Показание. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2—3 мин, то приступают к ручному пособию, поскольку при этом головка находится в малом тазу и прижимает пуповину. Ручное пособие производится без наркоза и включает в себя освобождение ручек и головки. Методика. Ручное пособие начинается с освобождения ручек. Все действия начинают только тогда, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток — ни выше, ни ниже. В этот момент ручки доступны извлечению. Если начать освобождение ручек раньше, чем появится нижний угол лопаток, трудно будет дотянуться пальцами "внутренней" руки акушера до ручки плода, чтобы вывести ее из половой щели (рис. 25.25). Для отыскивания нижнего угла лопаток используют следующий прием: удерживая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре, врач два пальца другой руки продвигает вдоль позвоночника плода — указательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний — параллельно ему на расстоянии 2—3 см, при этом врач все время старается нащупать нижний угол лопатки. Когда из половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки становятся доступны извлечению. На этом подготовительный этап ручного пособия заканчивается. После него приступают к освобождению ручек, соблюдая следующие правила: А каждая ручка выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой; первой всегда освобождается "задняя" ручка, расположенная у промежности, так как здесь больше простора для манипуляций; для освобождения "передней" ручки ее необходимо перевести в "заднюю", для чего туловище плода поворачивают на 180° (рис. 25.26). Освобождение ручек осуществляют следующим образом. Туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно из его плечиков помещают под симфизом, другое — в выемке крестцовой кости. Одной рукой (разноименной "задней" ручке) берут ножки плода в области голеностопных суставов и отводят их вперед и в сторону, противоположную спинке плода, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки, затем по плечику плода продвигают пальцы до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен перелом) и низводят ручку таким образом, чтобы она совершила "умывательное" движение. При этом из влагалища показываются локоть, а затем предплечье и кисть. Одновременно с выведением "задней" (нижней) ручки "передняя" (верхняя) часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса — освобождению "переднего" плечика и ручки.
Рис. 25.25. Освобождение "задней" (левой) ручки. а — отведение туловища плода к про-тивоположному паху матери; б — введение "задней" ручки. Рис. 25.26. Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180
Вторую ("переднюю") ручку освобождают, предварительно переводя ее в "заднюю". Для этого захватывают двумя руками плод за грудную клетку (не касаться животика!) (4 пальца спереди, 1 палец сзади) и поворачивают его на 180°. Вращение туловища надо совершать таким образом, чтобы спинка (и затылок) прошла под симфизом (поддерживать передний вид). При таком повороте туловища плода следует придерживаться некоторых правил, которые облегчают ход операции. Положив, как указано выше, плашмя обе руки на грудку плода, расположив большие пальцы на его спинке параллельно позвоночнику, поворачивают плод вокруг его оси, никогда при этом не потягивая плод книзу. Наоборот, захватив туловище обеими руками, его надо, поворачивая, одновременно как бы проталкивать вглубь. При этом легче повернуть плод, не ущемив ручек. После поворота туловища на 180° "передняя" ручка должна быть сзади в области крестцовой впадины. После этого приступают к ее освобождению. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и, введя два пальца одноименной руки акушера во влагалище до локтевого сгиба плода, выводят ручку. В некоторых случаях такие приемы могут быть недостаточны для осво-бождения ручек. Тогда приходится вместо двух пальцев — указательного и среднего вводить четыре (кроме большого). Некоторые акушеры рекомендуют после выведения "задней" ручки от-вести туловище плода кзади в сторону промежности и вывести "переднюю" ручку из-под симфиза. Если этот прием не удался, то действуют ранее описанным способом, т.е. "переднюю" ручку переводят в "заднюю" и потом ее выводят. При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах: • круговой обхват ручки большим и указательным пальцами часто ведет к перелому ручки, поэтому при освобождении ручек никогда не следует вводить большой палец во влагалище; • низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу обычно приводит к тяжелым повреждениям и переломам. К освобождению головки приступают немедленно после освобождения второй ручки (рис. 25.27). Следует помнить, что последующая головка проходит через родовой канал точно таким же образом, как и предлежащая. При правильном механизме родов она должна проходить через таз в состоянии флексии окружностью, соответствующей малому косому размеру. Проходя через родовой канал, согнутая головка должна пройти своим прямым размером через поперечный размер входа в таз, через соответствующий косой размер полости таза и через прямой размер его выхода. При прорезывании подзаты-лочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, а вся противоположная часть головки вокруг этой точки фиксации проделывает большой круг вращения, т.е. над промежностью последовательно выкатываются подбородок, личико, лоб и, наконец, волосистая часть головки плода. Таким образом, производя освобождение последующей головки как последний этап ручного пособия, врач должен полностью подражать всем моментам физиологического механизма родов при тазовом предлежании плода. Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является прием Морисо—Левре—Лашапелль. Выполняется он следующим образом: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода. Головку выводят, как отмечалось ранее, соответственно механизму родов. Если она находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. Если головка опустилась настолько, что область подзатылочной ямки подошла под нижний край лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели показываются подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой, вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки, поскольку вследствие прижатия нервного сплетения к I ребру в дальнейшем может развиться паралич Эрба. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Ручное пособие при тазовом предлежании» з дисципліни «Акушерство»
