СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ В ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА-ЭНДОКРИНОЛОГА
В таких случаях адекватное лечение выявленной патологии, как правило, обеспечивает редукцию болевой симптоматики (Rapkin A.J., 1990; Roseff S.J., Murphy A.A., 1990). Однако, согласно данным G.H. Lescomb, F.W. Ling (1995), R.C. Reiter (1990), каждая десятая пациенка, обращающаяся за гинекологической помощью, жалуется на хроническую тазовую боль, наличие которой чаще всего трудно объяснить какими-нибудь морфологическими изменениями при гинекологическом обследовании. Так, хроническая тазовая боль является показанием для выполнения от 10 до 35% лапароскопии и 12% гистерэктомии, проводимых в США ежегодно (Howard F.M., 1993; Lescomb G.H., Ling F.W., 1995; Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995). Высокая частота, трудность диагностики и, соответственно, отсутствие схем патогенетического лечения, а также большое социальное значение этой патологии обусловили введение в последние годы понятия синдрома хронических тазовых болей (Lescomb G.H, Ling F.W., 1995; Mathias S.D. et al., 1996). Синдром хронических тазовых болей определяется как состояние, которое характеризуется наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 месяцев с неопределенным началом и отсутствием выявленных морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить ту или иную степень выраженности болевого синдрома (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995). Актуальность рассмотрения этой патологии в книге, предназначенной для гинекологов и эндокринологов обусловлена тем, что стойкие болевые ощущения являются существенным стрессогенным фактором, который прежде всего отрицательно воздействует на психоэмоциональную сферу женщины и приводит к развитию хронического стресса с развитием целого ряда нейроэндокринных нарушений. Это, в свою очередь, обусловливает развитие как психопатологических, 106 Эндокринная гинекология так и соматических нарушений, которые ухудшают общее самочувствие женщины, нередко приводят к временной или стойкой утрате трудоспособности (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995; Reiter R.C., 1990), отрицательно влияют на внутрисемейные отношения (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995). Известно также, что на фоне наличия синдрома хронической тазовой боли у большей части женщин возникают сексуальные проблемы. Так, по данным Corinne Dix (1997), сексуальные расстройства имеют место у 48% пациенток с хронической тазовой болью, в то время как в общей популяции они отмечаются лишь в 6,5% случаев (Beard R.W. et al., 1984; Corinne Dix, 1997). Причиной хронической тазовой боли могут быть как гинекологические заболевания, так и нарушения опорно-двигательного аппарата, урогенитальная патология, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. (Lescomb G.H., Ling F.W., 1995; Slocumb J.C., 1990). Среди гинекологической патологии наиболее частыми причинами возникновения синдрома хронической тазовой боли являются воспалительные заболевания гениталий и малые формы эндометриоза, особенно ретро-цервикальный эндометриоз. К хронической боли приводит также спаечный процесс, застойные явления в малом тазу, слабость тазовых мышц и опущение половых органов (Lescomb G.H, Ling F.W., 1995; Rapkin A.J., 1990). Довольно часто эффективность медикаментозного лечения тазовой боли является недостаточной, что вынуждает к проведению хирургического вмешательства даже при условии отсутствия видимой патологии внутренних половых органов. Так, по данным S.J. Roseff, A.A. Murfhy (1990), в 78% случаев при гистерэктомии по поводу хронических тазовых болей были удалены макроскопически неизмененные ткани. G.H. Lescomb и F.W. Ling (1995), S.J. Roseff и A.A. Murfhy (1990) рекомендуют прибегать с целью лечения хронических тазовых болей к операции пересечения крестцово-маточных связок, в которых проходят волокна крестцового сплетения. Однако хирургический риск, который всегда сопровождает инвазивные методы лечения, ограничивает их использование. Оперативное вмешательство считают возможным только как терапию отчаяния в особенно трудных случаях, когда использование других методов не дает клинических результатов (Corinne Dix, 1997; Howard F.M., 1993; Lescomb G.H., Ling F.W., 1995). При выборе комплекса медикаментозной терапии следует учитывать патогенез развития боли вообще и современные взгляды на механизм развития тазовой боли в частности (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1995; Corinne Dix, 1997). В настоящее время принято считать, что синдром хронической тазовой боли — это полиэтиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составляющие так называемый "порочный круг" (рис. 1). Процессы дезадаптации при хроническом стрессе, которые происходят прежде всего на центральном уровне, приводят к угнетению компонентов системы адаптации на уровне таламус-гипоталамус и усилению возбуждения ноцицептив-ной системы. Это обусловливает снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, — дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии под-пороговых раздражителей (Савицкий Г.А и соавт., 2000).
Глава 6. Синдром хронических тазовых болей 107
Рисунок 1. "Порочный круг" нейроэндокринных нарушений при синдроме хронических тазовых болей (разработано на основании Rapkin A.J., 1990; Yen S.S.C. et al., 1999) Кроме того, состояние хронического стресса, спровоцированного болью, приводит к дисфункции системы гипоталамус-гипофиз-яичники и гормональным нарушениям, которые, в свою очередь, обусловливают соответствующие психопатологические нарушения (депрессия, астения и др.)? сопровождающиеся дальнейшей активацией ноцицептивной системы (Yen S.S.C. et al., 1999). Постоянная стимуляция активности коркового слоя надпочечников на фоне хронической боли довольно часто становится причиной последующего истощения коры надпочечников с развитием преждевременной адренопаузы и, как результат, — углубления как психопатологических, так и нейроэндокринных нарушений. Кроме центральных механизмов, важное значение в патогенезе возникновения хронического болевого синдрома уделяется застойным явлениям в малом тазу. R.W. Beard et al. (1984) при помощи флюороскопической венографии доказали, 108 Эндокринная гинекология что у женщин с постоянной тупой ноющей болью внизу живота наблюдаются процессы, подобные таковым в сосудах головы при мигрени. Нарушение кровообращения в органах малого таза, обусловленное как гипертонусом сосудов, так и вазодилатацией, вызывает гипоксию тканей, накопление альгогенных веществ и, соответственно, раздражение ноцицепторов (Slocumb J.C., 1990). Возможно именно таким механизмом воздействия застойных явлений в малом тазу на ЦНС можно объяснить данные R.W. Beard et al. (1984), которые у 60% женщин с венозным застоем крови в органах малого таза отмечали выраженные эмоциональные нарушения. Причиной синдрома хронических тазовых болей, по мнению некоторых авторов (Visaria S.D., Davis J.D., 2002), может быть также тромбоз вен таза и яичниковых вен, который обусловлен не только варикозом, но и первичной гиперкоагуляцией (например, при врожденных мутациях факторов свертывания). В генезе возникновения болевого синдрома значительная роль принадлежит также нарушениям обмена простагландинов, увеличение содержания которых приводит к спастическим сокращениям мышц матки и, соответственно, к ишемии и схваткообразным болям (Савицкий Г.А. и соавт., 2000). Доказано также, что чувствительность миометрия к простагландинам возрастает на фоне гестагенной недостаточности (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1995). При нормальной лютеиновой активности яичников во II фазе менструального цикла миометрий практически не чувствителен к простагландинам, тогда как в условиях дефицита прогестерона чувствительность миометрия к ним возрастает обратно пропорционально уровню прогестерона, то есть проявления, характерные для локальной гиперпростагландинемии (спазм, боль и др.) при гестагенной недостаточности, отмечаются даже при условии нормального содержания простагландинов. Таким образом, руководствуясь вышеизложенными механизмами развития хронической тазовой боли, при формировании медикаментозных комплексов для ее лечения важным является использование анальгетиков, ингибиторов синтеза простагландинов и прогестагенов. Тактика ведения пациенток с синдромом хронических тазовых болей должна быть результатом систематизированного взаимодействия врачей различных специальностей (рис. 2). При этом следует руководствоваться теми же принципами и алгоритмом, которые рекомендованы при ведении пациенток с альгодисменореей, прежде всего исключив органическую природу патологии с использованием дифференциально-диагностических критериев, представленных в таблице 1. При выборе прогестагена для восстановления гестагенной недостаточности следует использовать препараты, в ходе метаболизма которых не образуется пре-гнанолон, блокирующий ГАМК-рецепторы, — это, прежде всего, дидрогестерон (дуфастон) или натуральный прогестерон как в инъекциях, гелях, так и в микро-низированной форме при условии отсутствия нарушений метаболизма прогестерона в организме женщины. Глава 6. Синдром хронических тазовых болей 109 Таблица 1 Схема дифференциальной диагностики между синдромом хронических тазовых болей ("боль-болезнь") и тазовыми болями органического происхождения ("боль-симптом") (Савицкий Г.А. и соавт., 2000)
Синдром хронических тазовых болей Тазовые боли органического происхождения Постоянные боли внизу живота и в пояснице, чаще всего тупые, тянущего характера, без абсолютно четкой локализации, иногда со "жгучим" компонентом Острые боли внизу живота и в пояснице с четкой локализацией различной продолжительности и силы 1 Боли иррадиируют в прямую кишку, верхнюю половину влагалища, внутреннюю поверхность бедер, брюшную полость, в грудную клетку и шею (слева) Боли иррадиируют в паховые области, бедра, реже в область прямой кишки, почти никогда в верхние отделы живота, грудную клетку и шею Регулярное развитие провоцируемых болевых кризов — разлитых абдоминальных болей Картина усиления болей, как правило, связана с обострением основного гинекологического заболевания Диспареуния наблюдается практически у всех больных Сравнительно частое развитие диспареунии при резко выраженных органических поражениях гениталий При пальпации верхнего подчревного сплетения больная разгибается, расслабляет мышцы передней брюшной стенки, покачивает головой в стороны и стремится "уйти" от пальпирующей руки в сторону (симптом Савицкого +++) При пальпации верхнего подчревного сплетения больная сгибается, напрягает мышцы передней брюшной стенки, часто рукой пытается оттолкнуть руку врача (симптом Савицкого -) При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли усиливаются При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли ослабевают Выраженные нервно-психические нарушения, проявляющиеся тревожно-депрессивными, ипохондрическими и прочими синдромами, выраженной астенизацией Тревожно-депрессивные синдромы и тяжелая астенизация наблюдаются только при "запущенных", нерационально леченных гинекологических заболеваниях Различные варианты тяжело текущих вегетопатий выявляются практически у всех больных Различные варианты вегетопатий выявляются у сравнительно значительного количества больных с тяжелой гинекологической патологией
Ви переглядаєте статтю (реферат): «СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ В ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА-ЭНДОКРИНОЛОГА» з дисципліни «Ендокринна гінекологія»
