Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы в период ее становления
Известно, что реализация репродуктивной функции может быть осуществлена только при достижении организмом половой зрелости. Для правильного представления о функционировании зрелой репродуктивной системы необходимо знать, какие процессы происходят в репродуктивной системе на этапе ее становления, какие особенности характеризуют функциональную активность ее структурных элементов, каковы взаимоотношения репродуктивной системы с другими эндокринными системами организма в этот период. Несмотря на большой фактический материал, до сих пор многие из этих вопросов остаются нерешенными или спорными. Мы попытаемся систематизировать имеющуюся информацию о различных аспектах созревания репродуктивной системы и сформулировать представления об этапах этого процесса и его механизмах. Развитие женского организма от рождения до созревания можно разделить на отдельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и эндокринными особенностями. Ниже приводятся основные варианты классификаций периодов созревания женского организма (табл. 1.2). Классификации у разных авторов неодинаковы, в них присутствует элемент субъективизма в толковании терминов и границ периодов. Таблица 1.2 Классификация периодов созревания женского организма
Автор Название периода Возрастной интервал Schindler A. [167] Неонатальный период Раннее детство Детство Препубертатный период Пубертатный период Созревание До 28 дней после рождения До одного года жизни 1-6(8) лет 6(8)-10(12)лет 11(12)-15 лет 16-18 лет Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. [20] Период внутриутробного развития Период новорожденности Нейтральный период Препубертатный период Пубертатный период Подростковый период Беременность До 28 дней после рождения До 7 лет 7 лет — менархе Менархе — 15 лет 16-18 лет 96 I 4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы Окончание табл. 1.2
Автор Название периода Возрастной интервал Международ- Период новорожденности 1-10 дней ный симпозиум Период грудного возраста 10 дней — 1 год по возрастной Период раннего детства 1—3 года периодизации Период первого детства 4-7 лет [26] Период второго детства 8-11 лет Подростковый период 12-15 лет Юношеский период 16-20 лет В европейской литературе наиболее распространена классификация периодов созревания женского организма, основанная на признаках морфологической и эндокринной зрелости. Классификация периодов созревания, предложенная Международным симпозиумом по возрастной периодизации [26], не нашла широкого распространения в силу того, что в ней учитывались лишь параметры общего развития и не делалось акцента на особенностях развития репродуктивной системы. Нам представляется, что, исходя из анатомо-функциональных особенностей репродуктивной системы, в процессе ее становления целесообразно различать 6 периодов: 1)внутриутробный; 2)новорожденности; 3) нейтральный, или период детства (до 7 лет); 4)препубертатный (от 7 лет до менархе); 5)пубертатный (от менархе до15 лет); 6) юношеский (от 15 до 18 лет). В период внутриутробного развития формирование репродуктивной системы происходит под воздействием как генетических, так и эпигенетических факторов (внутренних и внешних). Определяющее значение имеют генетические факторы, действующие с момента зачатия. При слиянии яйцеклетки, в которой имеется Х-хромосома, со сперматозоидом, обладающим Y-хромо-сомой, развивается зародыш, формирование которого идет по мужскому типу. Y-хромосома способствует увеличению в первичной гонаде мозгового слоя. Сперматозоид, несущий Х-хромосому, при слиянии с яйцеклеткой предопределяет развитие зародыша по женскому типу. В этом случае в первичных гонадах преимущественное развитие получает корковый слой. Таким образом, генетический пол будущего ребенка предопределяется в момент слияния яйцеклетки со сперматозоидом и обусловлен набором половых хромосом, образующихся в зиготе 97
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте при соединении материнских и отцовских гамет (XX — женский, XY— мужской). Эпигенетические факторы подразделяются на внутренние (ферментные системы, индукторы генома, гормоны) и внешние (воздействие окружающей среды, физические, химические, инфекционные и др.). Роль внутренних эпигенетических факторов в формировании репродуктивной системы была показана в классических экспериментальных работах Yost, применившего метод внутриутробной кастрации плода кролика; эти работы позволили сформулировать следующие основные положения. Так, при отсутствии гонад у зародыша (агенезия) дифференцировка половых протоков происходит по женскому типу независимо от пола плода. Этот основной, т.е. женский, тип дифференцировки половых протоков сохраняется при наличии у зародыша яичников. Развитие половых органов у плодов генетически мужского пола по мужскому типу происходит исключительно под морфогенетическим влиянием семенников. Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка, который до 6 нед. эмбриональной жизни по морфологическому строению одинаков как для женского, так и для мужского пола и состоит из коркового и мозгового слоев. В последующем из коркового слоя образуется яичник, из мозгового — яичко. Данные литературы последнего десятилетия дополняют наши представления о формировании в индифферентной гонаде первичных структур (семенных или овариальных тяжей) [182]. Доказано, что ген, детерминирующий дифференцировку зачатка гонады по мужскому типу, определяет биосинтез специфического мембранного белка, Н—Y-антигена. В клетках развивающегося организма вообще и в клетках, покрывающих поверхность примордиальной гонады, в частности, содержатся рецепторы к Н—Y-антигену. Захват Н—Y-антигена этими клетками индуцирует развитие первичной гонады в семенник. Первичная структура гонады, зависящая от Н—Y-антигена, определяет ее гормональную активность в антенатальном периоде развития. Дифференцировка первичной гонады в яичник индуцируется специфическими молекулами, аналогичными Н—Y-антигену у мужской особи [185]. Дифференцировка яичников определяется наличием локусов Х-хромосомы, расположенных в области ее центромеры, ближе к короткому плечу хромосомы. 98 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы Развитие мужских и женских гонад начинается однотипно, с образования на медиальной стороне первичной почки половых валиков — будущих гонад. Элементы развивающихся гонад — гоноци-ты — являются родоначальниками овогоний и сперматогоний. Будущие эпителиальные элементы половых желез представляют собой производные целомического эпителия, а соединительнотканные и мышечные элементы половых желез — производные мезенхимной ткани. Интерстициальная ткань гонады, происходящая из клеток мезенхимы, образует у эмбрионов мужского пола клетки Лейдига, а у эмбрионов женского пола — тека-ткань. Дифференцировка семенников начинается несколько раньше, чем яичника, что обусловлено необходимостью высокой гормональной активности фетального семенника для дальнейшего формирования полового тракта мужского плода. Яичники в период внутриутробной жизни в гормональном отношении малоактивны [18]. Впрочем, не все разделяют эту точку зрения. Так, согласно данным Ю. А. Гуркина [19], гормональная активность фетальных яичников начинается с 18-й недели внутриутробного развития. Гистохимические исследования яичников у плода в 18—28 нед. показали, что их эндокринная активность обусловлена преимущественно голокриновым типом секреции, связанным с массовой гибелью в это время герминативных элементов гонады: оогоний, прегранулезных клеток и примордиальных фолликулов. В дальнейшие сроки развития плода прогрессирует созревание фолликулов. Активность фетальных яичников возрастает в сроки 32—34 нед. и не снижается до родов. Показана синхронность функциональных преобразований в яичниках и матке, что свидетельствует о начале формирования овариаль-но-эндометриальной связи, характерной для взрослой женщины, еще в антенатальном периоде. Следующим этапом внутриутробного полового развития является дифференцировка наружных и внутренних гениталий. На ранних стадиях эмбриогенеза половая система имеет бисексуальные закладки внутренних и наружных половых органов. Основой развития внутренних половых органов служат индифферентные мезонефральные (вольфовы) и парамезонефральные (мюллеровы) протоки. Внутренние половые органы развиваются в тесной связи с мочевыделительной системой. Обе системы происходят из срединной мезодермы, лежащей с каждой стороны корня брыжейки под целамическим эпителием. Пронефрос появляется сначала в виде не- 99 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте скольких экскреторных трубочек в шейной области зародыша. Затем они сравнительно быстро дегенерируют, но проток, находящийся в каудальном конце пронефроса, — мезонефротический (вольфов) проток — остается и открывается в клоаку. Мезонефрос (вторичная примитивная почка) развивается в виде длинного выпячивания на дорсальной стороне целома в грудной и верхней поясничной областях. Впоследствии мезонефрос подвергается обратному развитию, степень которого различна у зародышей разного пола: у мужского зародыша он остается как выделительная часть половой системы, у женского — продолжает существовать в виде рудиментарных образований. Вопрос о происхождении парамезонефральных (мюллеро-вых) каналов, времени их закладки и слияния остается дискуссионным. Большинство исследователей считают, что мюллеровы каналы формируются путем погружения целомического эпителия в область латеральной поверхности мезонефроса. Впоследствии образуется канавка, которая, погружаясь вглубь, образует трубку. Закладка мюллеровых каналов, по данным ряда авторов, происходит на 4—8-й неделе эмбрионального развития. Не исключено, что разные сроки закладки, приводимые различными исследователями, обусловлены индивидуальными различиями в онтогенезе. В образовании мезонефроса и мюллеровых каналов принимает участие мезодерма. Целомический эпителий участвует в формировании эпителия мюллеровых каналов, мезенхима мезонефроса — остальных слоев его стенки. Слияние мюллеровых каналов происходит в направлении от каудального конца к краниальному. Данные о сроках их слияния разноречивы, колеблясь от 8-й до 12-й недели развития плода. При развитии плода женского пола мезонефральные протоки регрессируют, а парамезонефральные — дифференцируются в матку, яйцеводы, свод влагалища (рис. 1.26). В дифференцировке гениталий по определенному типу имеет значение чувствительность половых органов к действию гормонов. Так, развитие внутренних и наружных гениталий по женскому типу связано с генетически обусловленной потерей реакции ткани на андрогены. Повышение порога чувствительности тканевых рецепторов к указанным веществам происходит, по-видимому, еще на эмбриональной стадии развития. Матка. Развитие матки начинается у плода длиной 65 мм, когда происходит слияние парамезонефральных протоков в нижней 100 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы
Рис. 1.26. Дифференцировка внутренних половых органов: а — индифферентная стадия: 1 — гонада, 2 — первичная почка, 3 — мюл-леров проток, 4— вольфовы протоки, 5— урогенитальный синус; б— дифференцировка по женскому типу: 1 — яичник, 2 — остатки первичной почки, 3 — маточная труба, 4 — остатки мезонефрального протока (гартнеров ход), 5 — мочевой пузырь, 6 — тело матки, 7 — шейка матки; в — дифференцировка по мужскому типу: 7 —яичко, 2 — придаток яичка, 3 — семявыносящий проток, 4 — семенные пузырьки, 5— мочевой пузырь части. Матка, а также трубы и верхняя треть влагалища происходят из парамезонефральных протоков. В образовании мочеполовых органов принимают участие все зародышевые листки, но главным об- 101 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте разом — средний (мезодерма). Из мезодермы развивается эпителий матки, труб и влагалища. Развитие матки начинается с образования ее шейки. Параме-зонефральные протоки у плодов длиной 40-45 мм, сливаясь в кау-дальном отделе, образуют шейку матки [20]. Разграничение между шейкой и влагалищем происходит в конце 4-го — начале 5-го месяца. Шейка сначала имеет цилиндрическую, а в конце внутриутробного развития коническую форму с расширением влагалищной части, причем задняя губа шейки нередко больше передней. Наружный зев до срока 27—28 нед. внутриутробного развития точечный, а в дальнейшем становится щелевидным. У 12-недельного плода тело матки имеет двурогую форму, в 3,5 мес. оно в результате слияния становится седловидной формы, которая остается такой до 4,5 мес. Размер шейки матки превышает размер ее тела; на 33—34-й неделе шейка составляет 3/4 общей длины матки, к концу беременности — 2/3 длины органа. Темп роста особенно выражен на 6-м и 9—10-м месяцах развития. Миометрий на 18—24-й неделе развития представлен в основном циркулярно расположенными пучками; в срок 27—28 нед. впервые обнаруживается продольный подслизистый мышечный слой — гистогенез миометрия можно считать завершенным. В последующие сроки антенатального развития происходят лишь усложнение строения и утолщение всех его слоев. В развитии эндометрия можно выделить три основных этапа: 1) завершение гистогенеза к 24-й неделе; 2) пролиферативные изменения — до 32-й недели; 3) секреторные изменения — 33—40-я неделя. В срок 18—19 нед. эндометрий не дифференцирован, сосудов мало, желез нет. В 21—22 нед. внутриутробного развития появляются закладки эндометриальных желез в виде углублений, выстланных эпителием. Вначале железы появляются в области внутреннего зева. Гистогенез эндометрия завершается в срок 24 нед., что совпадает с появлением немногочисленных трубчатых желез с призматическим эпителием, клетки которого имеют светлую протоплазму и расположенные на разном уровне овальные ядра. С этого момента эндометрий готов к функциональным преобразованиям, напоминающим изменения эндометрия в репродуктивном периоде, что свидетельствует о функциональной дифференциации эндометрия в процессе внутриутробного развития. 102 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы Пролиферативные изменения выявляются в срок 25—32 нед. Железы многочисленны, обнаруживаются и в дне матки, где на более ранних стадиях их не было. В 33—40 нед. внутриутробного развития в эндометрии фетальной матки отмечаются секреторные изменения. Гистогенез гистоцервикса и эндометрия однотипен. С 33-не-дельного возраста призматический эпителий начинает покрывать влагалищную часть шейки матки. Эта гистологическая картина может считаться физиологическим явлением для плодов поздних сроков беременности и новорожденных и, по-видимому, связана с воздействием гормонов на органы-мишени в конце внутриутробного развития. Маточные трубы формируются в виде парных образований из неслившихся в верхней трети мюллеровых тяжей. Единого мнения о времени закладки маточных труб нет, но большинство авторов считают, что зачатки труб возникают в 2,5 мес. и к 4 мес. внутриутробной жизни они уже анатомически сформированы, а к моменту рождения маточные трубы имеют относительно большую длину, извитую форму, развитый мышечный слой и узкий просвет. В срок 16—17 нед. циркулярный слой мышечных волокон отсутствует, внутренняя поверхность труб выстлана однослойным кубическим эпителием с округлыми ядрами. В 18—19 нед. уже хорошо выражен слой циркулярных мышечных волокон. Дифференциация эпителиальных клеток на мерцательные и секреторные начинается в 20—21-ю неделю внутриутробного развития. В 26-27 нед. циркулярные и продольные слои становятся отчетливыми, хорошо выражена складчатость слизистой оболочки. В эти сроки гистогенез всех слоев завершается. В последующие периоды внутриутробного развития усиливается складчатость, появляются функциональные изменения — признаки секреции эпителия слизистой маточной трубы, отчетливо выражены реснички, хорошо заметны к концу беременности слои циркулярных и продольных мышечных волокон, менее выраженных в ампулярном конце маточных труб и хорошо — в истмическом и, особенно, в интерстициальном отделах. Таким образом, к моменту рождения девочки маточные трубы полностью сформированы. Наружные половые органы закладываются одинаково у эмбрионов обоего пола в области клоачной перепонки (вентральная стенка клоаки). Уроректальная складка (выпячивание цел ома) делит клоаку 103 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте на два отдела: дорсальный (закладка прямой кишки) и вентральный (более обширный первичный мочеполовой синус). У эмбриона длиной 15 мм уроректальная складка достигает клоакальной мембраны, делит ее на анальную и мочеполовую части, формируя первичную промежность. С этого момента развитие кишечника и мочеполовой системы происходит изолированно. Данные о времени закладки наружных гениталий разноречивы. Одни авторы считают, что это происходит на 5-й неделе при длине эмбриона 13—15 мм, другие — на 6-й, третьи относят их появление к 7-й неделе эмбриональной жизни. Формирование наружных гениталий соответственно полу происходит с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного развития. У плодов мужского пола формирование наружных гениталий происходит раньше, чем у зародыша женского пола, причем их развитие контролируется андрогенами. У плодов женского пола зависимость процесса морфогенеза гениталий от состояния яичников очень слабая [9]. Основой развития наружных половых органов обоего пола является половой бугорок, лабиоскотальные валики и урогениталь-ный синус (рис. 1.27). У плода женского пола из этих образований формируются влагалище (его нижние две трети), клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с раздельными наружными отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище. Наружные половые органы эмбрионов и плодов в срок 8—10 нед. имеют бисексуальный характер, в 11—13 нед. у плода женского пола изменяется лишь направление полового бугорка: из вентрального оно становится дорсокаудальным. На стадии 14—16 нед. состояние наружных гениталий существенно не меняется — они только увеличиваются в размерах. Половой бугорок (клитор) выглядит особенно большим. Сохраняя дорсокау-дальное направление, он резко выступает из слаборазвитых больших половых губ, которые в это время остаются узкими и плоскими. Значительные формообразовательные процессы происходят на 17—19-й неделе внутриутробного развития, когда наружные гениталии плода приобретают специфически женские черты. Происходит быстрое развитие больших половых губ; переходя спереди в лонный бугорок, а сзади сходясь под острым углом в заднюю спайку, они замыкают половую щель. Клитор увеличивается в поперечных размерах, становясь относительно короче. Из краев урогенитальной щели формируются малые половые губы, которые смыкаются над 104 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы
Рис. 1.27. Развитие наружных половых органов: а — индифферентная стадия: 1 — половой бугорок, 2 — половая щель, 3 — половые складки, 4 — урогенитальная складка; б, г— стадии формирования женских органов; в, д— стадии формирования мужских органов клитором в виде крайней плоти. На последующих стадиях внутриутробного развития имеет место равномерное увеличение наружных гениталий. Длина больших половых губ, как правило, равна половой 105 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте щели, они к моменту рождения упруги и замыкают половую щель. Клитор с ростом плода становится шире, не увеличиваясь в длину; у доношенного плода отношение длины клитора к его ширине приближается к 1:1. Преддверие влагалища до 19—20-й недели внутриутробного развития сохраняет выраженную воронкообразную форму, в глубине его выявляется едва выступающая кайма девственной плевы. До сих пор нет единой точки зрения на происхождение гимена. Одни считают, что гимен и влагалище развиваются из различных частей, так как гимен имеется при аплазии влагалища. Большинство исследователей полагают, что гимен происходит из урогенитального синуса; однако существует точка зрения, что эмбриональное происхождение гимена пока неизвестно. К 24—25-й неделе преддверие значительно уплощается, девственная плева увеличивается. До 28—30-й недели она чаще имеет округлую форму со щелевидным отверстием. После 30 нед. отмечается рост нижней полуокружности девственной плевы без изменения верхней полуокружности, в связи с чем отверстие приобретает форму поперечно-серповидной щели. Вопрос о происхождении влагалища дискутируется до сих пор. Некоторые авторы считают, что влагалище происходит из мюллеро-вых каналов (большая часть) и урогенитального синуса. Полагают также, что влагалище развивается только из урогенитального синуса, некоторые утверждают, что из мюллеровых каналов. Влагалище начинает формироваться на 8-й неделе внутриутробного развития. У зародыша длиной 26-47 мм влагалище — отдел парамезонефраль-ных протоков, образовавшийся в результате слияния их каудальных концов. Это полое тонкостенное образование находится в плотном тяже мезенхимы между прямой кишкой и мочеполовой пазухой. Дистальный конец влагалищной закладки колбообразно расширен и слепо оканчивается у задней стенки мочеполовой пазухи, где происходит закладка дистального отдела. Вверху влагалище без четкой границы переходит в матку. В 17—19 нед. начинается обособление влагалища от матки. Своды закладываются в виде пролифератов, отходящих от влагалищного тяжа вверх и латерально. В 17 нед. появляется закладка заднего свода, к 18-й неделе намечается передний свод, в 19 нед. определяются и боковые. Полная канализация влагалища наступает в срок 20—21 нед. В период с 19-й по 28-ю и после 35-й недели наблюдается усиленный рост влагалища, и к моменту 106 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы рождения длина его достигает 4—5 см. Складки слизистой влагалища, хорошо выраженные при рождении, появляются в срок от 20 (продольные) до 24 нед. (поперечные). Слизистая закладка влагалища у зародыша 8—10 нед. выстлана однослойным призматическим эпителием (парамезонефрального происхождения). На 17-й неделе этот эпителий замещается многослойным плоским (эктодермально-го происхождения). В срок 22 нед. отмечается формирование трех основных зон эпителия (ростковая, промежуточная, поверхностная) и собственного слоя, чем и завершается гистогенез слизистой влагалища. В дальнейшие сроки внутриутробного развития, особенно в последние 2-3 нед. перед родами, в слизистой влагалища происходят выраженные процессы пролиферации, в функциональной зоне эпителия отмечается накопление гликогена. Как видно из вышеизложенного, процесс эмбриогенеза половых органов плода женского пола весьма сложен и охватывает период времени примерно с 4-5-й до 20-й недели внутриутробного развития. Под влиянием эндо- и экзогенных факторов этот процесс может быть нарушен на любом этапе, а клиническое проявление, как правило, наблюдается в период полового созревания [58, 62, 159]. Более того, как показали исследования Н. В. Кобозевой, Ю. А. Гур-кина и их учеников [ 19], неблагоприятные условия внутриутробного развития могут нарушить динамику формообразования гениталий, что сказывается в последующем на состоянии репродуктивной системы взрослой женщины. Неблагоприятное течение беременности (поздний токсикоз, соматические заболевания, многократная угроза прерывания беременности, инфекции, интоксикации, профвредности и др.) может нарушать динамику формообразования гениталий, причем степень выраженности патологического процесса находится в прямой зависимости от длительности воздействия повреждающего фактора и времени этого воздействия по отношению к срокам органогенеза. Так, было показано, что при патологическом течении беременности в сравнении с физиологической беременностью у 14 % плодов выявлено отставание в развитии наружных и внутренних гениталий на срок от 2 до 17 нед. Показано также, что применение прогестерона в больших дозах может нарушать морфогенез женских гениталий. Это подтверждается данными ряда исследователей [68]. 107 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте При неблагоприятном течении беременности замедлено также развитие матки у плода; особенно это касается формирования мышечного слоя, причем такое замедление нередко сочетается с незавершенной тканевой дифференцировкой эндометрия и эндо-цервикса. В последующие годы постнатального развития это может привести к гипоплазии матки. При особо неблагоприятных условиях в период органогенеза аномалии матки (двойная матка, ее агенезия) обнаруживались в 6 % наблюдений. Исследование труб плода показало, что при действии неблагоприятных факторов в 1-й половине беременности происходит запаздывание гистогенеза эндосальпинкса, а при действии в более поздние сроки — отставание развития секреторной функции слизистой оболочки. Кроме того, при патологическом течении беременности обнаружена выраженная асимметрия труб (правая труба значительно длиннее), что объясняет более частое возникновение первой беременности в правой маточной трубе. (Известно также, что у значительного числа первобеременных с внематочной беременностью премор-бидный фон отягощен неблагоприятным антенатальным развитием.) Таким образом, внутриутробный период развития репродуктивной системы является не только сложным, но и весьма важным в отношении возможного формирования различных патологий в постнатальном периоде жизни женщины; отсюда очевидна необходимость мер по созданию оптимальных условий развития плода. В фетальном периоде особо уязвимыми являются как период эмбриогенеза (имплантация, плацентация), так и периоды дальнейших морфологических и функциональных преобразований гениталий. Характер возможных отклонений во внутриутробном развитии определяется не столько типом повреждающего фактора, сколько продолжительностью его воздействия и сроком беременности, в котором действует этот фактор. Проявление неполноценности репродуктивной системы редко наблюдается сразу после рождения. Чаще всего патология проявляется в период полового созревания, когда происходит активизация функции репродуктивной системы. Период новорожденности. Период новорожденности продолжается 2-3 нед. после рождения. При рождении девочка (при нормальных условиях внутриутробного развития) имеет четко дифференцированные по женскому типу наружные и внутренние половые органы. Большие половые губы достаточно хорошо развиты, но часто не 108 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы полностью прикрывают малые. Нередко отмечается при рождении отечность и легкая гиперемия половых губ. Клитор хорошо заметен и несколько больше по своим размерам, чем в последующие периоды жизни девочки. Малые губы, как правило, хорошо заметны, не полностью прикрыты большими половыми губами. Кожа тонкая, слегка пигментированная, часто покрыта первородной смазкой. Вестибулярные железы не функционируют. Девственная плева расположена более глубоко, чем в последующие годы. Величина, форма и вид девственной плевы у новорожденной девочки вариабельны. Влагалище расположено параллельно вертикальной оси тела, длина его колеблется от 25 до 50 мм. Своды влагалища, особенно задний, можно визуализировать. В этот период складчатость влагалища выражена значительно больше, чем в последующий период жизни девочки. Более того, кольпоцитограмма свидетельствует о значительном эстрогенном влиянии на влагалищный эпителий. В мазке, взятом из влагалища новорожденной девочки, определяется высокий эозинофильный и кариопикнотический индекс (КПИ). Реакция влагалищного содержимого кислая: обнаруживаются палочки молочнокислого брожения (палочки Дедерлейна). К концу периода новорожденное™ эпителиальный пласт значительно уменьшается, в мазках начинают преобладать парабазальные и базальные клетки, микрофлора кокковая. Матка новорожденной девочки располагается в брюшной полости. Средний размер матки 3 см, масса ее около 5 г. Тело матки имеет чечевицеобразную форму со слегка вогнутым (седловидным) дном. Соотношение длины тела и шейки 3:1. Угол между телом и шейкой не выражен. Миометрий у новорожденной девочки хорошо развит. Эндоцервикс, как и эндометрий, образует большое количество складок, а при микроскопическом исследовании эндометрия обнаруживают, как правило, секреторные изменения. Внутренний зев не сформирован, наружный имеет щелевидную форму, причем в области наружного зева нередко можно обнаружить псевдоэрозию. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может находиться и во влагалище. После рождения секреторный эндометрий подвергается десквамации, что может сопровождаться менструаль-ноподобными выделениями из половой щели. У новорожденной девочки маточные трубы длинные (в среднем, 3,5 см), извиты вследствие относительно широких связок, с хорошо 109 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте развитым мышечным слоем, правая труба обычно несколько длиннее левой (разница около 5 мм). Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости, имеют цилиндрическую или призматическую форму, вытянуты в длину которая составляет от 15 до 25 мм. Гистологическое строение яичников по сравнению с яичниками взрослых женщин отличается обилием примордиальных фолликулов. Количество ооцитов в яичниках колеблется, согласно разным авторам, в пределах от 500 000 до 700 000 в каждом. Кроме того, яичник новорожденной девочки характеризуется выраженным процессом атрезии фолликулов на всех стадиях их развития. К особенностям яичника новорожденной девочки относятся: наличие тонкой белочной оболочки, анизоцитоз гранулезных клеток, умеренная лютеинизация тека-клеток [20]. Таким образом, период новорожденности отличается от следующего периода — нейтрального — размерами матки, состоянием эндометрия, эндоцервикса и эпителия влагалища. Особенности состояния репродуктивной системы в период новорожденности свидетельствуют, во-первых, о способности органов-мишеней к реакции на гормональное воздействие вследствие достаточно высокой диф-ференцировки уже к моменту рождения и, во-вторых, о наличии достаточного количества гормонов, воздействующих на репродуктивные органы перед рождением. Внешние проявления такого воздействия, возникающие у некоторых новорожденных, получили название гормонального или полового криза (менструальноподобная реакция, отек наружных половых органов, нагрубание молочных желез). Это транзиторное состояние, связанное с изменением го-меостаза после рождения, является физиологическим и не требует врачебного вмешательства. В нейтральном периоде, или периоде детства (до 7 лет), наружные и внутренние половые органы развиваются медленно. У девочки до 7 лет большие половые губы не полностью прикрывают малые, клитор небольшой. Малые вестибулярные железы на латеральной поверхности половых губ появляются в 3 года, на медиальной — в 4 года; созревание этих желез наступает в 6 лет. Большие вестибулярные железы в период детства мало дифференцированы. В период детства влагалище увеличивается медленно, длина его в 6—7 лет 4,5—5,5 см; слизистая тонкая, бледно-розового цвета, эпителиальный пласт имеет не более 4-5 слоев, состоит из базаль- 110 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы ных и парабазальных клеток. Складчатость влагалища выражена очень слабо. Реакция влагалищного содержимого щелочная или нейтральная, флора влагалища изменчива: чаще встречаются диплококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка. В мазках из влагалища обнаруживаются только клетки глубоких слоев и единичные лейкоциты. Особенности влагалища в период детства предрасполагают к частому возникновению вульвовагинитов именно в этом возрасте. Матка в первые 2 года жизни по сравнению с периодом новорожденности уменьшается в размерах. В последующем увеличение ее размеров происходит медленно, причем в основном в длину. На эхограмме у девочек 6—7 лет матка определяется как образование цилиндрической формы, длина ее в среднем составляет 3,3 см. Шейка матки на эхограмме не визуализируется, а при вагиноскопии она выглядит конической. В этот период начинает изменяться соотношение тела и шейки матки, к 7 годам составляя 1,5:1. К 3-летнему возрасту дно матки опускается до уровня плоскости входа в малый таз. Следует помнить (при оперативных вмешательствах на органах малого таза), что маточная артерия в детстве не извилиста и располагается не у самой боковой поверхности матки, а на 10-12 мм латеральнее ее. Мочеточник соприкасается со средней частью шейки матки, а затем, до вхождения в мочевой пузырь — с передней стенкой влагалища. Яичники в период детства по размерам меняются незначительно, небольшое увеличение их размеров происходит в возрасте 4-6 лет. Согласно данным эхографического исследования, яичники в детстве располагаются или высоко в малом тазу, или на границе входа в малый таз у его стенок; размеры яичников в детстве в среднем составляют 1,7 х 1,3 х 1,6 см. В яичниках имеется небольшое количество растущих и созревающих фолликулов, количество примордиальных фолликулов снижается по сравнению с периодом новорожденности вдвое. Созревание фолликулов не имеет циклического характера. Таким образом, в периоде детства наружные и внутренние половые органы увеличиваются медленно. В этом периоде молочные железы, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, равно как и менструации, при физиологическом развитии отсутствуют. Период полового созревания. После периода детства начинается период полового созревания, включающий в себя препубертат- 111 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте ный, пубертатный и подростковый периоды. В этот переходный от детства к половой зрелости период происходит активация половых желез, обусловливающая быстрое соматическое половое развитие девочки. К концу периода полового созревания организм девушки в анатомическом и функциональном отношении готов к продолжению рода. В препубертатном периоде наблюдается скачок роста, появляются вторичные половые признаки, происходит дальнейшее развитие половых органов. Заканчивается этот период появлением менархе. В пубертатном и подростковом периодах завершается развитие вторичных половых признаков, замедляется рост, появляются ову-ляторные циклы. Завершение полового и соматического развития, наступающее к концу подросткового периода, знаменует собой готовность организма к деторождению. Период полового созревания, согласно современным представлениям, начинается в 8—9 и заканчивается в 17-18 лет, причем пре-пубертатная фаза заканчивается к 13—14 годам, пубертатная — к 15-16, а подростковая — к 17-18 [20, 159]. В период полового созревания наружные и внутренние половые органы продолжают увеличиваться в размерах. В препубертатном периоде увеличение наружных половых органов происходит за счет разрастания жировой ткани. К концу пре-пубертатного периода гимен располагается более поверхностно, чем в периоде детства, начинают функционировать большие вестибулярные железы. В пубертатном периоде наружные гениталии приобретают сходство с таковыми взрослых женщин. Влагалище увеличивается довольно интенсивно, достигая к концу полового созревания длины 10,5-11,0 см. Влагалищные своды, которые в препубертатном периоде становятся более выраженными, к концу пубертатного периода уже хорошо сформированы. Складчатость влагалища хорошо выражена. Уже в препубертатном периоде увеличивается толщина эпителиального пласта: у 9-летней девочки количество промежуточных и поверхностных клеток не превышает 10 % (преобладают в мазке парабазальные), в 11 лет промежуточные и поверхностные клетки превалируют (КПИ достигает 30%, эозино-фильный индекс — от 1 до 20 %). Верхняя часть влагалища раньше реагирует на гормональное воздействие, чем эпителий нижней части вагины, о чем свидетельствуют данные кольпоцитограммы. Кроме утолщения слизистой, отмечается появление эластичности стенок 112 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы влагалища и паравагинальных тканей; непосредственно перед менархе усиливается секреция цервикальных больших вестибулярных желез (особенно после менархе). Увеличение секреции в этот период является физиологическим (пубертатные бели) и не нуждается в лечении. В этом периоде появляется палочка Дедерлейна, реакция влагалищного содержимого сдвигается в кислую сторону. В пубертатном периоде кольпоцитограмма уже нередко отражает цикличность изменений во влагалищном эпителии. Матка в период полового созревания быстро увеличивается в размере, изменяется соотношение между длиной ее тела и шейки, которое в препубертатном периоде составляет 1:1, а в пубертатном — 2:1, причем угол между телом и шейкой к концу пубертатного периода хорошо выражен. Масса матки быстро нарастает: в 10 лет она составляет в среднем 4,2 г, в 11—12 лет — около 7 г, в 16 лет — 23 г, а к концу периода полового созревания — около 50 г (т.е. достигает массы матки нерожавшей взрослой женщины). Особенно быстрое увеличение внутренних половых органов наблюдается после менархе. Маточная артерия располагается вдоль боковой поверхности, появляется извилистость, характерная для зрелого возраста; эндометрий утолщается, происходит четкое разделения на функциональный и базальный слои; уже в препубертатном периоде появляется перистальтическое сокращение труб. Эхографические исследования в период полового созревания выявляют четкую динамику размеров матки (рис. 1.28), причем эхографическая картина коррелирует с
Рис. 1.28. Динамика роста размеров матки в детстве и в период полового созревания: 7 — длина; 2 — ширина; 3 — переднезадний размер матки 113 развитием вторичных половых признаков и гинекологическим возрастом девушки. У менструирующих девушек при ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяется срединная структура матки. Яичники в период полового созревания увеличиваются, что наглядно видно при УЗИ (рис. 1.29). В препубертатном периоде, согласно данным УЗИ, в 8—9 лет яичники находятся еще высоко, объем их в среднем составляет около 2,49 см3. В 10—11 лет яичники смещаются в полость малого таза, располагаются приблизительно на 2—4 см выше от углов матки, объем их около 3—4 см3. В 12—13 лет у менструирующих девочек яичники располагаются у углов матки, объем их около 5,15 см3.
Рис. 1.29. Динамика роста объема яичников в детстве и в период полового созревания В пубертатном и подростковом периодах яичники расположены так же, как у взрослой женщины, а объем их составляет 6,88 и 8,81 см3 соответственно. В яичниках и эндометрия в пубертатном и подростковом периодах преобразования приобретают циклический характер аналогично репродуктивному периоду. В конце полового созревания завершается анатомическое и функциональное формирование половых органов и они становятся готовы полноценно осуществлять репродуктивную функцию. Параллельно с изменениями в репродуктивной системе, несколько отставая от них по времени, наблюдаются соматические изменения, характерные для периода полового созревания. Соматические изменения, сопровождающие начало, развитие и окончание 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы полового созревания у девочек, определяются влиянием эстрогенов и андрогенов, выделяемых яичниками и, в меньшей степени, надпочечниками. Под влиянием эстрогенов увеличиваются молочные железы, матка, жировая клетчатка распределяется по женскому типу. Андрогены у девочек способствуют появлению и развитию лобкового и подмышечного оволосения. Совместное действие этих гормонов обусловливает ускорение роста костей, а также увеличение наружных половых органов. Роль прогестерона в формировании вторичных половых признаков невелика. Он способствует пролиферации альвеол молочных желез. Последовательность внешних проявлений периода полового созревания имеет свои закономерности. Вначале происходит рост костей таза и усиливается отложение подкожной жировой клетчатки в этой области, а в пубертатном периоде у девушки формируется характерный женский облик. На фоне изменения общего облика развиваются вторичные половые признаки, причем характерна строгая последовательность их возникновения, что является одним из критериев правильности течения периода полового созревания: вначале наблюдается скачок роста, затем начинают развиваться молочные железы, появляется оволосение, и только после этого наступает менархе. Ряд анатомических и антропометрических признаков, по которым уже новорожденного ребенка можно причислить к одному или другому полу, называют первичными половыми признаками. В пре-пубертатном периоде усиливается выраженность вторичных половых признаков. Этот процесс продолжается в пубертатном периоде. Признаки появляются примерно в такой последовательности: 8— 9 лет — быстрое увеличение окружности таза, появление жировой ткани на бедрах; 9—10 лет — рост сосков; 10—11 лет — начало роста молочных желез; 11 лет — рост волос на лобке; 12—13 лет — пигментация сосков, увеличение молочных желез; 13—14 лет — рост волос в подмышечных впадинах. Менархе наступает в 12— 13 лет; в 15 лет — установление двухфазных менструальных циклов; в 15—16 лет могут возникать угри; 16—18 лет — замедление роста скелета. Возможны отклонения от названных сроков. Например, такой признак, как появление менархе, подвержен большим колебаниям. Оценка развития вторичных половых признаков проводится по степеням. Развитие вторичных половых признаков отечествен- 115 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте ные и зарубежные авторы обозначают по-разному. Большинство отечественных авторов отсчет полового развития начинают с нулевой стадии, т.е. Ма0Р0Ах0 — отсутствие развития молочных желез и оволосения, Ма1Р1Ах1 — обозначает начальные стадии, а формула Ма3_4, Р3Ах3Ме+ свидетельствует о завершении развития вторичных половых признаков при наличии менструальной функции. В зарубежной литературе принята система условных обозначений развития вторичных половых признаков, предложенная Tanner, где отсчет начинается с Ма1Р1Ах1 (препубертатной стадии). Развитие молочных желез на начальных этапах затрагивает лишь ареолу, которая становится более сочной, пигментируется. Вслед за этим начинается формирование железистой ткани. Сначала она определяется в виде субареолярного узелка, а позднее распространяется за пределы ареолы, в последующем формируется молочная железа, соответствующая контурам ее у взрослой женщины. Оволосение на лобке и в подмышечной области. При сравнении сроков начала и характера оволосения у девочек и мальчиков выявляется различие: оволосение у девочек наступает раньше, чем у мальчиков. Однако во времени их появления имеются индивидуальные различия. У большинства детей обоего пола оволосение подмышечной области начинается через 1,5—2 года после оволосения на лобке и достигает максимума развития в возрасте старше 20 лет. Характер оволосения и его интенсивность определяются полом и наследственными факторами. Так, женский тип оволосения на лобке характеризуете горизонтальной границей, в то время как мужскому типу соответствует рост волос и по белой линии живота. Интенсивность оволосения в подмышечных впадинах и на лобке, как правило, несколько меньше выражена у представителей монголоидной расы. Первая менструация — менархе. Особого внимания заслуживает время наступления менархе, которое, согласно современным данным, происходит обычно в возрасте 12—14 лет. Существует понятие «гинекологический возраст», который исчисляется годами, прошедшими после появления менархе; таким образом, его можно считать одним из критериев половой зрелости. В месяцы, предшествующие появлению менархе, у большинства девочек обнаруживается непродолжительная, неинтенсивная ежемесячно возникающая боль в животе. Кроме того, меняется характер белей, которые становятся более обильными. 116 1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы Средний возраст девушек в момент наступления менархе — 13 лет, физиологические вариации — в пределах от 9 до 15 лет Появление менархе вне обозначенных пределов является одним из тревожных признаков. В этом случае девочка нуждается в серьезном обследовании. С самого начала для большинства девочек характерна 28-30-дневная продолжительность менструального цикла; собственно менструация (регулы) продолжается, как правило, 3-5 дней (максимум — 7). У 80% девушек менструальные циклы сразу становятся регулярными. Нередко первые приходы менструации характеризуются большими и неодинаковыми интервалами — от 1,5 до 3 мес. и даже больше (последнее обстоятельство требует обращения к врачу). Продолжительность кровоотделения и количество теряемой крови при менархе тоже весьма вариабельны. В патологических случаях возникает гиперполименорея. Срок наступления менархе зависит от ряда обстоятельств, из которых одни (климат, географическая широта, национальность и некоторые другие) малозначимы, иные (материально-бытовые условия, состояние здоровья, конституция, наследственность и т.д.) более существенны. Относительно влияния различных экзо- и эндогенных факторов на возраст, когда наступает менархе, имеется много разноречивых данных. Например, условия антенатального развития, если они были неблагоприятными, могут существенно отразиться на течении пубертатного периода. Определенное значение имеют генетические факторы. Так, по некоторым данным, разница в возрасте появления менархе у однояйцовых близнецов значительно меньше, чем у двуяйцовых. Интересны данные относительно возраста появления менархе в зависимости от климата и температуры окружающей среды. До сих пор существует мнение, что у детей, живущих в жарком климате, половое созревание начинается раньше, чем в странах с умеренным климатом. Современные данные опровергают зависимость возраста менархе от климата. Так, возраст наступления менархе у девочек в тропиках и в холодной Аляске примерно одинаков. По данным, имеющимся в нашей стране, в различных климатогеографических условиях в возрасте наступления менархе также не обнаруживается существенной разницы. Исключение составляет высокогорье, где, как правило, менструации наступают позже. Особое значение в определении сроков появления менархе имеет стресс. Принято считать, что психофизиологическая реакция на 117 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте различные стрессорные воздействия стереотипна, а развитие различных нарушений при воздействии стресса определяется теорией «слабого звена» или «слабого органа». Эффект стрессорного воздействия, согласно мнению Selye, иногда обусловлен не столько воздействием, сколько восприятием его человеком. Это обстоятельство приобретает особое значение для подростка, когда даже незначительные, с общепринятой точки зрения, события могут приобретать силу тяжелого стресса. Известно, что подростки по сравнению со взрослыми хорошо переносят катастрофы и стихийные бедствия и очень сильно реагируют на конфликтные ситуации, касающиеся их личности, потерю близких, развод родителей и т.д. [24]. В связи с этим особое место в подростковой психиатрии занимают психогенные факторы в микросоциальной среде. Влияние стресса на становление менструальной функции у подростков не вызывает сомнения, и ему как фактору, влияющему на возраст менархе и нарушение менструальной функции в ранние периоды полового созревания, придается большое значение [6]. Освещенность и сезонность тоже играют определенную роль в рассматриваемом процессе, однако сведения по этому поводу крайне малочисленны и касаются, в основном, экспериментального материала. Так, например, одну из причин более раннего полового созревания у детей ряда технически развитых стран усматривают в широком применении искусственного освещения. Для своевременного начала и правильного течения периода полового созревания имеет значение величина массы тела [57]. Показано, что у полных девочек менструальная функция начинается раньше, чем у худых. Принято считать, что менархе наступает после того, как девочка достигает определенных массы тела и роста. Ряд авторов показали, что менархе у девочек США наступает в 12,9 ±0,1 лет при достижении массы тела 47,8 ± 0,5 кг. Особая роль отводится количеству подкожной жировой клетчатки и ее соотношению с массой тела девочки. Так, менструальная функция начинается, когда жировой слой составляет 22 % массы тела; к 18 годам этот показатель увеличивается до 28 %, а при снижении жирового слоя до 10—15 % общей массы тела менструальная функция прекращается. Согласно нашим данным, менархе наступает при достижении девочкой роста 159,6—162,3 см при массе тела 44—47 кг. Более того, выявлена зависимость частоты нарушений менструальной функции в периоде полового созревания от массы тела.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы в период ее становления» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
