В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и Джоел—Кохена. При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), воз-можностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с ис-пользованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ. При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки. Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера. Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость. В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают попе-речным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений. Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15—16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5—6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины. Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel—Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем диняющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Корпоральное кесарево сечение» з дисципліни «Акушерство»
