Газовая эмболия — крайне тяжелое и, к счастью, редкое осложнение эндоскопических операций, встречается с частотой 1—2 случая на 10 000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании газа СО2, так как он быстро растворяется в крови. Возможны следующие механизмы развития газовой эмболии. Прямая пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При ранении крупного забрюшинного сосуда эмболии сопутствует массивное кровотечение. Если во время операции на фоне напряженного ПП происходит ранение вены, газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Большинство случаев газовой эмболии наблюдают у повторно оперируемых пациенток со спаечным процессом в брюшной полости и малом тазу. Вероятно, наложение ПП приводит к разрыву некоторых спаек и появлению зияющих сосудов. 3. Диагностика. Клиническими признаками газовой эмболии являются внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аускультации классического булькающего водно-воздушного шума «мельничного колеса», расширение комплекса QRS на ЭКГ, возможное развитие отека легких. В зависимости от количества и скорости распространения СО2 в кровотоке клинические проявления осложнения различны: от недиагностированного (небольшие пузырьки, элиминирующиеся дыхательной системой) до резкого падения сердечного выброса (нарушение венозного возврата к правым отделам сердца). Смерть может наступить внезапно от возникновения легочного сердца (введение в кровоток 25—30 мл СО2/кг/мин). Введение до 200 мл СО2 внутривенно проходит без каких-либо осложнений; большие объемы газа могут иметь фатальные последствия. Сердечные сокращения разбивают газ на мелкие пузырьки, образующие пену, при достижении малого круга кровообращения, создающую легочную гипертензию. Эмболы газа блокируют легочные артериолы, увеличивая альвеолярное «мертвое пространство». Последующая клиническая картина определяется прохождением пузырьков газа из малого в большой круг кровообращения, что проявляется симптомами, характерными для эмболии легочных артерий. Для газовой эмболии характерно изменение РаСО2, при этом возможен резкий подъем его даже при невыраженной эмболии, а также и его резкое падение, связанное с острой правожелудочковой недостаточностью в результате массивной эмболии, при которой кровь не достигает легких. Лечение газовой эмболии Немедленная десуффляция. Проведение ИВЛ чистым кислородом. Создание положения Дюранта (положение Тренделенбурга на левом боку). Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью, после дегазации кровь можно инфузировать. В случае асистолии — прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью удаления газа. Факторами, способствующими тромбообразованию, являются компрессия нижней полой вены, что ограничивает венозный возврат из нижних конечностей, а также наличие гиперкоагуляции, что часто сопровождает различные гинекологическое заболевания (миома матки, аденомиоз, дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания половых органов и др.). К факторам риска тромботических осложнений относят возраст больных старше 60 лет, ожирение, тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, продолжительность лапароскопии более 2 ч (схема 6). Для профилактики тромбэмболии следует использовать меры, рекомендуемые в Заявлении Европейской Согласительной Конференции по предотвращению тромботических осложнений в хирургии от 1992 г. в зависимости от категории риска. К низкой категории риска относят пациенток, имеющих не более I балла, к средней 2—4 балла и к высокой имеющих более 4 баллов (см. табл. 7). Из медикаментозных средств для профилактики тромботических осложнений чаще всего используется гепарин подкожно в малых дозах (5000 ЕД каждые 8—12 ч), который назначают до операции. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. В последние годы в клинике используется низкомолекулярный гепарин — фраксипарин. Его антитромботическая активность выше и антикоагулирующее действие слабее, чем классического гепарина. Первую инъекцию (0,3 мл) назначают за 2—12 час до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку (табл. 5).
Схема 6 Оценка факторов риска тромбоза вен и тромбоэмболии (ТЭ) легочной артерии Возраст 41 год — 60 лет Возраст 61 год — 70 лет (2 балла) Возраст старше 70 лет (3 балла) Ожидаемый постельный режим более 72 ч ТЭ и тромбоз вен в анамнезе (3 балла) Варикозное расширение вен нижних конечностей Ожирение (более 20% нормальной массы тела) Хирургические операции в анамнезе Иммобилизация более 72 ч до операции Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Инсульт в анамнезе Сепсис Лапароскопическая операция с ПП в положении Фовлера (более 1 ч) Хронические обструктивные легочные заболевания Операции на органах таза Перелет в самолете продолжительностью более 4 ч в первые сутки после операции Перелом костей таза или крупных трубчатых костей Отек нижних конечностей, трофические язвы, лимфостаз Опухоли Беременность, послеродовой период (до месяца) ТЭ или тромбоз вен у родственников Гормонотерапия Предполагаемая продолжительность операции более 2-х часов Повышенная свертываемость крови 2. Общее количество баллов Примечание. Необходимо выбрать все подходящие факторы, каждый из которых оценивается в 1 балл, если нет дополнительного обозначения.
Таблица 7 Профилактика тромбоза вен в хирургии
Категория риска Рекомендации Низкая Можно использовать компрессионные гольфы, эластичные чулки и бинты Средняя Перемежающаяся пневматическая компрессия, низкие дозы гепарина или фраксипарина Высокая Перемежающаяся пневматическая компрессия, гепарин или фраксипарин Одним из осложнений, редко встречающимся в эндоскопической хирургии, является ишемия внутренних органов. Данное осложнение, очевидно, связано с наложением ПП. При этом возможно сочетание нескольких взаимоотягощающих факторов: прямая компрессия на органы брюшной полости при ПП с давлением 16 мм рт. ст., на 24% снижается кровоток в верхней брыжеечной артерии, в печени и почках; сдавление нижней полой вены в сочетании с изменением положения тела приводит к депонированию крови, уменьшению сердечного выброса на 30% и снижению органного кровотока; гиперкапния, связанная с адсорбцией СО2, сама по себе приводит к спазму мезентериальных сосудов; выброс вазопрессина представляет физиологический ответ на инсуффляцию СО2; сопутствующая сосудистая патология в виде атеросклероза или врожденного устья верхнебрыжеечной артерии увеличивает риск мезентериального тромбоза. Для профилактики таких тяжелых осложнений необходимо выделять факторы риска при обследовании пациенток. К ним относят возраст старше 60 лет, предполагаемая продолжительность операции более 2 ч, гипертоническая болезнь, атеросклероз, другая сосудистая патология, повышенная свертываемость крови. Во время лапароскопии давление в брюшной полости следует поддерживать на уровне ниже 16 мм рт. ст., путем гипервентиляции предотвращать гиперкапнию. Таким образом, несмотря на широкое внедрение эндоскопической хирургии в современную гинекологическую практику, многие вопросы профилактики и лечения осложнений остаются не до конца изученными. Выявление и обоснование факторов риска, разработка и внедрение новых методик обезболивания позволит значительно снизить риск данных операций, особенно для пациенток пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Осложнения при лапароскопии и их профилактика» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
