Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
При осуществлении первого этапа извлечения плода за тазовый конец (извлечение до пупочного кольца) при выполнении тракций и давлении руками акушера не в области паховой складки, а на бедро возможны его перелом и повреждение кожных покровов, поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильности захвата плода за паховый сгиб. Затруднения (извлечение плода до нижнего угла лопаток) могут быть обусловлены также наличием у плода опухоли крестцовой области и увеличением размера живота вследствие асцита. В первом случае показано удаление опухоли, во втором — пункция брюшной стенки и выпускание асци-тической жидкости. Второй этап выведения тазового конца плода обычно трудностей не вызывает. Во избежание соскальзывания рук акушера таз ребенка покрывают стерильной салфеткой. Третий этап — освобождение ручек. При освобождении ручек могут встретиться следующие трудности: 1. Ручка лежит далеко впереди головки. При этом введенными для ее освобождения со стороны спинки пальцами, продвигая их между головкой и стенкой таза, невозможно достигнуть локтевого сгиба. В этом случае можно использовать прием, известный под названием "освобождение ложной рукой". Суть его состоит в том, что со стороны грудки вводят разноименную ручке плода руку, стараясь захватить ручку и вывести ее наружу. 2. Запрокидывание ручек. К данному осложнению приводят несвоевре-менные или слишком энергичные попытки извлечь плод. В этих случаях ручки теряют типичное положение, отходят от грудки вверх и к личику (запрокидываются). Ручки могут располагаться либо впереди личика, либо по бокам головки, либо на затылке. Особенно трудно извлечь ручки в последнем случае. Предупреждение запрокидывания ручек заключается в предварительном тщательном обследовании роженицы и неторопливом проведении манипуляций. В некоторых случаях (в отсутствие ригидности тканей матери, при нормальных размерах таза и небольших размерах плода) освободить ручку удается путем введения всей руки со стороны спинки плода. Если прием не удался, приходится прибегать к следующим манипуляциям: попытаться повернуть плод вокруг его продольной оси таким образом, чтобы этот поворот осуществлялся в направлении запрокинутой ручки. При этом, поворачивая туловище, следует од-новременно вталкивать его обратно в половую щель роженицы. Прием сводится как бы к раскручиванию "скрутившегося шнура". Если запрокидывается впереди лежащая ручка, то сначала обычным путем освобождают "заднюю" ручку, после чего следует поворот туловища, но в направлении, обратном повороту при нормальных условиях, т.е. под симфизом поворачивается не спинка, а грудка плода. Если запрокинута "задняя" ручка, то плод поворачивают таким образом, чтобы под симфизом прошла его спинка. В результате незапрокинутая "передняя" ручка оказывается сзади и освобождается обычными приемами. После этого приступают к новому повороту плода для того, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка вновь повернулась кзади, где ее можно освободить обычными приемами. Труднее всего освободить запроки-нутые на затылок обе ручки плода. Для освобождения ручек надо раскрутить "скрутившийся жгут". Все манипуляции необходимо производить быстро и достаточно бережно, помня, что времени в запасе имеется не очень много и плод может погибнуть от гипоксии. В крайнем случае можно попытаться извлечь головку вместе с ручками, однако эта1 операция очень травматична и не всегда успешна. Некоторые специалисты в случаях затрудненного извлечения ручек предлагают предварительно прибегнуть к перелому плечевой кости плода, что в настоящее время категорически отвергается. Перелом ручки и без того встречается достаточно часто. 3. Извлечение ручек при заднем виде тазового предлежания. Возмож-ность образования заднего вида должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода. Если это произошло, необходимо осторожно попытаться повернуть плод спинкой кпереди. При этом туловище плода захватывают двумя руками со стороны плечиков и поворачивают на 180°, как при освобождении ручек. Затем приступают к обычному освобождению ручек. Если поворот плода спинкой вперед не удался, немедленно приступают к освобождению ручек в заднем виде. Рекомендуется два способа: а) освобождение ручки со стороны грудки и б) освобождение ручки "ложной" рукой со стороны спинки. Четвертый этап (извлечение головки). При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения. 1. Разгибание головки. Головка разгибается, если приемы для ее извлечения начинают применяться раньше того, как произойдет фиксация области подзатылочной ямки у нижнего края симфиза. Это можно исправить следующим приемом: акушер вводит II или III палец в ротик плода, стараясь согнуть его головку, а ассистент при этом надавливает на головку сверху. 2. Поворот головки подбородком кпереди. Если предотвратить образование заднего вида не удалось, то предложенные для таких случаев способы извлечения головки редко дают благоприятные результаты. Чаще всего при этом либо происходит интранатальная гибель плода, либо ребенок погибает вскоре после родов от родовой травмы. Тем не менее можно попытаться прибегнуть к одному из следующих приемов: вводят в ротик плода II или III палец и производят сгибание головки, выводят из-под симфиза путем тракций кзади подбородок и личико до образования точки фиксации (gla-bella) под лобком, затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью. Если этот прием не удался, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точкой фиксации являются переносица или скуловые кости. Над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек — личико. Если подбородок находится высоко и достичь рта не удается, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разгибание. В то же время захватывают пальцами второй руки плечики и поднимают их резко кпереди. При этом точка фиксации спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок. Затем ребенка поднимают кпереди и вверх параллельно передней брюшной стенке матери. При этом рождаются личико и подбородок. Если подбородок находится слева или справа от лобкового симфиза, т.е. головка находится в одном из косых размеров, то стремятся повернуть ее в передний вид. При затруднениях в выведении головки некоторые авторы рекомендуют применять акушерские щипцы, которые накладывают по тем же правилам, что и при головном предлежании. В тех случаях, когда головка находится в полости таза затылком кпереди, тракций совершают книзу, чтобы подзаты-лочную ямку подвести под нижний край симфиза, после чего направление тракций изменяют кпереди, вращая головку вокруг точки фиксации. Следует отметить, что в настоящее время наложение щипцов на последующую головку применяется крайне редко. За границей используют специально разработанную для этих случаев модель акушерских щипцов — щипцы Piper.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода» з дисципліни «Акушерство»
