В литературе можно встретить и другие названия этого патологического состояния: синдром предменструального напряжения; циклическая болезнь; овариальный циклический синдром; предменструальная болезнь; предменструальные дисфорические расстройства (Premenstrual Disphoryc Disorders, PMDD); DACH-syndrome (от первых букв Depression — депресия; Anxiety — беспокойство, тревога; Craving — изменения пристрастий; Hyperhydratation — гипергидратация). ПМС — один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, частота которого колеблется в пределах 25-75% (Манухин И.Б., 2001; Сметник В.П., 1998; Deuster P.A., 1999). Однако, по данным других авторов (Freeman E., 1995; Gold J.H., 1997; Oettel M., 1999) те или иные его проявления отмечают до 95% менструирующих женщин в популяции, причем более 35% из них прибегают к приему медикаментов для облегчения своего состояния или обращаются за помощью к врачам, порядка 4-5% женщин страдают от острых проявлений ПМС, приводящих к временной потере трудоспособности. Следует отметить, что распространенность ПМС, которым страдают женщины от менархе до менопаузы, имеет определенную возрастную градацию. Так, по данным Т.А. Серовой (2000), Н. Frederickson (1997) частота ПМС в возрасте до 30 лет составляет порядка 20%, а после 30 лет ПМС встречается практически у каждой второй женщины. При более детальном изучении возрастной градации ПМС нами выявлено, что в возрасте 19-29 лет эта патология встречается у 20% женщин, в 30-39 лет — у 47%, а после 40 лет — до 55% женщин с регулярными месячными страдают ПМС. Период начала учения о предменструальном синдроме трудно определить точно. К нему могут быть отнесены идеи Галена (130-200 гг. н.э.) о 112 Эндокринная гинекология связи болезненного состояния женщин накануне циклических кровотечений с фазами Луны, а также еще более ранние предположения Сорануса Эфесского (98-138 гг. н.э.), согласно которым менструальные периоды и жалобы, им предшествующие, более зависят от местности, где проживает женщина, чем от лунного календаря. В более поздние времена, в конце просвещенного XIX столетия, ПМС не только не утратил своего значения в медицинской деятельности, но и приобрел новое звучание в социальных, политических и даже в юридических аспектах. В книге "Женщина в период месячных очищений" (Chakalo I.T.), которая была издана в Париже в 1887 году, автор риторически спрашивает: "Почему мы не можем доверять женщине решение важных государственных задач?" — и сам отвечает: "Как можно доверять существу, которое ежемесячно на протяжении двух недель под влиянием внутренних изменений способно совершить поступки, о которых потом само будет сожалеть..." В этой же, достаточно подробной монографии, описываются случаи крайнего проявления психических расстройств при ПМС — убийств, которые были совершены накануне месячных, тяги к проституции и даже людоедства. Поэтому автор призывает юристов при рассмотрении уголовных дел обращать особое внимание на то, в какую фазу менструального цикла было совершено преступление, и снисходительно относиться к преступницам, которые, возможно, нарушили закон под влиянием своего физического состояния. Один из выдающихся психиатров второй половины XIX века англичанин д-р Мандоли писал: "...начало циклической активности яичников превращает девочку в подростка и значительно влияет на тело и разум. Это может стать ведущим действующим фактором развития психических нарушений...". На основании таких положений в практику лечения предменструальных расстройств в то время вошла билатеральная оофорэктомия (Bettey's operation), которая была выполнена десяткам тысяч женщин в Британии и Северной Америке (Studd J., 2000). Первые научные исследования о цикличности колебаний некоторых физиологических параметров (температура тела, пульс, АД, рефлексы, емкость легких и др.) принадлежат российским ученым конца XIX столетия (Репрев Л.В., 1888; Отт Д.О., 1896; Жигарев С.С, 1885, 1896). В 1925 году Р. Окей и Е.Л. Роб сообщили, что у женщины накануне регул нарушена сахарная кривая и иногда отмечается склонность к снижению уровня сахара в крови. Первая публикация, давшая официальное определение этому патологическому состоянию, относится к 1931 году. Роберт Франк впервые систематизировал, сформулировал и объяснил некоторые из причин этих физических и психических нарушений. Описанные в его статье "The hormonal causes of premenstrual tension" (1931) циклические эмоциональные расстройства, увеличение массы тела, геморрагии различных типов, отеки и даже приступы Глава 7. Предменструальный синдром 113 эпилепсии были представлены автором как "предменструальное напряжение". В общих чертах он точно описал изменения в организме у 15 женщин, которые наблюдались незадолго перед началом критического периода. Согласно гипотезе Р. Франка, основоположника гормонотерапии, значительная часть симптомов, которые он исследовал при ПМС, обусловлена снижением сывороточного уровня прогестерона. Десять лет спустя Л. Грей (1941) дал описание психосексуальных расстройств как одного из проявлений ПМС. В 1944 году д-р Сил Гаррис, один из первооткрывателей в области исследования сахарного диабета, опубликовал в "Southern Medical Journal" данные о том, что женщины достаточно часто страдают от булимии, нервозности и потливости в период непосредственно предшествующей менструации. Но и эти, как сейчас очевидно, важные положения были восприняты в медицинских кругах с безразличием и даже со скептицизмом. Системное изучение предменструальных расстройств, их комплексное обобщение как самостоятельной нозологии и сама дефиниция "предменструальный синдром" принадлежат Катарине Дальтон. Д-р Дальтон, которая получила медицинский диплом в Лондоне в 1948 году, стояла у истоков формирования современных представлений о ПМС. Исходной точкой для ее научных изысканий стало ее собственное состояние накануне регул. Циклические приступы мигрени и головной боли заставили ее по-новому оценить жалобы многих других пациенток. В 1953 году в соавторстве с д-ром Раймондом Грином Катарина Дальтон опубликовала свою первую статью, посвященную ПМС. Катарина Дальтон была настойчива не только в своих научных исследованиях, но и в практической деятельности. Вскоре после выхода статьи она основала в Лондоне первую в мире клинику по лечению этого патологического состояния. В конце 60-х годов ПМС уже перестал быть экзотическим заболеванием для большинства европейских медиков. С этого времени в Англии стали его рассматривать не только как чисто психическое расстройство, но как сложный симптомокомплекс клинических проявлений гормонального дисбаланса. Д-р Дальтон во время визита в США в 1979 году опубликовала результаты своих работ и приняла участие в открытии первого Американского Центра по лечению ПМС (Бостон), чем привлекла внимание к этой проблеме медицинской общественности не только Европы, но и Америки. За последние десятилетия прошлого века, благодаря совместной работе специалистов разных отраслей медицины, учение о ПМС приобрело научную глубину и масштабность, а также практический опыт ведения больных. Но и па сегодня, находясь на перекрестке медицины, социальной сферы и, даже, политики, это патологическое состояние зачастую становится причиной жар ких дискуссий и споров. 114 Эндокринная гинекология Так, неожиданный удар по учению о ПМС был нанесен сторонницами феминистского движения, поскольку сам факт признания правомочности этой патологии опровергал их основное положение: между женщинами и мужчинами не должно быть никаких различий. С другой же стороны, ПМС — важный козырь в руках женоненавистников, среди которых бытует мнение, что поведение женщины непредсказуемо и зависит от "нестабильного состояния их бурных гормонов". Несмотря на подобный взгляд, за прошлое столетие не было описано ни одного преступления, совершенного в "предменструальном сумеречном состоянии души". Однако жалобы и самих женщин, и их окружения на болезненную ситуацию, складывающуюся ежемесячно в семье и на работе, продолжаются и даже растут. Это послужило поводом для нового восприятия данной патологии на пороге смены эпох — по удачному определению R. Britton (2000), ПМС приобрел новое звучание: "Premellennium Syndrome". На сегодня ПМС, наряду с атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, ожирением, синдромом хронической усталости и пр., рассматривается как болезнь цивилизации, которая преимущественно поражает горожанок, особенно представительниц интеллектуального труда, и в меньшей степени женщин, чья деятельность связана с физическими нагрузками. Среди представительниц разных рас первое место по распространенности ПМС занимают белые женщины (54%), второе — представительницы монго лоидной расы (31%) и третье — чернокожие (только 15% болеющих). Этот факт, вероятно, можно объяснить, наряду с определенной генетической пред расположенностью, большим удельным весом горожанок и женщин, занятых интеллектуальным трудом в среде представительниц европеоидной и монго лоидной рас, что характерно для болезней цивилизации. Исследование генетических маркеров у женщин, страдающих ПМС, не подтверждает семейный характер появления синдрома (Марторано Дж., 1998). Хотя коэффициент корреляции у монозиготных близнецов (0,55) превышал таковой у двузиготных (0,28) практически в два раза, однако это не дает основание сделать окончательные выводы относительно наследственного характера заболевания (Deuster P.A., 1999). , Таким образом, согласно нашим данным, а также на основании анализа современной литературы можно выделить следующие факторы риска развития ПМС: европеоидная раса; проживание в крупных промышленных и административных центрах; занятие интеллектуальным трудом; . • поздний репродуктивный возраст; наличие проявлений ПМС у однояйцевой сестры-близнеца; наличие стрессовых ситуаций; частые беременности; • отсутствие беременностей; Глава 7. Предменструальный синдром 115 выкидыши и/или артифициальные аборты в анамнезе; послеродовая депрессия в анамнезе; токсикоз беременных в анамнезе; наличие побочного действия при приеме комбинированных оральных контрацептивов (головная боль, депрессия, увеличение массы тела, прочее); наличие гинекологических операций в анамнезе (гистерэктомия, операции на придатках матки, в т.ч. лигирование маточных труб); воспалительные заболевания гениталий в анамнезе; генитальный кандидоз; черепно-мозговые травмы; нейроинфекции; другие нейроэндокринные заболевания, в частности, ожирение; недостаточная физическая активность; несбалансированность питания (недостаточность в пищевом рационе кальция, калия, микроэлементов, витаминов группы В и С, полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов); отсутствие рационального режима труда и отдыха. Этиология и патогенез ПМС К сожалению, этиопатогенетические механизмы ПМС до настоящего времени изучены крайне недостаточно. Отношение исследователей к этой патологии изменялось со сменой представлений о физиологии и патофизиологии МЦ, взаимосвязи нервной и эндокринной систем, роли вегетативной нервной системы (ВНС), метаболизме биологически активных веществ (БАВ). Выдвигались различные гипотезы, объясняющие появление ряда симптомов ПМС, однако четкого патофизиологического и биохимического обоснования его возникновения и развития до настоящего времени не существует. На сегодня рассматриваются несколько теорий его генеза: гормональная, аллергическая, теория "водной интоксикации", дисбаланса БАВ и др. Исторически первой появилась гормональная теория, предложенная в 1931 году Робертом Франком. Ее основным положением был тезис: "ПМС не существует без овариальной активности". Действительно, ПМС не возникает до пубертата, после менопаузы, во время беременности и у оофорэктомиро- ванных женщин. -:; Согласно теории Р. Франка, ПМС — следствие абсолютной или относительной гиперэстрогении в лютеиновой фазе МЦ. Абсолютное или относительное повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови вызывает задержку натрия, что, в свою очередь, приводит к накоплению межклеточной жидкости и отекам (Frank R., 1931). Кроме того, дополнительный синергичный эффект достигается путем влияния эстрогенов на секрецию альдостерона путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина (Deuster P.A., 1999; Oettel M., 1999). Избыток эстрогенов приводит к гипогликемии, закономерно обусловливающей приступы астении, адинамии, вплоть до синкопаль-ных состояний (Сметник В.П., 1998; Freeman E., 1995). 116 Эндокринная гинекология Прогестерон, которому присуще натрий-диуретическое действие, способствует повышению диуреза (Кэттайл В.М., 2001; Frederickson H., 1997). При гиполютеинизме, отмечаемом при ПМС (Манухин И.Б., 2001), жидкость задерживается в тканях, что клинически проявляется в периферических отеках, масталгии, вздутии живота, увеличении массы тела, артралгии. Раздражительность и головная боль и некоторые другие неврологические и психические проявления ПМС можно объяснить отечностью головного мозга. В то же время, как показали проведенные нами исследования, ановуляция и недостаточность желтого тела встречаются при выраженной клинической симптоматике ПМС достаточно редко (Frederickson H., 1997). Кроме того, на сегодня имеются и работы (Oettel M., 1999), доказывающие неизменность гормонального фона при ПМС. Таким образом, можно предположить, что ПМС не всегда зависит от простого дефицита прогестерона или его метаболитов в лютеиновую фазу МЦ, а механизм развития этой патологии более сложный и многофакториальный.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ» з дисципліни «Ендокринна гінекологія»
