Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек
К воспалительным заболеваниям внутренних гениталий у девочек и девушек относятся эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит, периметрит, пельвиоперитонит. Как и при вульво-вагинитах, воспалительные процессы внутренних половых органов разделяются на неспецифические (чаще) и специфические (редко). По локализации чаще всего встречаются сальпингоофориты. Частота. За последние два десятилетия отмечается значительное увеличение частоты сальпингоофоритов с 1,07—3,1 % [47] в 1970-е до 7,1-18% в 1980-е гг. [26]. 341 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления Этиология и патогенез. Как показали наши исследования, часто воспалительный процесс внутренних гениталий у девочек и девушек возникает после оперативных вмешательств по поводу аппендицита, пороков развития внутренних половых органов и операций на придатках матки. Не менее часто возникновению воспаления внутренних половых органов (ВВПО) способствует отягощенный преморбидный фон, к которому относятся заболевания ЖКТ, гепа-тобилиарной системы, частые инфекционные заболевания, среди которых особое место занимает хронический тонзиллит. Изучение хода заболевания позволяет выделить ряд провоцирующих факторов, среди которых чаще всего отмечаются обострения уже имеющихся заболеваний ЖКТ и хронического тонзиллита, острые респираторные заболевания и т.д. Особую группу представляют пациентки, ВВПО у которых начинается после оперативного вмешательства по поводу аппендицита, частота которого в период полового созревания значительно возрастает [10,17]. Предполагают, что набухание яичника при созревании фолликула и последующий разрыв фолликула с истечением ликвора, богатого эстрогенами, приводит к катаральной реакции аппендикса. Характерно, что именно на возраст 10—14 лет приходится пик заболеваний аппендицитом и аднекситом, причем в этом возрасте преобладают катаральные формы аппендицита. Согласно данным Е. Г. Дехтярь [10], воспалительным изменениям в аппендиксе в 12,5-68,2% случаев сопутствует ВВПО, причем поражение правых придатков отмечено в 91,3 % случаев, а левых — только в 8,7 %. Возникающее ВВПО при этом может быть вторичным, но не исключена возможность перехода инфекции с первично инфицированных придатков матки. Как известно [52], аппендикулярный отросток, кроме участия в пищеварении за счет выделения ряда ферментов, осуществляет бактерицидную и защитную функцию, в том числе в качестве резервного органа иммунитета. Естественно, что после удаления аппендикса может возникнуть очаг инфекции в придатках матки, чему способствуют как тесные анатомические связи между ними, так и анатомо-физиологические особенности детского организма (короткость сальника, невысокие пластические свойства брюшины), для которого характерно быстрое распространение гнойного процесса. По данным Н. Д. Селезневой и соавт. [47], уже через 2—3 нед. после возникновения аппендикулярного инфильтрата вследствие гнойно- 342 3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек го аппендицита у девочек и девушек обнаруживали тубоовариаль-ные образования, в стенке которых при оперативном вмешательстве находили измененный аппендикс. Взаимосвязь воспалительных процессов в червеобразном отростке и придатках матки прослеживается настолько часто, что появился термин «аппендикулярно-генитальный синдром». Как показали исследования последних лет [13, 14, 17], очень большое значение в формировании ВВПО имеет криптогенный диплококковый перитонит. Согласно данным литературы, при лапароскопии, произведенной по поводу острой боли в животе, из 282 девочек в возрасте от 1 до 15 лет у 122 был обнаружен криптогенный перитонит с вовлечением в патологический процесс внутренних гениталий. У девушек, у которых возникновение ВВПО связано с отягощенным преморбидным фоном, особое место занимают заболевания ЖКТ, гепатобилиарной системы и хронический тонзиллит. По данным J. F. Litt [105], у каждой 3-й больной пубертатного возраста имеется сочетание перигепатита и сальпингита. По нашим данным, у больных с хроническим воспалением придатков матки в 37,5 % случаев отмечены заболевания ЖКТ, холециститы и гепатиты. Взаимосвязь ВВПО и заболеваний ЖКТ подтверждается также наличием анатомических связей между этими органами. Л. А. Шамугия [54] обнаружил анастомозы между яичниковыми и воротной венами, равно как и с нижней полой веной. Можно полагать, что воспаление придатков матки возникает вследствие заноса инфекции из хронических очагов при холецистите, колите и т.д. Интерес представляет связь ВВПО с хроническим тонзиллитом. Известно, что нёбные миндалины формируют регионарный иммунитет верхних дыхательных путей и общий адаптивный иммунитет, способствуя установлению иммунологического гомеостаза. По-видимому, хронический тонзиллит, оказывая влияние на общую реактивность организма, особенно его аллергическую перестройку, создает фон, на котором развивается воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того, тонзиллит оказывает угнетающее действие на иммунную систему, способствуя повышению частоты инфекционных заболеваний, что в свою очередь провоцирует возникновение ВВПО. Из этиологических факторов при ВВПО наряду со стафилококковой инфекцией возрастает значение условно-патогенной микрофлоры, которая встречается изолированно или в ассоциации с другими микроорганизмами [83, 134]. Показано, что в период по- 343 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления лового созревания с наступлением менструальной функции может происходить восходящее инфицирование с появлением однотипной микрофлоры во влагалище и в перитонеальной жидкости [128]; обычно это микоплазмы, хламидии, грамотрицательные бактерии и кишечная палочка. Можно предположить, что этиологическими факторами воспалительных процессов внутренних гениталий у девочек и девушек могут быть те же микроорганизмы, что и у взрослых женщин. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. Воспаление придатков всегда сопровождается спайкообразова-нием, что и происходит у девушек при ВВПО. В основе спаечного процесса лежит воспаление серозной оболочки, в ответ на повреждение которой образуется липкий экссудат, склеивающий прилегающую к брюшине серозную оболочку соседних органов, что приводит к образованию фиброзных спаек. При ВВПО спайки в первую очередь повреждают фимбриаль-ный отдел маточных труб. Затем в перитубоовариальный спаечный процесс, как правило, вовлекаются матка, связки внутренних половых органов, иногда — смежные органы малого таза. В патогенезе ВВПО девочек и девушек большое значение имеет изменение реактивности организма под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, воздействия различных медикаментозных средств, нередко применяемых с самого раннего детства. Не меньшее значение имеет и зрелость иммунной системы, созревание которой происходит постепенно с момента рождения и заканчивается к 16—17 годам. Иммунная система, будучи одним из основных механизмов адаптации организма, играет важную роль при возникновении ВВПО у подростков. Согласно данным В. А. Бурлева и М. Д. Оники [6], воспалительный процесс в придатках матки протекает на фоне сниженного иммунитета у подростков, что выражается в виде снижения Т-лимфоцитарного звена иммунитета, количества Т-супрессо-ров и изменения их функциональных свойств (снижение бластной трансформации лимфоцитов в присутствии фитогемагглютинина). У больных ВВПО с высоким инфекционным индексом отмечалось и снижение В-лимфоцитов. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов повышена, что свидетельствует о снижении супрессивного влияния Т-лимфоцитов на их «запретные» клоны и активизацию аутоиммунного компонента [135]. Повышение концентрации иммунных комплексов в периферической крови у девушек с ВВПО 344 3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек указывает на раннее включение аутоиммунного компонента в патогенез развития заболевания. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девушек в период полового созревания могут быть следствием перенесенного в детстве диплококкового перитонита, заболеваний ЖКТ, операций на придатках матки. ВВПО возникают на фоне снижения защитных сил организма, в период становления иммунологической реактивности, когда растущий организм особенно уязвим для различных повреждающих факторов. Клиника. В детстве и в препубертатном периоде воспаление придатков матки чаще всего возникает при так называемом крип-тогенном перитоните. Эта патология широко известна в практике детских хирургов под названием первичный (пневмококковый) перитонит. Заболевание начинается остро, на фоне полного здоровья появляются острая сильная боль в животе, высокая температура тела, быстро нарастает интоксикация. При осмотре — болезненность в нижних отделах живота, где определяются и симптомы раздражения брюшины. Заболевание протекает в локальной и токсической формах [14]. Для локальной формы характерна стертая клиническая картина, интоксикация выражена нерезко, боль чаще локализована в правой половине живота. При токсической форме интоксикация резко выражена, причем интенсивность ее быстро нарастает, отмечаются перитонеальные явления. При ректальном обследовании четких данных о вовлечении в патологический процесс придатков матки получить не удается из-за резкой болезненности. Для обеих форм характерен высокий лейкоцитоз. При воспалении придатков матки неспецифической этиологии в период полового созревания клиническая картина часто зависит от того, возникло заболевание после оперативного вмешательства или нет. У пациенток с ВВПО после оперативного вмешательства постоянным симптомом является болевой синдром различной интенсивности в нижних отделах живота, иногда с иррадиацией в поясничную область, по внутренней поверхности бедра или в копчик. Боль возникает, как правило, через 3—6 мес. после оперативного вмешательства, имеет схваткообразный или ноющий характер и усиливается в 1—2-й день менструации. При объективном исследовании отклонения в физическом и половом развитии не обнаруживаются. Показатели гемограммы, температура тела в норме. При гинекологическом обследовании патологии со 345 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления стороны наружных гениталий не наблюдается, у многих больных при ректальном обследовании определяется в области придатков спаечный процесс различной степени выраженности с одной или с обеих сторон, часто обнаруживается ограничение подвижности матки. У всех больных, независимо от выраженности спаечного процесса и даже при его отсутствии, на стороне пораженных придатков определяется болезненность при пальпации их области. Иногда при ректальном обследовании определяется пастозность в области придатков и почти всегда — болезненность при смещении матки за шейку. У пациенток с ВВПО на отягощенном различными инфекциями преморбидном фоне частым провоцирующим фактором бывает переохлаждение, обострение хронического тонзиллита, перенесенное накануне ОРВИ, физическая нагрузка (особенно — напряженные тренировки у спортсменок). Постоянным симптомом является тазовая боль, постоянная или периодически возникающая вне менструального цикла и у подавляющего большинства пациенток усиливающаяся в первые дни менструации. Иногда пациентки жалуются на раздражительность, головную боль, особенно при большой длительности заболевания. Как правило, общее состояние больных удовлетворительное, выраженных изменений гемограммы или повышения температуры тела не наблюдается. Физическое и половое развитие без особенностей. При гинекологическом обследовании данные в основном сходны с таковыми у больных, ВВПО у которых возникло после оперативного вмешательства. В современных условиях у подростков нередко встречаются первичные малосимптомные воспалительные процессы без периода острых явлений с хроническим рецидивирующим течением [104]. Согласно нашим данным, особенность ВВПО у девушек — это отсутствие острого начала заболевания и преобладание вялотекущих малосимптомных его форм. Лишь у 1/3 больных выявляются субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз, нередко — выраженные симптомы раздражения брюшины. Полагают, что в 50 % случаев (особенно при хламидийной инфекции) можно выделить микробный возбудитель [93]. Если возбудителя выявить не удается, это скорее относится к недостаткам метода выявления микробного фактора, чем к действительному отсутствию возбудителя. Вопрос требует дальнейшего изучения. 346 3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек Диагноз и дифференциальная диагностика. Первичный (пневмококковый) перитонит обычно трудно дифференцировать от аппендицита, и, как показывает практика, таким больным обычно производят аппендэктомию. С введением в практику лапароскопии стало возможным не только точно поставить диагноз, но и изменить тактику ведения таких больных [13, 14]. Лапароскопия позволила выявить стадийность в течении заболевания. При локализованном процессе в нижнем отделе брюшной полости определяется мутноватый слизистый выпот, тянущийся за манипулятором. Матка, маточные трубы несколько отечны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Характерно, что уже на этой ранней стадии заболевания, даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, отмечаются выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии резко гиперемированы с кровоизлияниями, из-за отека раздвинуты в виде венчика. А. Ф. Дронов и соавт. [14] называют такую картину симптомом «красного венчика»; по мнению авторов, он является следствием эндосальпингита и свидетельствует о первичной локализации воспалительного процесса. Поэтому данную патологию целесообразно трактовать как первичный сальпингит с явлениями пельвиоперито-нита. При прогрессировании процесса выпот становится гнойным, но вязкая структура сохраняется. Эндоскопия выявляет картину острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы резко утолщены из-за отека, выражена гиперемия всех органов малого таза и петехиальные кровоизлияния на брюшине. Яичники, как правило, интактны. В запущенных случаях процесс захватывает всю брюшную полость, развивается разлитой перитонит. Диагностика неспецифических воспалительных процессов внутренних гениталий у подростков нередко затруднена. Кроме учета клинических данных для уточнения диагноза применяют пневмо-пельвиографию, УЗИ и лапароскопию. Газовая рентгенопелъвиография в современных условиях применяется для диагностики спаечного процесса в области малого таза как у девочек, так и у женщин. УЗИ при воспалительных процессах дает меньше информации. Наибольшей достоверностью при постановке диагноза и возможностью проводить эффективное терапевтическое воздействие обладает лапароскопия. Воспалительный процесс в придатках матки у подростков часто проявляется в виде 347 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления катарального сальпингита. Диагноз острого сальпингита основывается на таких эндоскопических признаках, как гиперемия маточных труб, отечность их стенок, полнокровие сосудов серозной оболочки матки и труб, гиперемия окружающей париетальной брюшины малого таза, отечность мезосальпинкса. При двустороннем процессе наблюдается вовлечение серозного покрова матки. Очень редко выявляются воспалительные изменения яичников: при эндоскопии яичники отечны, приобретают шарообразную форму и тусклый цвет. Согласно наблюдениям А. Ф. Дронова и соавт. [13], из 18 больных с воспалением внутренних гениталий при лапароскопии лишь у 4 были обнаружены воспалительные изменения в яичниках. При проведении лапароскопии во время менструации наряду с воспалительными изменениями в придатках иногда наблюдается рефлюкс крови в полость малого таза. При этом реакция маточных труб обычно отсутствует или проявляется в виде небольшого отека и полнокровия сосудов серозного покрова труб. При рефлюксе крови в сочетании с выраженными гиперемией и отечностью труб следует ставить диагноз воспалительного процесса труб. Лапароскопия позволила продемонстрировать своеобразие клинической картины острого первичного воспаления придатков матки. Доказательством первичности воспаления внутренних гениталий служит исключение какой-либо патологии при детальной ревизии червеобразного отростка, кишечника и других органов брюшной полости [13]. Своеобразие первичного воспаления придатков матки состоит в изолированном (как правило) поражении труб. Даже при выраженном воспалении маточных труб отсутствуют гнойный выпот в малом тазу и пиосальпинкс [13, 14]. Лапароскопически почти одинаково часто обнаруживается одно- (чаще — правосторонний) или двусторонний сальпингит. Нередко выявляется сочетание аппендицита и сальпингита. При хронической тазовой боли (ХТБ) лапароскопия обнаруживает двусторонний вялотекущий сальпингит (воспалительная реакция выражена нечетко) и спаечный процесс в малом тазу. Нередко при хроническом воспалении придатков матки справа выявляются и явления хронического аппендицита, а иногда и эндометриоза. Таким образом, эндоскопическое исследование у больных с воспалением придатков матки свидетельствует о высокой диагностической ценности этого метода. Особое значение лапароскопия 348 3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек приобретает при неудовлетворительных результатах проведенного лечения, поскольку применение этого метода позволяет выявить органические поражения гениталий и хронический аппендицит. Кроме того, лапароскопия способствует ранней диагностике. Это очень важно, поскольку уже на начальных этапах развития процесса нарушаются архитектоника и функциональная активность реснитчатого эпителия маточных труб (цилиарная активность), что может стать причиной бесплодия [81]. При постановке диагноза неспецифического воспаления придатков матки у девушек всегда следует проводить дифференциальную диагностику с туберкулезной этиологией воспалительного процесса. Критерии диагностики, основанные на клинических данных и результатах объективных методов исследования, приведены в табл. 3.8 и 3.9. Таблица 3.8 Клиническая характеристика больных с туберкулезной и неспецифической этиологией воспалительного процесса внутренних гениталий
Анамнез Туберкулезная этиология Неспецифическая этиология Наследственная предрасположенность Контакт с больными туберкулезом, туберкулезная интоксикация или туберкулез легких в детстве Благоприятная Перенесенные заболевания Частые ОРВИ, бронхиты, бронхоадениты, пневмонии Операции на органах малого таза, ОРВИ, заболевания ЖКТ (гепатохолецистит, колит, дизентерия, болезнь Боткина) Признаки хронической туберкулезной интоксикации Слабость, повышенная утомляемость при выполнении обычной работы, раздражительность, потливость (особенно ночью), длительный субфебрилитет Отсутствуют Абдоминал-гии Немотивированная, беспричинная боль в нижних отделах живота ноющего характера (умеренной интенсивности) Боль в нижних отделах живота, усиливающаяся после физической нагрузки, переохлаждения, ОРВИ, обострения хронического тонзиллита 349 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления Окончание табл. 3.8
Анамнез Туберкулезная этиология Неспецифическая этиология Характер менструальной функции У 70 % больных нарушение менструальной функции по типу мено-метроррагии, олигоменореи, выраженная альгоменорея (иногда это основная жалоба, заставляющая обратиться к врачу) Умеренно выраженная альгоменорея Ректальное обследование Выраженный спаечный процесс в области придатков матки, придатки малоболезненны Отсутствие или нерезко выраженный спаечный процесс, нередко односторонний; чаще имеется выраженная болезненность Таблица 3.9 Данные дополнительных методов обследования девушек с хроническим воспалением придатков матки туберкулезной и неспецифической этиологии
Характер исследования Этиология воспаления придатков матки
Туберкулезная Неспецифическая Обширный спаечный процесс в области придатков матки, спайки с кишечником Спаечный процесс выражен меньше гсг Расширение и гиперплазия слизистой оболочки ампулярного отдела маточных труб, сактосаль-пиксы, перисальпингит, полная или частичная непроходимость труб в ампулярных отделах; в далеко зашедших случаях — «изъ-еденность» контуров полости матки, значительная деформация и облитерация труб, кальцифи-каты Маточные трубы чаще проходимы или непроходима одна труба, «нежные» пе-ритубарные спайки Лапароскопия В начальных стадиях изменения отсутствуют, по мере закрытия абдоминального отверстия маточных труб фимбрии вворачиваются внутрь, просвет трубы заполняется серозным экссудатом Гиперемия и отечность маточных труб. Спаечный процесс различной степени выраженности 350 3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек Окончание табл. 3.9
Характер исследования Этиология воспаления придатков матки
Туберкулезная Неспецифическая желтого или янтарного цвета, трубы приобретают форму реторты. Маточные трубы могут быть в рыхлых сращениях с соседними органами. Иногда на серозном покрове труб видны единичные просовидные высыпания
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
