Гипоталамический синдром периода полового созревания
ГСППС представляет собой симптомокомплекс, выражающийся в полигландулярной дисфункции с нарушением обменных, трофических процессов, менструального цикла и в нарушениях сердечно-сосудистой и нервной систем в период полового созревания. Чаще всего возникновению ГСППС способствуют хронические интоксикации и инфекции, особенно такие, как хронический тонзиллит и аденовирусные инфекции, а также тяжелые эмоциональные стрессы и черепно-мозговые травмы. Согласно данным Р. П. Миримановой [36], многолетнее переедание в детском возрасте при присоединении любой токсикоинфекции способствует быстрому развитию ГСППС. Патогенез. Патогенетически эту полигландулярную дисфункцию можно рассматривать как следствие нарушений на уровне ги-поталамо-гипофизарной области. В период полового созревания происходит активация гипоталамуса с повышением секреции тройных гормонов гипофиза. Обычное функциональное напряжение системы гипоталамус—гипофиз—периферические эндокринные 255 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления железы, свойственное периоду полового созревания, при воздействии различных вредных факторов в пубертатном периоде может стать основой формирования патологического симптомокомплек-са ГСППС. При ГСППС происходят фазовые изменения функции центральных регулирующих механизмов: на ранних стадиях заболевания отмечается повышенная активность структур гипоталамуса и ретикулярной формации, а также соматотропной, гонадотропной и адренокортикотропной функции гипоталамо-гипофизарной области. С прогрессированием заболевания гиперактивность гипоталамо-гипофизарной области переходит в дисфункцию, но с сохранением резервных возможностей системы гипоталамус—гипофиз—периферические эндокринные железы. Интенсификация роста и увеличения массы тела, происходящие при ГСППС в начале пубертатного периода, обусловлены повышенной секрецией гормона роста. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы характеризуется в начале заболевания повышенной секрецией глюкокортикоидов, а в последующем — умеренной активацией секреции андрогенов корой надпочечников. Имеются выраженные патологические изменения и в функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; некоторая гиперсекреция гонадотропинов в начальных стадиях заболевания сменяется хаотическим характером их секреции при прогрессировании заболевания. Вторично в патологический процесс вовлекаются яичники. В начале заболевания, отражая изменения в гипоталамо-гипофизарной области, в яичниках, как правило, происходит усиленный синтез эстрогенов, но в последующем развивается ги-поэстрогения. Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-гонадно-над-почечниковых взаимоотношений формирует типичный ГСППС симптомокомплекс. Клиника. Развитие клинической симптоматики ГСППС отмечается в возрасте от 10 до 18 лет, причем чаще заболевание начинается в 11-13 лет [20, 35, 36]. Основные клинические проявления — ожирение, нарушенное физическое и половое развитие, трофические поражения кожи, патологический рост волос на лице и теле, нарушение менструальной функции, лабильность АД, различная вегетативная симптоматика. Девушки с ГСППС выглядят старше своих лет и производят мнимое впечатление пышущих здоровьем 256 3.1. Нарушение полового созревания
Рис. 3.6. Больная Р., 14лет. Гипотапамический синдром периода полового созревания (по [20]) подростков (рис. 3.6). Это обусловлено в основном особенностями их соматического развития. Изучение роста и массы тела свидетельствует о более раннем, чем в популяции, пубертатном скачке роста, причем если в 11-12 лет больные превышают своих здоровых сверстниц на 10-15 см, то к 17—18 годам эта разница уменьшается. При антропометрии выявлено, что у больных с ГСППС преобладает опережающий, сексуальный и интерсексуальный морфотип. Высокорослость, возникающая у части больных, связана с повышенной секрецией гормона роста. Ускорение темпов роста подтверждается и опережением костного возраста на 2—4 года у больных с ГСППС. Излишняя масса тела, являясь одним из ведущих симптомов ГСППС, часто служит первым признаком заболевания, но иногда ожирение отсутствует. При ГСППС распределение под- 257 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления кожной клетчатки равномерное, с некоторым преимуществом в области живота и молочных желез. Очень редко имеется тенденция к кушингоидному типу ожирения, т.е. преимущественному отложению подкожного жирового слоя в области лица, верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях. Постоянный симптом ГСППС — наличие полос растяжения на коже (стрии), причем количество их не зависит от степени ожирения. Стрии отмечаются у больных с ГСППС и без ожирения. Полосы растяжения обычно расположены в нетипичных местах: в поясничной области, подмышечных и подколенных ямках, на боковой поверхности туловища. Окраска стрий различна — от малинового и ярко-розового до бледно-розового и белого. Стрии при ГСППС, как правило, располагаются не продольно, а поперечно. Появление новых стрий, особенно ярко окрашенных, обычно свидетельствует об активности патологического процесса. Происхождение полос растяжения связывают с нарушением метаболических процессов вследствие усиленного распада белков, обусловленного кортицизмом. Среди нейротрофических изменений кожи преобладают сосудистые нарушения: мраморность кожи, телеангиэктазии, петехии, акроцианоз. Характерна также гиперпигментация. Симптом «грязного локтя» и «грязной шеи» (дисхромии по типу очаговой гиперпигментации складок кожи) связывают с пигментом меланином, который синтезируется в этих участках. Неврологический статус больных с ГСППС характеризуется не-врозоподобными состояниями, что выражается в головной боли, общей слабости, раздражительности, снижении памяти, вегетативных нарушениях: асимметрии и умеренном повышении АД, иногда постоянном субфебрилитете и вегетососудистых кризах. Грубая неврологическая симптоматика отсутствует. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных с ГСППС выражены нерезко. Кроме артериальной гипертензии, степень которой прямо зависит от продолжительности заболевания, иногда находят небольшие изменения на ЭКГ. Анализ электроэнцефалограмм у больных с ГСППС свидетельствует о нарушениях на уровне диэнцефальных структур мозга. При рентгенологическом изучении черепа изменений со стороны турецкого седла не обнаруживается, но нередко наблюдаются усиление сосудистого рисунка костей свода черепа, гиперпневма- 258 3.1. Нарушение полового созревания тизация пазухи основной кости и сосцевидных отростков височных костей, обызвествление твердой мозговой оболочки. Что касается функции надпочечников, то у большинства больных с ГСППС выявлены повышенная экскреция 17-оксикорти-костероидов (17-ОКС) и высокое содержание кортизола в крови [36]. Для этого заболевания характерно изменение темпа полового созревания, а именно раннее появление и быстрое развитие вторичных половых признаков. При ГСППС развитие молочных желез часто начинается в возрасте 8—9 лет; половое и аксиллярное оволосение также появляется не только раньше, чем в популяции в целом, но и темпы его развития ускорены в 2-3 раза. Для больных с ГСППС характерно и раннее менархе (у большинства больных — до 12 лет). Если заболевание началось в пре-пубертатном периоде, нарушение менструального цикла обычно происходит с менархе. При возникновении ГСППС после менархе нарушение менструального цикла происходит, как правило, через 1-2 года после 1-й менструации. В начале заболевания чаще отмечаются гипер- или полименорея и ювенильные кровотечения; по мере прогрессирования патологического процесса и при большой длительности заболевания возникают более тяжелые нарушения менструальной функции — гипоменструальный синдром и вторичная аменорея. В гинекологическом статусе больных с ГСППС выраженные отклонения в развитии наружных половых органов отсутствуют. При рентгенологическом и УЗ-исследованиях органов малого таза нередко находят увеличение размеров яичников, особенно при большой длительности заболевания. У таких больных при лапаротомии обнаруживается поликистозное изменение яичников [20, 36]. Определение гонадотропинов у больных с ГСППС выявило потерю цикличности их выделения, свойственную пубертатному периоду [20, 36], нередко повышение секреции ЛГ Функция яичников при ГСППС тоже изменена. Для начальных стадий патологического процесса более характерна умеренная или абсолютная гиперэстрогения, подтверждаемая как биохимически (повышение экскреции эстрогенов), так и тестами функциональной диагностики. По мере прогрессирования заболевания содержание эстрогенов становится умеренным или, чаще, развивается гипоэ-строгения. Функциональные нарушения яичников нередко сопро- 259 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления вождаются анатомическими изменениями по типу поликистозного их перерождения. Как правило, эти изменения обнаруживаются у девушек, длительно страдающих ГСППС. Развитие СПКЯ можно расценивать как вторичный процесс, возникающий в овариальной ткани в ответ на изменения секреторной функции гипоталамо-ги-пофизарной области. Выраженные проявления глюкокортикоидной и андрогенной гиперпродукции у больных с ГСППС диктуют необходимость проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как болезнь и синдром Иценко—Кушинга, постнатальная форма АТС и СПКЯ. Основная роль в патогенезе болезни Иценко—Кушинга принадлежит поражению гипоталамо-гипофизарной области с вторичной гиперфункцией коры надпочечников [15, 39, 50]. Для этой болезни характерны ожирение, метеоризм, задержка роста и полового развития при преждевременном половом оволосении, acne vulgaris, гипертония, нарушение обмена веществ. Стрии у девочек при болезни Иценко—Кушинга, в отличие от взрослых больных, могут быть не выражены; если же они появляются, то обычно широкие, ярко-малинового цвета. У большинства пациенток выявляется расширение границ сердца, приглушенность тонов и акцент II тона на аорте, изменение ЭКГ. Неврологическая симптоматика выражается в недостаточности VII—XII пар черепно-мозговых нервов, асимметрии сухожильных рефлексов, неравномерности, снижении или отсутствии брюшных рефлексов. Нарушения менструальной функции происходят по типу гипо-менструального синдрома и аменореи. При ранних и стертых формах заболевания большое значение придается дополнительным методам исследования: костный возраст отстает от календарного на 1—6 лет, причем нарушаются не только сроки, но и порядок и симметрия окостенения. На рентгенограмме черепа выявляются признаки гипертензии, иногда — аденома гипофиза. Характерна гиперхолестеринемия, нередко гипогликемия, при томографии на фоне ретропневмоперитонеума надпочечники увеличены в размерах, тени их нечеткие, структура гомогенно-ячеистая и зернистая. Содержание кортизола в крови значительно повышено, 260 3.1. Нарушение полового созревания уровень гормона роста снижен, повышено выделение 17-ОКС с мочой, проба с АКТГ положительная, как и проба с дексаметазоном. Экскреция эстрогенов и прегнандиола низкая. При синдроме Иценко—Кушинга клинические проявления зависят от вида опухоли, ставшей причиной синдрома [50]. При глю-костероме наряду с явлениями гиперкортицизма наблюдается отставание в физическом и половом развитии, хотя возможна и картина ППС по изосексуальному типу. При глюкоандростероме и сопутствующем избытке как глюкокортикоидов, так и андрогенов наряду с рассматриваемым синдромом развиваются явления вирилизации. Если возникает ППС, то оно протекает по гетеросексуальному типу. Степень выраженности всей симптоматики зависит от гормональной активности опухоли. При синдроме Иценко—Кушинга наблюдается стойкая гипертония, изменения сердечно-сосудистой системы сходны с теми, что описаны при болезни Иценко—Кушинга. Отмечаются также гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, выраженный остеопороз. При глюкостероме возникает деформация позвонков по типу «рыбьих». Отмечаются отставание костного возраста от календарного, нейротрофические изменения кожи, часты acne vulgaris. Патологический рост волос встречается не всегда. Если при глюкостероме гирсутизм не характерен, то при глюкоандростероме наиболее ранние симптомы заболевания — оволосение лобка, туловища, конечностей, вирилизация ктитора, нарушение менструальной функции по типу аменореи. Очень важные данные обнаруживаются при томографии на фоне ретропневмоперитоне-ума: выявляется опухоль одного надпочечника и уменьшение размеров второго. Содержание 17-ОКС в моче значительно повышено, как и кортизола в крови. Уровень гормона роста в крови снижен. При смешанных опухолях коры надпочечников (глюкоандростероме) повышается уровень как 17-КС, так и 17-ОКС в моче. Проба с АКТГ положительная, проба с дексаметазоном отрицательная. При глюкоандростероме содержание прогестерона в крови повышено, особенно при злокачественном течении, а эстрогенов — снижено. Поздняя форма АТС и СПКЯ— см. «стертую» форму гиперан-дрогении надпочечникового и яичникового генеза. Лечение. Исходя из патогенеза ГСППС, а именно первичного нарушения функции гипоталамических структур, терапевтические мероприятия должны быть в первую очередь направлены на ликви- 261 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления дацию имеющихся изменений в подбугорье и улучшение трофики гипоталамуса. Целесообразно проводить лечение совместно с невропатологом. Терапия состоит из этиотропной патогенетической и симптоматической рассасывающей терапии [35]. Этиотропная терапия. Учитывая, что ГСППС является поли-этилогическим заболеванием, каждую больную подвергают общему соматическому обследованию; при выявлении хронических воспалительных очагов инфекции в первую очередь проводят лечебные мероприятия, направленные на их ликвидацию (санация ротоглотки, придаточных пазух носа и т.д.). Если ГСППС развился вскоре после перенесенного инфекционного заболевания, назначают антибактериальные препараты в общепринятых дозировках в течение 7-12 дней. При выявлении специфической инфекции (ревматизм, туберкулез) лечение проводится совместно с ревматологом и фтизиатром. Патогенетически-симптоматическая терапия Медикаментозная терапия. Верошпирон — 150-200 мг в сутки, до 20—30 дней. Этот препарат показан потому, что у больных с ГСППС, как и при любом ожирении, наблюдается вторичный альдостеронизм. При выраженной гипертензии наряду с диуретиками назначают легкие гипотензивные средства. Глютаминовую кислоту назначают по 1 г 2—3 раза в сутки во время или после еды в течение 1—3 мес. Пангамат кальция {витамин В15), с успехом применяемый при ожирении в связи с его действием на липидный обмен, назначают по 50 мг 3-4 раза в сутки в течение 20 дней. При ожирении методом выбора является и лечение тиреоидином, поскольку возможны снижение активности щитовидной железы и дефицит тиреоидных гормонов. Показаны аскорбиновая кислота, витамин В1 В6, фолиевая кислота и витамин Е. Витамин С назначается по 0,5 г 2 раза в сутки во второй фазе регулярного или «условного» менструального цикла. Витамин B1 дают во второй половине менструального цикла в суточной дозе 2,5 мг. Витамин В6 — в первой фазе менструального цикла 10—15 инъекций в дозе 2 мг/сут. Фолиевая кислота — также в первую половину менструального цикла в дозе по 0,001 г 3 раза в сутки. Витамин Е назначают в первой половине менструального цикла от 30 до 50 мг через день, а во второй половине — ежедневно (в зависимости от возраста). 262 3.1. Нарушение полового созревания По показаниям, при наличии неврозоподобных состояний, целесообразно в схему лечения включать психотропные препараты типа седуксена или тазепама, рудотеля по 0,5-1 таблетке в течение 20—30 дней. Вегетотропные препараты при выраженной вегетативной симптоматике назначаются по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 нед., затем 1—2 нед. по 1 таблетке 2 раза в день и 1 нед. по 1 таблетке. Патогенетически-симптоматическая терапия проводится в среднем 2-2,5 года. Если в течение этого времени менструальная функция не нормализуется, показана гормонотерапия. Гормонотерапия, направленная на регуляцию менструального цикла, проводится по общепринятым схемам, в зависимости от характера нарушения: при повышенном или умеренном уровне эстро-генной насыщенности назначают гестагены или синтетические прогестины. Гестагены используют за 8 дней до предполагаемого срока менструации в течение 6 дней, эстроген-гестагенные препараты — по 10-дневной схеме во второй половине цикла, 3 цикла подряд. При резко выраженной эстрогенной недостаточности показана циклическая гормонотерапия (эстрогенами и гестагенами) — 3 цикла подряд в общепринятых дозах. Из антиандрогенных препаратов эффективно применение ЦА по 0,5—1 таблетке в день с 5-го по 26-й день цикла продолжительностью 5—8 курсов. Немедикаментозная терапия. Диетотерапия преследует цель — резкое ограничение калорийности рациона. Сокращение калорийности должно быть пропорционально повышению массы тела. Назначаются продукты, содержащие достаточное количество аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот и витаминов. Следует ограничивать введение углеводов, жиров животного происхождения и исключать продукты, возбуждающие аппетит (острые закуски). Ограничивают прием соли до 5 г в сутки и жидкости до 1,0-1,5 л. Такую диету сочетают с разгрузочными днями (1 раз в 7-10 дней). Наряду с диетой рекомендуется увеличение энергозатрат за счет физической нагрузки (лечебная физкультура). Климато-балънеотерапия — обязательное пребывание на открытом воздухе (активные прогулки) повышает оксигенацию организма и нормализует функции органов дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Рекомендуются общие индифферентные ванны, контрастные ножные ванны перед сном, что ослабляет спазм сосудов головного 263 Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления мозга. Полезны и сульфидные (сероводородные) ванны, способные активизировать гонадотропную функцию гипофиза. Бальнеотерапию можно проводить только после исчезновения клинических признаков гиперкортицизма при стойких нарушениях менструальной функции. Из физических методов рекомендуется вибрационный массаж паравертебральной зоны, гальванического воротника, особенно с кальцием и витамином В1, эндоназальный электрофорез с витамином В, (10-15 процедур). Хирургическое лечение ГСППС (резекция яичников) производится при поликистозном перерождении яичников и безуспешности консервативных методов терапии СПКЯ. Операцию целесообразно проводить в конце периода полового созревания. Противопоказания: активная форма заболевания, гиперкортицизм. Курсы лечения проводят поэтапно. После клинического улучшения повторные курсы проводят каждые 3—12 мес. в зависимости от течения заболевания. При возникновении факторов, способствующих ухудшению течения болезни или ее рецидиву (см. этиологию ГСППС), рекомендуется проводить внеочередные курсы терапии. Прогноз нарушения полового созревания по типу «стертой» вирилизации различен в зависимости от генеза гиперандрогении. При надпочечниковом генезе прогноз благоприятен при своевременной и адекватной терапии. Менструальная и генеративная функции при условии активного диспансерного наблюдения и лечения больных могут нормализоваться. Показано наблюдение у гинеколога до конца периода полового созревания, передача в женскую консультацию для продолжения соответствующей терапии в случаях нарушения менструальной и генеративной функций (бесплодие, невынашивание беременности), что нередко наблюдается у данного контингента больных. При СПКЯ, возникшем в период полового созревания, нарушение менструальной функции часто продолжается и в репродуктивном периоде; такие пациентки без соответствующей терапии страдают бесплодием. В конце периода полового созревания необходима передача больной в женскую консультацию с рекомендацией продолжения консервативной терапии, а при ее безуспешности — хирургическое лечение СПКЯ. При гиперандрогении центрального генеза без активного лечения в период полового созревания прогноз неблагоприятный. 264 3.1. Нарушение полового созревания В отсутствие лечения ГСППС в репродуктивном периоде трансформируется в гипоталамический синдром с выраженными об-менно-эндокринными нарушениями; сопутствующие изменения в репродуктивной системе проявляются в виде гипоменструального синдрома и аменореи со стойкой ановуляцией, что может приводить к возникновению гиперпластических процессов в гормонозависи-мых органах — эндометрии и молочных железах. Генеративная функция женщин, перенесших ГСППС, характеризуется высоким процентом первичного и вторичного бесплодия, невынашиванием. Учитывая неблагоприятные отдаленные последствия ГСППС, все девочки и девушки, страдающие этим заболеванием, должны до 18 лет находиться на диспансерном учете в кабинете детской и подростковой гинекологии, им проводится соответствующая терапия, а по достижении 18 лет их передают гинекологу-эндокринологу репродуктивного периода для активного наблюдения, а при необходимости и лечения совместно с невропатологом. Профилактика гиперандрогении надпочечникового и яичникового генеза еще не полностью разработана. На современном уровне наших знаний профилактические мероприятия заключаются в правильном ведении беременности у женщин, в родословной которых (а тем более у самих женщин) имеются указания на гиперандрогению. Профилактика гиперандрогении центрального генеза состоит в предупреждении инфекционных заболеваний, адекватных лечебных мероприятиях при наличии соматических заболеваний, рациональной организации питания, труда и отдыха, физической закалке.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Гипоталамический синдром периода полового созревания» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
