Для врача-анестезиолога и хирурга очень важно до эндоскопической операции проведение тщательного предоперационного обследования больной для выявления сопутствующей патологии, выбора метода и объема оперативного вмешательства, техники и способа анестезии. Особенно это важно для группы больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Премедикация показана всем пациенткам, как с лечебной, так и с профилактической целью. Она позволяет уменьшить психоэмоциональное напряжение у пациенток. Профилактическая премедикация проводится в течение суток перед плановыми операциями и за 30—40 мин перед срочными операциями путем внутримышечного введения 1 мл 2% раствора промедола, 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин и др.). Дроперидол способствует уменьшению внутричерепного давления. Эффект снижения перфузионного давления при использовании дроперидола (в дозе 0, 2 мг/кг веса) усиливается на фоне введения фентанила (0,2—0,3 мг). При необходимости используются атарактики (сибазон и его синонимы диазепам, седуксен, реланиум и др.), нейролептики (дроперидол и др.). Довольно часто в анестезиологической практике в последнее время в качестве индукции в наркоз применяется препарат диприван или пропофол. Диприван снижает мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода. Вводную дозу дипривана при первоначальной инъекции непосредственно перед введением рекомендуется смешать с лигнокаином для инъекций в пластмассовом шприце в пропорции: 20 частей дипривана и до 1 части 0,5% или 1% раствора лигнокаина гидрохлорида. Смесь готовят в асептических условиях и используют только для индукции. Для поддержания анестезии диприван вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных введений. Как правило, скорость введения от 4 до 12 мг/кг/час препарата обеспечивает поддержание адекватной анестезии. При повторных болюсных введениях в зависимости от клинической картины анестезии диприван назначают в дозе от 25 мг (2,5 мл) до 50 мг. Диприван следует осторожно применять у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболеваниями печени и почек. Диприван могут использовать только врачи, имеющие опыт проведения анестезии и интенсивной терапии. Через несколько минут после прекращения инфузии дипривана восстанавливается сознание, быстро активизируется моторная функция, что характеризует препарат как универсальный по сравнению с другими гипнотиками. Необходимо осуществление постоянного мониторинга при наличии соответствующей аппаратуры для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, кислородного обогащения и других реанимационных мероприятий. Другим препаратом, применяемым в анестезии эндоскопических операций, является кетамин. Он способствует повышению внутричерепного давления, увеличивает объем спинномозговой жидкости. Кетамин обладает выраженным анальгетическим эффектом, но вызывает недостаточное расслабление мышц. При введении кетамина сохраняется глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы. Следует помнить, что при выведении из наркоза при использовании кетамина возможно также повышение артериального давления, тахикардия, угнетение дыхания. Кетамин противопоказан у больных с нарушением мозгового кровообращения, с артериальной гипертонией, стенокардией и сердечной недостаточностью в фазе декомпенсации. Доза кетамина для вводного наркоза составляет 2 мг на 1 кг массы тела больного. Пик максимальной концентрации препарата в плазме наступает уже через 1 мин. Продолжительность анестезирующего действия кетамина характеризуется временем перераспределения его в организме и составляет при внутривенном введении 7—11 мин. По окончании анестезии большая часть препарата сохраняется в неизмененном состоянии, что способствует кумулятивному и потенцирующему эффекту препарата при его сочетании с другими наркотическими средствами. Барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия и гексенал) используются преимущественно при плановых операциях. Барбитураты снижают внутричерепное давление, потребление мозгом кислорода и уменьшают объемный кровоток в мозге. Эффект барбитуратов заключается в снижении нейронной активности и потребления кислорода. Они оказывают суживающее действие на сосуды головного мозга, вызывают снижение объема спинномозговой жидкости и внутричерепного давления. Натрия оксибутират (ГОМК) — один из лучших препаратов для вводного и основного наркоза. На этапе индукции препарат вводят очень медленно внутривенно в течение 15 мин и более из расчета 90—100 мг на 1 кг массы тела, быстрое введение препарата недопустимо. ГОМК следует применять после предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспечения нейролепсии II степени. Продолжительность снотворного эффекта при указанной дозе составляет 2 ч. В данной дозе ГОМК дает только гипнотический эффект, поэтому для достижения поликомпонентной анестезии необходимо использовать также центральные наркотические анальгетики. ГОМК обладает выраженным антигипоксическим действием, в связи с чем его применение в анестезии эндоскопических операций весьма обоснованно. Дитилин — деполяризующий миорелаксант, вызывает резкое увеличение внутричерепного давления за счет возрастания внутрибрюшного, внутригрудного и венозного давлений во время вызываемой дитилином мышечной фибрилляции, которая предупреждается предварительным введением недеполяризующих мышечных релаксантов. Они являются препаратами выбора при проведении общей анестезии при эндоскопических операциях. Следует помнить, что дитилин противопоказан у пациенток с миастенией, анемией, глаукомой, печеночной недостаточностью, дефицитом псевдохолинэстеразы. Наркотические анальгетики при нормокарбии не вызывают повышения внутричерепного давления, но оно повышается при использовании закиси азота. Его можно предупредить предварительным введением барбитуратов и корригировать с помощью гипервентиляции. Вместе с тем применение ингаляционных анестетиков, в том числе и закиси азота, при лапараскопии ограничено. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, особенно при создании пневмоперитонеума. Закись азота адсорбируется в дыхательных путях, проникает в брюшную полость, смешиваясь с углекислым газом. Именно образование этой газовой смеси приводит к болевому плече-лопаточному синдрому. Кроме этого, закись азота увеличивает объем петель кишечника, уменьшает его перистальтику, что ухудшает обзор при эндоскопии. Фторотан целесообразно использовать в небольших концентрациях в условиях гипервентиляции, так как концентрация более 1 об% увеличивает объем спинномозговой жидкости и внутричерепного давления, а в концентрации 0,6 об% в комплексе анестезии снижает потребление мозгом кислорода. Применение фторотана позволяет обеспечить адекватную оксигенацию в условиях ограничения использования закиси азота. Фторотан вызывает быстрое введение в наркоз без или с минимально выраженной стадией возбуждения. Обладает аналгезирующим и миорелаксирующим эффектами, блокирует симпатические ганглии, вызывает расширение кровеносных сосудов в коже и мышцах, повышает тонус блуждающего нерва, вызывая брадикардию, снижает внутриглазное давление. Фторотан оказывает непосредственное влияние на миокард, снижает систолический объем и сократимость миокарда, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. В связи с этим препарат следует применять с осторожностью у пациенток с нарушениями сердечного ритма. Полноценное проведение лапароскопии под местной анестезией затруднено, так как нередко у больных при создании пневмоперитонеума развиваются тахикардия, затрудненное дыхание, одышка, боли в животе, что ограничивает время операции и делает невозможным проведение оперативных манипуляций в связи с вероятностью развития болевого шока. Кроме того, повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с положением Тренделенбурга способствует развитию дыхательной недостаточности, возникновению гипоксии из-за ограничения подвижности диафрагмы и уменьшения объема грудной клетки. При пневмоперитонеуме снижается венозный возврат к сердцу и в последующем происходит снижение сердечного выброса. В связи с этим возможно возникновение гемодинамических и дыхательных нарушений. Также в условиях местной анестезии возможно лишь проведение диагностической лапароскопии и не представляется возможным проведение эндохирургических вмешательств. В конце лапароскопического исследования при эвакуации газа из брюшной полости и возврата пациентки в горизонтальное положение возможно развитие артериальной гипотензии из-за снижения внутрибрюшного давления и депонирования крови в системе чревных артерий. Местную инфильтрационную анестезию ряд авторов используют для лапароскопической стерилизации в амбулаторных условиях. B.Schounrath выявил преимущества внутривенной анестезии кетамином по сравнению с другими видами наркоза. В.С.Савельев и соавт. (1998) при эндоскопических операциях рекомендуют определенные схемы проведения внутривенной общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания или с ИВЛ (табл. 5 и табл. 6). Таблица 5 Внутривенная общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания
Этап анестезии Препарат диприван кетамин фентанил миорелаксант Индукция 1,9-2,0 мг/кг 0,5-0,8 мг/кг 0,002-0,004 мг/кг Миорелаксант перед интубацией
Первоначально деполяризующий 15-20% терапевтической дозы, затем деполяризующий из расчета 3 мг/кг Поддержание анестезии 5-6 мг/кг/час 1,0-1,2 мг/кг/час 0,003-0,004 мг/кг/час Тотальная миоплегия
Недеполяризующий в терапевтической дозе, либо деполяризующий (болюсно) Несомненно, проведение внутривенного обезболивания способствует устранению боли, психоэмоциональных реакций, но вместе с тем при этом возможно усугубление вентиляционных нарушений, так как при использовании внутривенных анестетиков происходит депрессия дыхания, а использование маски наркозного аппарата может привести к регургитации. При внутривенной анестезии невозможно использование мышечных релаксантов, при ней не исключается развитие кашля, икоты, тошнота и рвота. Внутривенный наркоз следует применять для обезболивания кратковременных плановых операций (диагностическая лапароскопия, стерилизация, санация брюшной полости) у молодых женщин без экстрагенитальной патологии. Большинство авторов считают единственно приемлемым методом анестезии эндотрахеальный наркоз, позволяющий не только устранить факторы операционного стресса (боли, патологические рефлексы неболевого характера, эмоциональное возбуждение), но и обеспечить хирургам необходимые условия для проведения операции, добиться адекватного расслабления мышц брюшной стенки, не ограничивать операцию во времени. Основной наркоз проводится по следующей методике: после введения миорелаксантов проводится интубация, ИВЛ закисью азота в сочетании с кислородом в режиме умеренной гипервентиляции с применением препаратов нейролептаналгезии. Используются следующие недеполяризующие миорелаксанты: ардуан 0,07—0,08 мг/кг/час, тубокурарин 0,3—0,4 мг/кг/час. Средняя доза фентанила составляет 0,006 мг/кг/час. Средняя доза дроперидола равна соответственно 0,15 мг/кг/час при длительности наркоза в среднем 50—185 мин. В условиях эндотрахеального наркоза отмечается стабильность минутного объема сердца за счет компенсаторного увеличения числа сердечных сокращений (до 120 ударов в 1 мин). Ударный объем сердца снижается в среднем на 10%. Это является адекватным и обеспечивающим безопасность проведения наркоза, но не оптимальным для работы сердечно-сосудистой системы, так как общее периферическое сопротивление сосудов остается стабильно повышенным, что отражает длительный сосудистый спазм. Вторым методом выбора является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Она обеспечивает надежную аналгезию и гипорефлексию, торможение гормональной гиперактивности хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, снижение синтеза миокардиального депрессивного фактора, увеличение пластичности и уменьшение вязкости крови, увеличение линейной и объемной скоростей кровотока, активацию спонтанного фибринолиза и устранение гиперкоагуляции, а также снижение тонуса артериальных сосудов, пред- и постнагрузки на сердце. Перидуральную анестезию выполняет подготовленный анестезиолог-реаниматолог. Премедикация больным проводится за 30—40 мин до начала анестезии и включает внутримышечную инъекцию промедола в дозе 0,3 мг/кг в сочетании с димедролом 0,15 мг/кг и сибазоном (диазепамом) 0,15 мг/кг, антихолинэстеразных препаратов (атропин, метацин). Несомненно, проведение эпидуральной анестезии при гинекологических лапароскопиях имеет особенности в связи с длительным нахождением пациентки в положении Тренделенбурга и инсуффляцией газа в брюшную полость. При типичном выполнении эпидуральной анестезии и быстром переводе больной в положение Тренделенбурга анестетик распространяется в краниальном направлении и может вызвать высокий симпатический блок из-за повышенной его концентрации в грудном отделе позвоночника. Характер распространения анестетика в эпидуральном пространстве зависит от объема вводимого препарата, скорости его введения, положения больной во время анестезии и во время операции, направления катетера в эпидуральном пространстве. Пункция эпидурального пространства выполняется не в типичном для операций на органах малого таза месте ТXII—LI, а на позицию ниже — LI—:LII, —LIII, учитывая распространение анестетика в краниальном направлении в положении пациентки на боку. В асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией пунктируется, а затем катетеризируется эпидуральное пространство; катетер продвигается в каудальном направлении на 1 —1,5 см, что обеспечивает срединное положение его. Введение тест-дозы производится также в положении женщины на боку. Пробная доза составляет 2 мл 2% раствора лидокаина. После введения пробной дозы устанавливается, в зависимости от веса и чувствительности к препарату, основная доза и вводится в течение 5—8 мин. в положении пациентки лежа на спине. Основная доза составляет от 6 до 20 мл 2% раствора лидокаина (в среднем 14 мл). Медленное введение местного анестетика обеспечивает стабильность гемодинамики и безопасность анестезии, так как концентрация препарата в вышележащих отделах остается низкой и вызывает легкое гипнотическое действие при последующем переводе в положение Тренделенбурга. Следующей особенностью выполнения эпидуральной анестезии при гинекологической лапароскопии является экспозиция не менее 20 мин после введения основной дозы и появления всех признаков эпидуральной анестезии (анестезия на уровне ниже реберной дуги, развитие симпатической блокады, выключение тепловой и холодовой чувствительности) перед переводом в положение Тренделенбурга, при котором таз и живот больной находятся под максимальным углом 20—30°, грудь и голова — под углом 10—15°. Для выключения сознания анестезия дополняется введением малых доз кетамина (в среднем 25 мг/кг) или соответственно дипривана в сочетании сибазоном (диазепамом, седуксеном) в стандартной дозе 10 мг. По окончании операции в эпидуральное пространство вводят 2—3 мг морфина для обеспечения адекватного обезболивания в течение ближайших 24 ч послеоперационного периода. Следующий вид анестезии, используемый при проведении обезболивания гинекологических лапароскопии, — комбинированная анестезия, техника которой заключается в следующем: пациентке выполняется вышеуказанная эпидуральная анестезия. Затем больной осуществляется общее обезболивание, обеспечивающее искусственную вентиляцию легких при поверхностном уровне анестезии. В среднем используется 18 мл 2% раствора лидокаина, доза миорелаксантов при этом в 1,5 раза меньше, чем при эндотрахеальном наркозе. Средняя доза фентанила составляет 0,0014 мг/кг/ час при длительности операций в среднем от 35 мин (сальпингоовариолизис, сальпингостомия) до 180 мин (экстирпация матки, выделение мочеточников). Объем инфузий при всех методах анестезии должен быть минимальным и зависит от объема операции и кровопотери и составляет в среднем 400 мл, при средней кровопотере 60—70 мл, учитывая особенности гемодинамических изменений при гинекологической лапароскопии. На начальном этапе проведения всех распространенных выше видов анестезии у пациенток отмечаются умеренные явления вазоконстрикции (повышение общего периферического сопротивления и среднединамического давления по отношению к нормальным величинам на фоне увеличения частоты сердечных сокращений), что, очевидно, связано с психоэмоциональным напряжением больных. На протяжении лапароскопии при внутривенном наркозе выявляется гиперкинетический тип кровообращения, связанный с положительным инотропным действием кетамина. Ударный объем сердца снижается в среднем на 6—7%, сохранение и некоторое увеличение минутного объема кровообращения происходит за счет увеличения числа сердечных сокращений, что обеспечивает стабильную гемодинамику. В условиях эндотрахеального наркоза стабильность минутного объема сердца обеспечивается только компенсаторным увеличением числа сердечных сокращений. Ударный объем сердца снижается в среднем на 10%, что хотя и является адекватным и обеспечивающим безопасное проведение наркоза, однако не оптимально для работы сердечно-сосудистой системы. У больных, которым проводится эпидуральная анестезия, после проведения эпиблокады наблюдается достоверное увеличение ударного объема сердца в среднем на 10% и соответственно увеличение минутного объем а кровообращения при стабильной частоте сердечных сокращений. В условиях комбинированной анестезии происходит стабилизация и улучшение показателей гемодинамики уже на этапе перевода больных в положение Тренделенбурга. Положительная динамика заключается в увеличении ударного объема сердца на 12% и минутного кровообращения на 15% при стабильной частоте сердечных сокращений. На протяжении всей эндоскопической операции минутный и ударный объемы сердца сохраняются на исходном дооперационном уровне. Только по окончании операции отмечается увеличение ЧСС. У пациенток, которым проводится комбинированный наркоз, прирост минутного объема на протяжении всей операции осуществляется за счет увеличения сердечного выброса, что характеризует работу сердца как экономную и лишь к концу операции наряду с увеличением сердечного выброса происходит компенсаторное увеличение ЧСС. При исследовании показателей общего периферического сопротивления и среднего динамического давления выявлено, что у больных с длительной эпидуральной и внутривенной анестезией уже при переводе в положение Тренделенбурга практически ликвидируются явления ангиоспазма, сохранявшиеся у больных при эндотрахеальном и комбинированном наркозе. При комбинированной анестезии общее периферическое сопротивление снижается постепенно на протяжении операции и полностью нормализуется к концу операции. При эндотрахеальном наркозе показатели общего периферического сопротивления остаются высокими на протяжении всей операции, что указывает на длительный сосудистый спазм. Изменения среднего динамического давления на всех этапах гинекологической лапароскопии: благоприятные при длительной эпидуральной анестезии, внутривенной анестезии и комбинированной анестезии и допустимые, но не оптимальные — при проведении эндотрахеального наркоза. Исследования сократительной функции миокарда при различных видах анестезии при гинекологических лапароскопиях указывают на достаточную функциональную способность миокарда левого желудочка. При исследовании характера изменений мозгового кровообращения при различных видах анестезии выявлено, что в условиях внутривенной анестезии на протяжении всей операции сохраняется увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, наиболее выраженное на этапе создания ПП и положения Тренделенбурга (увеличение объемной скорости мозгового кровотока более чем на 60%) и умеренное на остальных этапах операции (увеличение на 44% в наиболее травматичные этапы операции и на 18% по окончании операции). При комбинированном эндотрахеальном наркозе также отмечается достоверное увеличение объемной скорости мозгового кровотока: увеличение мозгового кровотока на этапах операции было в меньшей степени (соответственно на 12 и 14%), т. е. наблюдалось умеренное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга. При длительной эпидуральной анестезии отмечается стабильность показателей мозгового кровотока на протяжении всех этапов операции. При комбинированной анестезии параметры мозгового кровотока остаются в пределах допустимых значений в течение всей операции. Таким образом, наиболее оптимальные условия для поддержания нормального уровня мозгового кровотока были при эпидуральной и комбинированной анестезии, в то время как при внутривенной анестезии и эндотрахеальном наркозе показатели мозгового кровотока указывали на напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов мозгового кровообращения. Также отмечается стабильность параметров насыщения крови кислородом, что отражает адекватную легочную вентиляцию, как при самостоятельном дыхании, так и при управляемой вентиляции. Напротив, при внутривенной анестезии на этапе инсуффляции газа, в положении Тренделенбурга отмечается достоверное снижение оксигенации крови с 98 до 94%, что является допустимым, но самым минимальным показателем по сравнению с данными при других видах анестезии. В последующем оксигенация практически приближается к нормальным величинам и является адекватной. Однако, учитывая развитие у 5% женщин умеренной дыхательной недостаточности и у 1,7% больных — явлений регургитации без аспирации, следует указать, что применение внутривенной анестезии с позиций оксигенации крови может быть неадекватным.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Предоперационная подготовка больных» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
