Трофобластическая болезнь (ТБ) — это одно из наиболее серьезных осложнений беременности, угрожающее здоровью больной и приводящее к гибели плода. О пузырном заносе знали еще в глубокой древности: Гиппократ, Аристотель, Гален подразумевали под ним перерожденное абортивное яйцо. Еще в первом веке нашей эры Аретей Коппадекийский писал, что иногда к хориону бывают подвешены пузырьки, которые содержат воду. Некоторые ученые тех времен считали, что они представляют собой плодные яйца на ранних стадиях развития. На этом, видимо, и основывается сообщение P. Findley (1746) о том, что графиня Хатенау родила одновременно 365 зародышей (вероятно, у нее имел место ПЗ). В XVIII веке пузырный занос рассматривали как плаценту, превратившуюся в пузырьки. S. Girse (1847) рассматривал ПЗ как физиологическую гиперплазию ткани со вторичным отеком. Ввиду больших разногласий о сущности данного заболевания Парижским Анатомическим Обществом была создана специальная комиссия, пришедшая к выводу, что ПЗ представляет собой мик-соматозное перерождение ворсин хориона. R. Wirhow (1853) не связывал этот процесс с изменениями в сосудах, а считал его настоящей опухолью. В 1895 г. F. Marschand, а в 1897 г. L. Fraencel независимо друг от друга уточнили патогистологический характер ПЗ. Его причиной они видели гиперплазию хориального эпителия, а не изменение соединительной стромы ворсинок. В 1910 г. J.P. Ewing подразделил опухоли трофобласта на три вида: пузырный занос, деструирующую хориоаденому и хориокарциному. Он считал, что деструирующая хориоденома является доброкачественной опухолью. Это была первая классификация трофобластических новообразований. В дальнейшем А.Т. Hertig и Н. Mansell (1956) предложили свою, более клинически 242 Эндокринная гинекология адаптированную классификацию ТБ, согласно которой различали ПЗ "очевидно доброкачественный", "потенциальный злокачественный" с умеренно выраженной гиперплазией и анаплазией и "очевидно злокачественный" ПЗ со значительной гиперплазией и анаплазией хориального эпителия (Григорова Т.М., 1985). На сегодня номенклатура ТБ достаточно разнообразна и окончательно не определена. Так, ДПЗ часто фигурирует в литературе под различными синонимами: пенетрирующий, инвазивный; злокачественный внутренний хориоэ-пителиоз; ворсистая хориокарцинома; деструктивный пузырный занос. В зарубежной литературе чаще применяется термин chorioadenoma destruens, а в отечественной — разрушающий (деструирующий) пузырный занос. Наиболее приемлемой, как для науки, так и с практической точки зрения, является Международная классификация ВОЗ (1975), дополненная рекомендациями Международного комитета по изучению трофобластических опухолей (1976), согласно которой различают: стадию 0 — ПЗ (А — с низким риском, В — с высоким риском озлокачествления); стадию I — опухоль в пределах матки; стадию II — метастазы в органах малого таза и во влагалище; стадию III — метастазы в легкие; стадию IV — отдаленные метастазы в мозг, печень и другие органы). Патоморфология ТБ. При пузырном заносе гроздьевидный конгломерат измененных ворсинок хориона заполняет матку полностью или частично. Частичный ПЗ встречается не часто — в 5,6-12,3% (Багирова Е.Э., 1999). Описаны случаи, когда при наличии двойни был поражен только один плод (Никодимов В.В., 2000). Простой ПЗ характеризуется разной степени выраженности пролиферацией и кистозной дегенерацией ворсин хориона с выраженным отеком стромы. Дифференциальный диагноз между ПЗ с пролиферацией и полиморфизмом эпителия и ХЭ всегда труден и требует очень внимательного изучения, поскольку сам факт наличия ворсин не является патогномоничным и не противоречит диагнозу ХЭ (Dawood M.Y., 1993). Деструирующий пузырный занос характеризуется прорастанием всей толщи миометрия, параметрия и прилежащих тканей аномально пролиферирую-щим трофобластом. Имеет место глубокая инвазия клеток хориального эпителия стенок сосудов. Хорионэпителиома, первоначально возникнув в эндометрии, в дальнейшем может иметь как эндофитный (в толщу миометрия), так и экзофитный (в направлении полости матки) рост. По локализации различают подслизис-тую, интрамуральную и субсерозную ее формы. Возможны также различные их сочетания, что иногда приводит к поражению всех слоев матки. Микроскопически ХЭ может состоять из всех видов элементов хориального эпителия с преобладанием того или иного из них (клетки Лангерганса, син-цитиальные образования, инвазивный хориальный эпителий и др.). Возможны также атипические варианты микроскопической картины. По мере роста Глава 13. Трофобластическая болезнь 243 опухоли в ней могут возникать некрозы и кровоизлияния. Гистологическая диагностика требует высокой квалификации патогистолога. Этиология и патогенез ТБ. Единого мнения о причинах развития ПЗ до сих пор не существует. Несомненной особенностью ПЗ является его обязательная связь с беременностью, ибо он развивается из элементов плодного яйца. В связи с этим причины возникновения данного заболевания могут быть объяснены двумя основными факторами — плодовым и материнским. Одни из первых теорий (Фраткин Б.А., 1897; Груздев B.C., 1922) связывали его развитие с ослаблением защитных сил материнского организма и недостаточным питанием. Некоторые авторы (Findley P., 1946; Rem G., 1988) сводили до минимума роль материнского организма в этиопатогенезе заболевания. Между тем, нельзя отбросить факты, свидетельствующие о преимущественном развитии ТБ у более пожилых женщин, повторном ее появлении у одной и той же жен щины в разных браках. Большая распространенность ТБ среди азиаток, в частности, объясняется влиянием климатических условий и понижением защитных сил организма вследствие инфекционных заболеваний, а главным образом — дефицитом белка в пище, что ведет к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца (Самульсен Г.Р., 1999). Наравне с материнским, существенное значение имеет и плодовый фактор. Так, высказывалось предположение (Frank S.L., 1999), что в случае смерти эмбриона трофобласт, получая больше питательных веществ и не имея обратной связи с зародышем, может подвергаться усиленной и неконтролируемой пролиферации. Возникновение ТБ также связывается (Li Y., 1998) с патологией алланто-иса, что подтверждается случаями беременности двойней, при которых одно плодное яйцо претерпевает пузырную трансформацию, а другое продолжает нормально развиваться. С течением времени в вопросах генеза ПЗ сформировались следующие основные теории: 1) децидуальная, придающая основное значение истончению и воспалению отпадающей оболочки; . 2) овуляторная, считающая причиной заболевания патологические изменения в яичниках (образование неполноценной яйцеклетки и лютеиновых кист); гормональная, рассматривающая основным патогенетическим фактором нарушенный эндокринный баланс и механизмы обратной связи материнского и плодового организмов; сосудистая, согласно которой гистогенез ПЗ обусловлен изменением сосудов плодного яйца. Одной из первых появила'сь децидуальная теория. Ее сторонники (Львов И.М., 1891, 1902; Aichel G. et al., 1903) считали, что вследствие воспаления слизис- 244 Эндокринная гинекология той оболочки матки или децидуальной оболочки нарушается их кровообращение и питание, а поэтому хорион может подвергаться перерождению. В доказательство этому приводятся опыты G. Aichel (1903): при сжимании клеммами маточных сосудов у 17 беременных собак вследствие нарушения питания маточно-плацентарного комплекса у 7 из них развивался ПЗ. В защиту этой теории приводятся также данные о повторных случаях ПЗ у одной и той же женщины. Согласно овуляторной теории, развитие ПЗ объясняется изменениями в фолликуле, обусловливающими в случае оплодотворения патологическую пролиферацию трофобласта (Tompson D.H., 2001). Некоторые авторы развитие ПЗ связывают с гормональными нарушениями. Так, имеются данные относительно как гипер-, так и гипофункции яичников и чрезмерного развития и гормональной активности лютеиновой ткани как причины пролиферации ворсин (Багирова Е.Э., 1999; Никодимов В.В., 2000; Frank S.L., 1999). Сторонники сосудистой теории (Dawood M.Y., 1983; Corn A.R., 2001) полагают, что заболевание развивается в результате нарушения кровообраще ния в ворсинах хориона в связи с частичной или полной непроходимостью сосудов вследствие их врожденного недоразвития или возникшей облитера ции. При этом, по-видимому, нарушается отток и возникает застой питатель ного материала, воспринимаемого эпителиальным покровом ворсин, что спо собствует водяночному перерождению ворсин хориона с сопутствующим отеком стромы. Представляют интерес также данные (Баграмян Д.Л., 2000; Disaia P.J., 1993) о преобладании в ткани ПЗ полового хроматина (т.е. женского кариоти- па ткани). Считается, что изначально трофобластные опухоли во время свое го возникновения поровну делятся на мужские и женские, однако материн ский организм абортирует чаще мужские ткани. Это предположение подтверждается тем, что аборты раннего срока значительно чаще относятся к беременностям мужским плодом. Закономерный интерес вызывает вопрос перерождения простого ПЗ в дес-труирующий. Так, показано (Онуфриев Ф.А., 1999; Klifin D., 2001), что при простом ПЗ имеется взаимосвязь между пролиферацией эпителиального покрова и соединительнотканной основой ворсинки, а при разрушающем — эти соотношения нарушаются с преобладанием пролиферативных процессов в эпителии. Кроме того, при ДПЗ нарушается установившееся равновесие между инвазивным действием ферментов ворсинки и контролирующими их антагонистами, вырабатываемыми в материнском организме. При этом элементы хориона, проникая в стенку матки, окружают сосуды, целостность которых при этом нарушается и образуются кровяные лакуны, откуда не только отдельные клетки, но и обрывки перерожденных ворсин могут поступать в кровяное русло. Поэтому при пузырном заносе может иметь место не только ин-вазивный рост, но иногда и метастазы. Глава 13. Трофобластическая болезнь 245 Однако такая инвазия и депортация ворсинок имеет место и при нормальной беременности. При этом нормальные клетки трофобластной эктодермы имеют все биохимические признаки злокачественных клеток: усиленный про-теолизис, гликолиз и пентолиз. При каждой беременности происходит инвазия эпителия хориона в decidua basalis. Ткань пузырного заноса и нормальный трофобласт биологически подобны по следующим признакам: в обоих случаях в матке возникает децидуальная ткань, в яичниках разрастаются лютеиновые кисты, в гипофизе наблюдаются "клетки беременности", в крови и моче обнаруживается значительное количество хорионического гонадотропина (ХГ). Следовательно, клетки ПЗ и клетки нормального молодого трофобласта биологически и морфологически во многом идентичны (Sheldon H.R., 1999; McGregor V., 1998, 2000). В нормальных условиях эктодерма трофобласта находится под влиянием материнских и эмбриональных регуляторных факторов, в связи с чем трофобласт постепенно переходит из гистиотрофно-дест-руктивной в гемотрофную органоидную фазу и тем самым тормозится его рост (Frank S.L., 1999). Регуляторные факторы, тормозящие рост трофобласта, подразделяют на местные и общие. К первым относится, в частности, антитрипсин, продуцируемый децидуей. Общие же регуляторные факторы обусловлены антигенной гетерогенностью хориона, о чем свидетельствует наличие плацентарного антигена в сыворотке крови беременных женщин. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что антигенность плаценты и хориона обусловлена генетическим различием между отцом и беременной женщиной. Указанные генетические различия приводят к образованию синцитиолизинов, которые тормозят беспредельный рост трофобласта (Спивакова В.И., 1998; Gondorn D., 1999). Эпидемиология ТБ. Трофобластическая болезнь относится к довольно редким неоплазиям, при которой имеется существенная вариабельность географической распространенности. Данные о частоте ТБ довольно разноречивы и статистически трудно сравнимы, поскольку одни авторы исчисляют ее частоту на 100 тыс. населения, другие — к количеству беременных, а третьи — к числу разрешившихся от беременностей тем или иным путем. Так, частота наиболее часто встречающейся формы ТБ — ПЗ в США составляет 1 случай на 1000-2000 беременностей, во Франции — на 2000-3000, а в странах Юго-Восточной Азии — на 100-200 беременностей (Гриневич Ю.А., 1999). В то же время Е.Э. Багирова (1999), В.В. Никодимов (2000) считают, что заболевание ПЗ встречается чаще, чем его обнаруживают. Так, A. Charlsson (2000) на 90 случаев самопроизвольных абортов в 36 обнаружил ПЗ; В.Л. Богатырская (1997) при самопроизвольных абортах обнаружила ПЗ в 30%, а при искусственных — в 1,7% случаев. В Украине распространенность ТБ достаточно низкая и составляет 0,4% на 100 тыс. населения или один случай на 2648 беременных или на 1300 родов. Будучи относительно редким заболеванием в Европейских странах, ТБ значительно чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии. В Корее и 246 Эндокринная гинекология Китае ПЗ встречается в 10-20 раз чаще, чем в других странах; на Филиппинах и Тайване один ПЗ регистрируется на 300 и даже на 145 родов. Минимальная заболеваемость отмечается в Дании, Франции, Великобритании — 0,1% на 100 тыс. населения (Гриневич Ю.А., 1999). В последние годы появились сообщения о сезонности возникновения ПЗ. По данным большинства авторов по различным географическим регионам его наибольшая частота соответствует зимне-весеннему периоду (Rom Y.S., 1998; Li Y., 2000). О влиянии возраста женщин на частоту развития ПЗ единого мнения нет. Он колеблется в широких пределах: от 9 (Москаленко А.Л., 1999) до 56 лет (Ярмаков А.О., 1998). Наибольшее же количество случаев приходится на возраст от 20 до 30 лет — 67,2%, что вероятно объясняется большим количеством беременностей в этом возрасте (Винокурова В.Д., 1999; Higler Т., 2001). Некоторые авторы считают, что чем выше порядковый номер беременности, тем выше риск развития ПЗ. Так, по данным В.Б. Гавриловой (1998), R. Neisser (2000) среди всех пациенток с ПЗ многородящие составляют 68,7-93,0%. Кроме того, существует определенная зависимость между сроком беременности и частотой ПЗ, который обычно развивается в ранние сроки беременности, чаще на 5-ой неделе, и лишь изредка при доношенной беременности.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ» з дисципліни «Ендокринна гінекологія»
