Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания
Первый момент — введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).
Рис. 25.13. Введение левой ложки акушер-ских щипцов. Рис. 25.14. Введение правой ложки акушер-ских щипцов В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную полость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева. По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви. Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14). Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки. Второй момент — замыкание щипцов и пробная т р а к -лия. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль-пие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки ювмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15). Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они тлотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. !5.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стерыльную салфетку, сложенную в 2—4 слоя. Этим достигается хорошее привыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ресжатия в щипцах.
Рис. 25.16. Правильное наложение щипцов при переднем виде затылочного предлежания
После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее — убе-(иться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль-;ывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул i правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель-1ый и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую систь он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого 'казательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены фавильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с го-ловкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.
Рис. 25.18. Начало тракций. Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовья-нову. Третий момент — извлечение головки (тракций) Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 25.18). Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракций щипцами (рис 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовьянову производятся стоя. При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти — к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму. При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами роженицы, если она не под наркозом Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20—30 с, затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2—3 мин Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 — 1,5 мин В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракций. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагрузкой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой. Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракций должны производиться плавно и только в одном направлении. Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади. При выходных, щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракций делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки. При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя — горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделывая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные буфы, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки уста-навливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щип-цах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу — кзади, к ногам — вниз, к животу кпереди Некоторые авторы обозначают направление тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу — вниз, к ногам — горизонтально, к животу — вверх. Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щип-цами? Сила тракций должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракций при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.
Рис. 25.20. Выведение головки в щипцах и защита промежности. Рис. 25.21. Размыкание щипцов.
Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21). Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания» з дисципліни «Акушерство»
