Дистоция плечиков (ДП) — задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода в течение 60 с без применения специальных пособий. ДП выходит на первое место среди причин родового травматизма новорождённого вследствие: ·снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании; ·почти полного отказа от применения полостных акушерских щипцов; ·роста числа случаев макросомии. СИНОНИМЫ Затруднённое рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia. КОД ПО МКБ-10 O32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода. O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил). O63 Затяжные роды. O64 Затруднённые роды вследствие неправильного положения или предлежания плода. O65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери. O66 Другие виды затруднённых родов. P11 Другие родовые травмы ЦНС. P13 Родовая травма скелета. P14 Родовая травма периферической нервной системы. P15 Другие родовые травмы. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Сообщаемая частота при влагалищных родах в головном предлежании — 0,6–2,8%. Причина роста частоты ДП, возможно, кроется в лучшем антенатальном уходе, повышении среднего возраста рожающих, ожирении, большей прибавке массы тела во время беременности и устранении факторов, ведущих к преждевременным родам. Причина разброса цифр встречаемости ДП в популяции — нечёткость определения ДП. Очевидно частота ДП выше указанных цифр, но большую часть случаев ДП (при отсутствии ближайших осложнений) в истории родов не регистрируют. При ДП повышен уровень материнского травматизма: ·разрывы влагалища — 19%; ·послеродовые кровотечения — 11%; ·разрывы промежности — 4%; ·разрывы шейки матки — 2%. При ДП повышен уровень травматизма новорождённого: ·травма плечевого сплетения; ·паралич Эрба (С V–VI ), паралич Клюмпке (С VII -Тh I ); ·перелом плечевой кости; ·перелом ключицы; ·черепномозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут (при гипоксии меньше). В целом травматизм новорождённого наблюдают в 15–29% всех случаев ДП, причём в 68% — это травма плечевого сплетения. Даже своевременное и правильное использование стандартных приёмов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений. КЛАССИФИКАЦИЯ ·Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП). ·Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего). Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП (табл. 52-7). ЭТИОЛОГИЯ Все факторы риска ДП можно разделить на три группы. Предгравидарные факторы риска: ·масса тела матери при её рождении; ·ДП в анамнезе; ·крупный плод в анамнезе; ·СД; ·гестационный СД в анамнезе; ·узкий таз; ·ожирение; ·многочисленные роды в анамнезе; ·возраст матери. Антенатальные факторы риска: ·чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг); ·крупный плод; ·гестационный СД; ·низкий рост беременной; ·перенашивание более 42 нед (при ДП у 27% против 10% в популяции); ·аномальная форма таза; ·анатомически суженный таз. Интранатальные факторы риска: ·вторичная слабость родовой деятельности; ·слабость потуг; ·затяжной II период родов; ·полостные акушерские щипцы; ·выраженное конфигурирование головки с образованием родовой опухоли; ·ятрогенный фактор (раннее «растуживание» и множество других порочных методик). При андроидном и антропоидном типе таза передняя часть плоскости входа в малый таз имеет треугольную форму, что препятствует правильной ориентации бисакромиального диаметра в косом размере плоскости входа в малый таз. Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (chest-to-head diameter ratio). Однако более половины случаев ДП происходит у матерей с нормальной ёмкостью и формой таза и некрупными размерами плода. При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%. Приблизительно половина всех случаев ДП — так называемая «идиопатическая ДП», когда отсутствуют какиелибо известные факторы риска. ПАТОГЕНЕЗ При неосложнённом течении периода изгнания родов синхронно с наружным поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в малый таз. Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери или спонтанно во время схваткипотуги или при дополнительной лёгкой тракции головки кзади. ДП возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением (рис. 52-30).
Рис. 52-30. Сагиттальный срез таза. Переднее плечо задерживается над лонным сочленением. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ Особенности течения родов: · потягивание за головку не сопровождается рождением плечика; · задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода. ЛЕЧЕНИЕ Действовать следует быстро, избегая трёх вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting): ·не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку); ·не толкать (не стараться выдавливать плод); ·не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки). В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H — help, позвать на помощь, E — evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L — legs, ноги (приём Мак-Робертса), P — pressure, давление (над лобком), E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R — roll, повернуть («на все четыре»)], которая завоевала популярность на курсах ALSO. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приёмов, но ни один из них не универсален (см. табл. 52-7). Таблица 52-7. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков Степень ДП
Мероприятия
Описание
H — help (помощь)
Отработанный сценарий действий всех участников
E — evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии)
По усмотрению врача, ведущего роды
L — legs, the McRoberts maneuver (ноги — приём Мак-Робертса)
Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах
Лёгкая
P — pressure (давление)
Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально E — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище — приёмы Вудса и Рубина)
Давление на спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода бисакромиального диаметра параллельно косому размеру таза матери
R — roll (поворот по Гаскину)
Роженицу поворачивают в коленно-локтевую позу
Умеренная
R — remove the posterior arm (извлечь заднюю ручку)
«Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода
Перелом ключицы (Clavicle fracture)
Предпринять попытку перелома ключицы
Выраженная
Symphysiotomy
Рассечение лонного сочленения после смещения уретры латерально
Невозможность рождения плечевого пояса
Zavenelli
Вправление головки обратно в полость малого таза с последующим КС
Первый и самый простой приём, применяемый при ДП — прямое давление над лоном в направлении несколько краниальнее лона. Можно также попытаться по-очерёдно давить вправо и влево, чтобы перевести плечики в косой размер таза. Эти приёмы обычно помогают при I степени ДП (рис. 52-31). Следующий по сложности приём Вудса или его модификация (обратный приём Вудса). При этом давление оказывают на переднюю поверхность заднего плечика («завинчивание»). Однако нужно стремиться к приведению обоих плечиков к грудине. А при приёме Вудса плечико, наоборот, отводят. Поэтому другой автор, Рубин, предложил свой приём (рис. 52-32).
Рис. 52-31. Давление над лобком — дорсально (по Mazzanti) или косо-латерально (по Rubin). Рис. 52-32. Поворот по Вудсу и приём Рубина. При ДП средней степени предложено применять сочетание приёмов Хиббарда и обратный приём Вудса. По Хиббарду следует давить на головку, пытаясь несколько «затолкать» её обратно во влагалище. Переднее плечико отталкивают в направлении к прямой кишке; таким образом плечико отодвигают от лонного сочленения. Для этого необходим помощник, чтобы сначала отдавить плечико, а затем оказывать давление на дно матки. Последовательность этапов: ·надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и выйную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобы облегчить высвобождение переднего плечика; ·после высвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки; ·в это же время давление на челюсти и выйную область смещается несколько в сторону прямой кишки. Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование — достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки. Если приём применён правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бывает попробовать сначала родить заднюю ручку (рис. 52-32), как при запрокидывании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении. При ДП тяжёлой степени следует применить приём Мак-Робертса (единственный недостаток — необходимо два помощника). Метод эффективен, лёгок, безопасен и быстр в исполнении. Бёдра приводят в соприкосновение с животом, добиваясь при этом уменьшения лордоза и наклонения таза (рис. 52-33). Этот приём, естественно, не уменьшает размеров малого таза, но при движении лонного сочленения краниально возникают условия для высвобождения переднего плечика. Если нет немедленного эффекта, то следует добавить все вышеуказанные приёмы.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ» з дисципліни «Акушерство»
