить на молниеносные (вся клиническая картина развивается в течение нескольких минут), острые, подострые (5—7% ОЦК/час) и хронические. Д.Хэнсон предлагает следующую ориентировочную таблицу соотношения степени кровопотери и клинической симптоматики при геморрагическом шоке (табл. 10). Таблица 10 Соотношение степени кровопотери и клинических данных при геморрагическом шоке Степень кровопотери Объем кровопотери, % Систолическое АД (СД, мм рт. ст.) Признаки и симптомы компенсированная 10—15 нормальное слабость, тахикардия, сердцебиение умеренная 15—30 несколько снижено жажда, тахикардия, слабость, потливость средняя 30—35 70—80 беспокойство, бледность, олигурия тяжелая 35—40 50—70 бледность, цианоз, коллапс глубокий шок 40—50 50 и ниже коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия Для оценки степени дефицита ОЦК по шоковому индексу (отношению частоты сердечных сокращений к систолическому АД) предложена табл. 11. Таблица 11 Оценка степени дефицита ОЦК по шоковому индексу Величина кровопотери в % от общего объема крови Индекс шока 0 0,54 10—20 0,78 20—30 0,99 30—40 1,11 40—50 1,38 В практическом плане удобно разделение шока на компенсированный и декомпенсированный. При компенсированном шоке АД остается нормальным или несколько сниженным, причем систолическое АД превышает 100 мм рт. ст., диастолическое давление иногда повышено, пульс порядка 100—120 уд/мин, лицо бледное, кожа холодная. Необходимо помнить, что клинические признаки шока возникают лишь при внезапном уменьшении ОЦК более чем на 20%. При продолжающейся кровопотере (дефицит ОЦК 30% и более) наступает 2-я фаза шока или декомпенсированный шок. При этом СД падает ниже 100 мм рт ст., пульс достигает 120—140 уд/мин, нарастает одышка, кожа покрыта холодным потом, появляются страх, беспокойство, олигурия или анурия, конечности белые, температура их значительно снижена. Принято выделять также «необратимый шок», отличающийся от «обратимого» в основном глубиной нарушений центральной гемодинамики, степенью полиорганной недостаточности и длительностью декомпенсации. Трудно переоценить необходимость точного, достоверного определения величины кровопотери в клинической практике. Однако, несмотря на разнообразие предложенных методов, эту проблему нельзя считать решенной. Особенно сложно определить кровопотерю при операции кесарева сечения, так как к крови примешиваются околоплодные воды. От величины кровопотери при кесаревом сечении зависит анестезиологическая, трансфузионная тактика, ведение послеоперационного периода. Одни авторы считают, что при этой операции кровопотеря составляет в среднем 400—500 мл, другие определяют ее величину в 800—1000 мл, указывая, что при расширении объема оперативного вмешательства (энуклеация миоматозных узлов, удаление матки и др.) кровопотеря возрастает до 1500—1800 мл. Столь разноречивые данные объясняются тем, что авторы пользовались разными методами определения кровопотери. В клинической практике чаще всего используют визуальный метод определения кровопотери, однако даже у опытных специалистов ошибка составляет до 30%. Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД) (табл. 12). В норме индекс Альговера меньше 1, при индексе более 1,5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет прямую угрозу для жизни больной.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Акушерские кровотечения» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
