Реферати статті публікації

Пошук по сайту

Головна » Реферати та статті » Медицина » Акушерство

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИСТИТ

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистит — самый распространённый вариант
инфекционновоспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин.
КОД ПО МКБ-10
O30 Инфекция мочевого пузыря при беременности.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острый цистит развивается у 1–3% беременных. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5–0,7 эпизода
заболевания на одну женщину в год. Распространённость острого цистита в России, по расчётным данным,
составляет 26–36 млн случаев в год.
СКРИНИНГ
В первом и во втором триместре беременные сдают мочу на общий анализ дважды в месяц, в третьем триместре —
каждые 10 дней.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По течению:
· Острый.
· Хронический.
По происхождению:
· Первичный. · Вторичный.
По этиологии и патогенезу:
· Инфекционный.
· Химический.
· Лучевой.
· Паразитарный.
· Аллергический.
· Обменный.
· Ятрогенный.
· Нейрогенный.
По локализации и распространённости:
· Диффузный.
· Шеечный.
· Тригонит.
По характеру морфологических изменений:
· Катаральный.
· Геморрагический.
· Язвенный.
· Фибринозноязвенный.
· Гангренозный.
· Инкрустирующий.
· Опухолевый.
· Интерстициальный.
ЭТИОЛОГИЯ
Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы.
Циститы неинфекционного происхождения возникают при повреждении слизистой оболочки инородным телом
(мочевым камнем), при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими
веществами, в том числе лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах. В
большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция.
При циститах инфекционной природы, которые встречаются намного чаще циститов неинфекционного генеза,
возбудителями чаще бывают Escherichia coli (80%), Klebsiella (3,7%), Staphylococcus (5%), Streptococcus (2,5%),
Enterococcus (2,2%) и Proteus vulgaris (8,2%), иногда — возбудители газовой гангрены. Нередко встречаются циститы,
непосредственно связанные с половыми инфекциями, например, уреаплазмозом, микоплазмозом, хламидиозом,
гонореей.
Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулёза и редко — бледная трепонема.
Возбудители инфекции могут быть занесены в мочевой пузырь при катетеризации его для забора мочи. Особенно
опасна катетеризация у беременных и родильниц, когда тонус мочевого пузыря снижен.
ПАТОГЕНЕЗ
Инфекционные циститы могут возникать вследствие передачи возбудителя восходящим, нисходящим, гематогенным,
лимфогенным и контактным путём. Возбудитель инфекции попадает в мочевой пузырь женщины из
мочеиспускательного канала. У женщин он короткий и широкий, расположен близко к заднепроходному отверстию. В
уретру бактерии попадают чаще всего из влагалища. В норме основу микрофлоры влагалища женщины составляют
лактобактерии, или так называемые палочки Дедерлейна, а также небольшое количество бифидобактерий и
некоторых других микроорганизмов. Все эти микробы находятся в экологическом равновесии, их численность строго
контролируется друг другом, они обеспечивают колонизационную резистентность. Под влиянием различных факторов
(стрессы, переохлаждение, гормональные изменения, беременность) может произойти нарушение этого равновесия,
проявляющееся увеличением количества микроорганизмов одних видов и подавлением других. Это могут быть грибы
рода Candida, гарднереллы и прочие микроорганизмы, обладающие патогенной активностью. Нередко дисбактериозу
влагалища сопутствует дисбактериоз кишечника.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому одного его
инфицирования недостаточно для развития цистита. В возникновении цистита, помимо возбудителя, большую роль
играют дополнительные предрасполагающие факторы.
Факторы риска
· Частое переохлаждение организма.
· Гиповитаминоз, хроническое переутомление.
· Анатомические аномалии.
· Несоблюдение норм личной гигиены.
· Беспорядочная половая жизнь.
· Вторичный иммунодефицит.
· Оперативные вмешательства.
· Гормональные нарушения.
· Гиподинамия и др.
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
При беременности цистит может возникнуть вследствие изменения гормонального гомеостаза: повышенная экскреция
прогестерона уменьшает контрактильность гладкой мускулатуры не только матки, но и других гладкомышечных
структур, в том числе и мочевого пузыря. В отсутствие инфицирования это ни к каким осложнениям не приводит, а при
урогенитальном бактерионосительстве, бактериальном вагинозе пониженный тонус мочевого пузыря и наличие
«термостатных» условий (37 °С и достаточная влажность) способствуют реализации инфекции в воспалительном
процессе. Если женщина страдает хроническим циститом, весьма вероятно, что во время беременности произойдет его
очередное или внеочередное обострение. На фоне беременности изменяется гормональный фон организма,
нарушение микрофлоры влагалища чаще всего усугубляется, иммунитет организма снижается — всё это создаёт
условия для выраженного обострения цистита. Структурные и физиологические изменения различных отделов
мочевыводящей системы (физиологический гидронефроз беременности, физиологический гидроуретер
беременности, снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением его ёмкости и тенденцией к неполному
опорожнению), а также изменения химического состава мочи (глюкозурия, увеличение рН мочи) связывают с
комбинированным воздействием определённых механизмов: гестационных гормональных сдвигов (увеличение
концентрации прогестерона, эстрогенов, ХГЧ, ПГ-Е 2 ), механической компрессии мочеточников беременной маткой,
гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Эти факторы при гестации способствуют
рецидивирующему характеру течения цистита у беременных.
Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта при попадании в мочевой пузырь
кишечной палочки, реже стафилококка и стрептококка. Для развития заболевания необходимо наличие
предрасполагающих факторов, из которых основные — задержка мочи в мочевом пузыре и изменения слизистой
оболочки стенки мочевого пузыря при длительном течении родового акта и травме. Во время родов продвижение
плода по родовым путям приводит к нарушению кровообращения в мочевом пузыре и других органах малого таза, что
служит дополнительным предрасполагающим фактором в возникновении острого цистита.
Согласно правилам ведения родов, сразу после рождения ребёнка всем женщинам в мочевой пузырь вводят катетер,
так как наполненный мочевой пузырь мешает сокращению матки. Катетеризация может способствовать
проникновению возбудителя в мочевой пузырь.
В первые несколько суток после родов возможно отсутствие позывов на мочеиспускание в результате сдавления
нервных окончаний, иннервирующих мочевой пузырь во время родов. Ввиду этого роженице рекомендуют опорожнять
мочевой пузырь через каждые два часа. Если молодая мама об этом забывает, то накапливается большое количество
мочи, что также считают предрасполагающим фактором для воспаления мочевого пузыря.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По течению различают острый и хронический цистит. Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое
время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Основные его симптомы — частые
и болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает.
Боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, в
конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с учащёнными императивными позывами к
мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу.
Выраженность клинических проявлений при остром цистите может варьировать. В некоторых более лёгких случаях
больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия (учащённое мочеиспускание)
сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти симптомы сохраняются в течение 2–
3 дней и проходят без специального лечения. Однако чаще острый цистит даже при своевременно начатой терапии
длится 6–8, иногда 10–15 дней. Более продолжительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего
заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, в этом случае необходимо дополнительное обследование.
Для тяжёлых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия.
Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжёлых
осложнений.
При локализации воспалительных процессов в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера
возникают в конце акта мочеиспускания, что связано с тенезмами и судорожным сокращением сфинктера мочевого
пузыря. Больные вынуждены часто опорожнять мочевой пузырь, и тогда боль носит постоянный характер.
Помимо пиурии (лейкоцитурии) при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия
(примесь крови в моче). Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с
травматизацией воспалённой слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта
мочеиспускания.
Симптомы послеродового цистита — задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания,
мутность первой порции мочи.
Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния
больной и эффективности проводимого лечения. Основные клинические проявления те же, что и при остром цистите,
но выражены слабее. Хронический цистит протекает либо в виде непрерывного процесса с постоянными, более или
менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоцитурия, бактериурия), либо имеет рецидивирующее
течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, и ремиссиями, во время которых симптомы
цистита отсутствуют.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
· Нелеченные инфекции мочевого пузыря (циститы) в период беременности могут стать причиной угрозы её
прерывания и преждевременных родов.
· Инфекционный процесс может распространиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит
и его осложнения.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстром нарастании клинических проявлений
с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или о ранее существовавшем цистите (при
хроническом его течении).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
· Пальпация мочевого пузыря.
· Перкуссия мочевого пузыря.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Общий анализ мочи. · Клинический анализ крови.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Проба Зимницкого.
· Бактериологическое исследование мочи.
· Исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз.
· ПЦР-анализ на наличие ДНК возбудителей ИППП: хламидий, гонококков, трихомонад.
· Определение глюкозы в сыворотке крови.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· УЗИ почек и мочевого пузыря.
· УЗИ органов малого таза.
· Цистоскопия.
· Катетеризация мочевого пузыря (как с диагностической, так и с лечебной целью).
· Биопсия мочевого пузыря (по показаниям).
Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят во избежание обострения процесса. При хроническом цистите
при цистоскопии обнаруживают отёк, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой оболочки с локальными
утолщениями, участки, покрытые фибринозно-гнойными плёнками, изъязвлениями.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый цистит следует дифференцировать с заболеваниями почек, мочекаменной болезнью, цисталгией, уретритом и
заболеваниями женских половых органов.
· При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при
мочекаменной болезни боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию — в
область промежности. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при
передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.
· При цисталгии органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе
с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз «цисталгия» ставят на основании жалоб,
типичных для циститов, при отсутствии пиурии, бактериурии и характерных для цистита изменений слизистой
оболочки мочевого пузыря по данным цистоскопии.
· Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. Характерный признак острого
пиелонефрита — внезапное повышение температуры тела до 38–39 °С и выше, сопровождающееся потрясающим
ознобом. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту. Важно помнить, что острый
пиелонефрит — прямое показание для госпитализации.
· Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с
цервицитом или бартолинитом. Наиболее частые причины уретрита — урогенитальный хламидиоз, урогенитальный
микоплазмоз или гонорея.
· При вульвовагините наблюдают зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные
выделения из влагалища. Наиболее частые причины вульвовагинита — генитальный герпес, урогенитальный
кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показана консультация терапевта или уролога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 34 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Острый цистит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение цистита при беременности проводят следующими препаратами.
· Амоксициллин по 250–500 мг через 8 ч в течение трёх суток.
· Амоксициллин+клавулановая кислота по 375–625 мг через 8–12 ч.
· Цефуроксим по 250–500 мг через 8–12 ч.
· Цефтибутен по 400 мг через 24 ч.
· Цефалексин по 250–500 мг через 6 ч в течение трёх суток.
· Нитрофурантоин по 100 мг через 6 ч в течение трёх суток.
Поддерживающая терапия:
· нитрофурантоин по 100 мг на ночь;
· амоксициллин по 250 мг на ночь;
· цефалексин по 250 мг на ночь;
· фосфомицин по 3,0 г 7–10 дней.
Также применяют местную терапию, заключающуюся в инстилляциях веществ, оказывающих антимикробное
действие.
При этом желательна семидневная терапия растительными уросептиками:
· канефрон © по две таблетки внутрь три раза в сутки;
· фитолизин © по одной чайной ложке внутрь три раза в сутки;
· отвар мочегонных трав 0,5 стакана три раза в сутки.
Параллельно проводят лечение бактериального вагиноза и ИППП.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Профилактика осложнений цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременной
диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
В первом триместре беременность сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом применяют
традиционную терапию.
Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или
лейкоцитурии.
Основная терапия включает: · амоксициллин (250–500 мг через 8 ч 3 сут);
· амоксициллин/клавулановая кислота (375–625 мг через 8–12 ч);
· цефтибутен (400 мг через 24 ч);
· цефалексин (250–500 мг через 6 ч 3 сут);
·;нитрофурантоин (100 мг через 6 ч 3 сут).
Поддерживающая терапия включает:
· нитрофурантоин (100 мг на ночь);
· амоксициллин (250 мг на ночь);
· цефалексин (250 мг на ночь);
· фосфомицин.
Также применяется местная терапия, заключающаяся в инстилляциях, т.е. во введении в мочевой пузырь
специальных растворов, содержащих различные лекарственные вещества, оказывающие антимикробное действие.
При этом желательна семидневная терапия растительными уросептиками:
· канефрон © по 2 таблетки внутрь 3 раза в сутки;
· фитолизин © по 1 чайной ложке внутрь 3 раза в сутки;
·;отвар мочегонных трав 0,5 стакана 3 раза в сутки.
Параллельно проводится лечение бактериального вагиноза и инфекций, передаваемых половым путем.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Критерии излечения:
· исчезновение клинических проявлений;
· нормализация результатов анализа мочи.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При своевременной диагностике и лечении роды проходят в срок. КС делают только по акушерским показаниям.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
· Ещё во время беременности, а лучше до неё следует позаботиться о лечении хронических воспалительных
заболеваний (хронический тонзиллит, кариес), так как источники хронической инфекции провоцируют возникновение
очагов воспаления в других органах, в том числе и в мочевом пузыре.
· Во время беременности, а лучше до её наступления необходимо провести лечение бактериального вагиноза и
ИППП.
· Профилактика послеродового цистита заключается в рациональном оказании помощи при родах, борьбе с задержкой
мочеиспускания, тщательном соблюдении асептики при взятии мочи катетером.
· После родов не следует употреблять алкоголь, острое, кислое, жареное, пряное, солёное, маринованное. Это
условие — не только профилактика цистита, но и обязательная составляющая успешного грудного вскармливания.
Необходимо следить за тем, чтобы стул был регулярным, не было запоров, так как запоры также предрасполагают к
циститу вследствие нарушения кровообращения в органах малого таза. Следует исключить переохлаждение, для
этого во время прогулок с ребёнком нужно одеваться по погоде.

Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИСТИТ» з дисципліни «Акушерство»