ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ КАНДИДОЗ И РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА ЖЕНЩИНЫ
По данным ряда авторов, около 75% женщин в течение жизни перенесли хотя бы один эпизод урогенитального кандидоза, а у 40% из них заболевание рецидивирует, оказывая неблагоприятное воздействие не только на состояние здоровья, но и на качество жизни в целом (Байрамова Г.Р., 1999; Odds F.C., 1997; Sobel J.D., 1994). За последнее десятилетие во всех странах мира наблюдается устойчивая тенденция к росту частоты грибковых заболеваний. Серьезные экологические изменения, урбанизация общества, с одной стороны, и снижение сопротивляемости организма, а также бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия — с другой, оказывают негативное влияние в большинстве случаев на микрофлору организма в целом и вагинальный биоценоз в частности (Соколов Е.И., 1998; Белобородова Н.В., 2000; Джордж Яков, Иегуда Шейнфельд, 1998; Odds F.C., 1997). Социально-экономическое значение проблемы урогенитальных микозов обусловлено как их высокой частотой, так и терапевтической стойкостью и явной склонностью к рецидивированию (Sobel J.D., 1998). На сегодня известно, что вагинальный кандидоз вызывается дрожжеподоб-ными грибами рода Candida (Белобородова Н.В., 2000). Род Candida насчитывает около 200 видов, а степень патогенности разных штаммов колеблется от безвредных до очень патогенных. Из влагалищных белей, кроме Candida albicans, достаточно часто выделяют С. tropicals, С. parapsilosis, С. crusei, С. glabrata, a также их сочетания (Адаскевич В.П., 1999; Odds F.C., 1997; Sobel J.D., 1998). Согласно данным различных авторов (Байрамова Г.Р., 1999; Белобородова Н.В., 2000), у практически здоровых лиц колонизация слизистых оболочек 218 Эндокринная гинекология кандидами колеблется от 15 до 40% и может достигать 80% на фоне другой патологии. При этом некоторые исследователи (Венцковская И.Б. и соавт., 2001; Прилепская В.Н. и соавт., 1997) отметили, что низкие титры сапрофитных грибов рода Candida выявляются у 15-25% здоровых женщин без клинических признаков инфекции (Pollack J.J. et al., 1994). Если раньше выделение грибов в диагностических концентрациях при отсутствии симптомов воспалительного процесса не считалось патологией, то в последние годы некоторые авторы (Заболотная В.И. и соавт., 2000; Odds F.C., 1997; Sobel J.D., 1994) считают рациональным рассматривать Candida как патогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений местного воспаления. Инвазивный микоз в таких случаях не развивается благодаря сбалансированному взаимодействию ряда защитных механизмов, наиболее важными из которых являются: конкурентное взаимодействие бактерий влагалищной флоры; адекватная реактивность системы гуморального и клеточного иммунитета и фагоцитоза; целостность кожи и слизистых оболочек (Sobel J.D., 1994). Итак, один из основных защитных механизмов, предотвращающих как колонизацию грибами Candida, так и развитие воспаления — это нормальная микрофлора. Доминирующими среди вагинальных бактерий являются Lactobacillus spp., удельный вес которых в общей структуре микрофлоры в норме достигает 95-98%. Достаточно часто выделяются грамположительные палочки — эубактерии и бифидобактерии, непатогенные коринебактерии, кишечная палочка, энтеробактер и коагулазонегативные стафилококки (Заболотная В.И. и соавт., 2000). Воздействие различных неблагоприятных факторов обусловливает нарушение микроэкологии организма, что приводит к уменьшению концентрации облигатной флоры (бифидобактерии и лактобактерий) и массивному размножению условнопатогенных микроорганизмов, в том числе и дрожжеподоб-ных грибов рода Candida, которые в низких концентрациях входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и кишечника (Джордж Яков, Иегуда Шейнфельд, 1998). Следует отметить, что хотя конкурентные взаимоотношения микрофлоры и являются одной из важнейших составляющих местной защиты, на сегодняшний день описаны случаи параллельного сосуществования и лактобацилл и кандид в диагностических концентрациях (Прилепская В.Н. и соавт., 1997). Относительно защитного действия гуморального и клеточного иммунитета на сегодня доказано, что полиморфноядерные нейтрофилы и моноциты предотвращают инвазию кандид в подлежащие ткани, а следовательно, и развитие инвазивного микоза. При этом во влагалищном секрете пациенток с хроническим кандидозом не выявлено фагоцитов, что указывает на правомочность суждения о значении фагоцитарной активности в предотвращении развития хронического кандидоза (Sobel J.D., 1994). Глава 11. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система... 219 При наличии острой кандидозной инфекции вырабатываются системные (Ig М и Ig G) и позже — местные серологические факторы защиты (секреторный Ig А в цервикальной слизи). Однако защитная роль местного иммунитета остается до конца не изученной, так как при хроническом рецидивирующем кандидозе дефицита антител не выявлено. S.S. Witkin и W.J. Ledger (1993) отмечали пониженную Candida-специфи-ческую реактивность лимфоцитов in vitro, что обусловливало возможность пролиферации кандид вне зависимости от местных защитных механизмов. С другой стороны, у некоторых женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом отмечено повышение титров Сяяй?/й?а-специфических Ig E влагалища, однако общий уровень Ig E при этом остается нормальным. Именно гиперчувствительностью организма к грибам и повышением титров Candida-специфических Ig E влагалища объясняют сочетание ярких местных проявлений (покраснение, отек, зуд) у пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом с относительно небольшой экссудацией и невысокими титрами дрожжей. При наличии хронического рецидивирующего кандидоза чаще наблюдаются нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретенной, иногда транзиторной, неполноценности антиген-специфической функции Т-лимфоцитов, что в определенной степени способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов (Geiger U.M. et al., 1995; Witkin S.S., Ledger W.J., 1993). Доказано также, что различные секреты тканей организма человека обладают значительной фунгицидной активностью. Так, J. Pollack et al. (1994) отметили, что полипептиды секрета околоушных желез, богатые гистидином, оказывают фунгистатическое и фунгицидное действие в отношении Candida albicans. Основными факторами, разрушающими упомянутые защитные барьеры, являются: нарушение нормального биоценоза кишечника при неадекватном или излишнем приеме антибиотиков широкого спектра действия; повреждение эпителия слизистых механическими, токсическими, термическими факторами и при воспалении; замедление регенерации эпителия, например, при иммуносупрессии, сахарном диабете, гипотиреозе, авитаминозе, аллергических заболеваниях и при нарушении иммунологической реактивности на уровне общего и местного иммунитета. Таким образом, первостепенное значение в структуре причин развития хронического рецидивирующего кандидоза имеет состояние макроорганизма, возможности мобилизации его защитных сил и, соответственно, его воспри имчивость к инвазии дрожжеподобных грибов (Заболотная В.И. и соавт., 2000; Кисина В.И., Брагина Е.Е., 1999; Sobel J.D., 1994). В исследованиях последних лет показано, что хронический рецидивирующий кандидоз не является результатом повторного инфицирования кандидами Эндокринная гинекология половых путей, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретенной резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P.J., Sobel J.D., 1996). Иными словами, развитие хронического рецидивирующего кандидоза обусловлено в значительной степени нарушением функционирования защит ных механизмов, однако окончательно патогенез его на сегодня не изучен. я Хронический рецидивирующий кандидоз является формой осложнен ного течения урогенитального кандидоза, который характеризуется наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции за год (Pollack J. et al., 1994). Данные литературы о функциональном состоянии эндокринных желез при хроническом рецидивирующем кандидозе на сегодня крайне неоднозначны. Известно, что частота кандидозной инфекции растет от периода полового созревания и достигает максимума у женщин детородного возраста, а также увеличивается при сахарном диабете и гипотиреозе. В менопаузе же частота генитальных кандидозов уменьшается (Соклова Е.И., 1998; Odds F.C., 1997). Доказано также, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулируют. В то же время в работах последних лет показано, что действие на иммунологические реакции глюкокортикоидных гормонов зависит от концентрации этих гормонов: высокие концентрации оказывают иммуносупрес-сивное действие, а низкие — иммуностимулирующее (Кисина В.И., Брагина Е.Е., 1999). Таким образом, именно дозозависимость действия половых гормонов на гомеостаз может быть одним из объяснений отсутствия влияния низкодозиро-ванных оральных контрацептивов на частоту заболеваемости кандидозом, о чем свидетельствуют результаты и наших исследований. В то же время выявлен негативный эффект оральных контрацептивов предыдущих поколений на развитие кандидоза гениталий. Отмечено, что высокие дозы эстрогенов в комбинированных оральных контрацептивах могут повышать риск развития урогенитальных кандидозов за счет насыщения гликогеном тканей влагалища, увеличения рН и количества рецепторов к кандидам (Geiger U.M. et al., 1995). Относительно влияния гестагенов, то, по мнению некоторых исследователей, внутримышечное введение медроксипрогестерона ацетата защищает от кандидозной инфекции (Fidel P.J., Sobel J.D., 1996). В то же время ретроспективная оценка городских жительниц Калифорнии показала, что проявления кандидозного вульвовагинита в течение менструального цикла не были связаны с различными методами контрацепции, учитывая оральные контрацептивы, инъекции прогестерона и другие используемые методы (Fidel P.J., Sobel J.D., 1996). Таким образом, детальные механизмы влияния гормонального гомеостаза на развитие микозов, а именно, взаимосвязь между уровнем половых гормонов Глава 11. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система... 221 и возникновением кандидомикоза, а также особенностей его клинических проявлений на сегодня не известны и требуют дальнейшего изучения. Проанализировав данные литературы, мы предлагаем рассматривать изменения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса не только как причину развития хронического рецидивирующего кан-дидоза, но и как его возможные последствия. Цель данной публикации состоит в анализе нейроэндокринных и иммунных нарушений при хроническом рецидивирующем генитальном кандидозе в двух аспектах. С одной стороны, нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего кандидоза, а с другой — расстройства функционирования указанных систем могут возникать вследствие наличия хронической кан-дидозной инфекции. К сожалению, данные литературы, освещающие последнюю сторону проблемы, немногочисленны и во многом противоречивы. В то же время систематизация имеющейся информации подтверждает необходимость именно такого взгляда на эту проблему. По мнению В.И. Заболотной (2000), хронический вагинальный кандидоз, который почти всегда возникает на фоне нарушений клеточного иммунитета на уровне слизистой оболочки влагалища, в свою очередь, усиливает дальнейшие нарушения этого звена иммунитета, которые могут быть результатом действия супрессорных веществ, синтезируемых макрофагами. Дефекты клеточного иммунитета и связанная с этим иммуносупрессия при хроническом кандидозе может быть следствием продукции макрофагами иммуносупрес-сорных субстанций, активации Саий?гй?а-специфических Т-супрессоров и/или накоплением углеводов кандид (Witkin S.S., Ledger W.J., 1993). По данным других авторов (Odds F.C., 1997; Witkin S.S., Ledger W.J., 1993), уменьшение реактивности Т-лимфоцитов на антигены кандид является следствием высвобождения из макрофагов простагландинов Е2, блокирующих пролиферацию лимфоцитов, возможно, за счет уменьшения продукции ин-терлейкина-2 (Witkin S.S., Ledger W.J., 1993). Относительно изменений гуморального иммунитета, то, как отмечено ранее, у некоторых женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом наблюдается увеличение титров СаиЛ^а-специфических Ig E влагалища к Candida albicans, за счет чего развивается гиперчувствительность организма не только к этим, но и к другим сапрофитным грибам и продуктам их жизнедеятельности (Fidel P.J., Sobel J.D., 1996).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ КАНДИДОЗ И РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА ЖЕНЩИНЫ» з дисципліни «Ендокринна гінекологія»
