Матка представляет собой мышечный орган грушевидной формы, расположена в середине полости малого таза в положении antev-ersio-flexio. В матке различают дно, тело, перешеек (истмическую часть) и шейку матки. Дном матки называют верхнюю часть ее, расположенную в области отхождения маточных труб. Матка рожавшей, женщины больше, чем нерожавшей; и имеет массу от 50 до 90 г. Общая длина матки 7—9 см, из которой длина шейки матки составляет 2,5-3,0 см. Соотношение длины тела и шейки матки составляет в среднем 2:1. Полость тела матки имеет треугольную форму, переднезадний диаметр которой 2,5-3,5 см, а наибольшая ширина варьирует от 4,5 до 6 см. В положении anteversio-flexio матка удерживается благодаря связочному аппарату. Круглые связки (в их состав входит гладкая мышечная ткань) отходят от углов матки, располагаясь ниже и несколько кпереди от маточных труб: они проходят в паховые каналы через внутренние и наружные отверстия их и оканчиваются в клетчатке лобка и больших половых губ. Широкие связки матки представляют собой дупликатуру брюшины, идущую от боковых поверхностей матки до боковых стенок таза. Для фиксации матки в типичном нормальном положении круглые и широкие связки не имеют столь существенного значения, как кардинальные связки, представляющие собой мощные пучки соединительной ткани и небольшие пучки гладкомышечной ткани; те и другие расположены в основании широких связок. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности шейки в области перешейка и идут к прямой кишке (частично вплетаясь в мышечную стенку последней) и крестцу. Опорным аппаратом является тазовое дно. При нормальном положении матка подвижна, легко смещается при изменении состояния соседних органов — при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. На положение матки оказывают влияние положение тела женщины, наличие беременности, подъем тяжестей и ряд других факторов. Кровоснабжение матки обеспечивается маточными и яичниковыми артериями, которые соединены между собой многочис- 53 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте ленными анастомозами. Источником кровоснабжения дна матки являются также артерии круглых связок, в каждой из которых кроме артерии, проходят вена и лимфатические сосуды. В основном кровь к матке, по-видимому, поступает по маточным артериям. Главные стволы маточной артерии располагаются по боковым поверхностям матки, извиваясь и образуя многочисленные ветви, идущие к передней и задней стенкам матки. Последние, анастомо-зируя между собой и ветвями маточной артерии противоположной стороны, образуют богатое сосудистое сплетение в области дна и тела матки. В области угла, образованного трубой и краем матки, восходящая ветвь маточной артерии делится на две (иногда — на три) ветви, из которых одна идет к дну матки, другая — в брыжейку яичника. Восходящая ветвь маточной артерии у рожавших женщин штопорообразно извита, у нерожавших имеет вид дугообразной линии. Факту штопорообразной извитости у рожавших может быть дано следующее объяснение: во время беременности маточная артерия подвергается растяжению, а ее стенка — гипертрофии. После же родов растяжение и гипертрофия стенки маточной артерии исчезают и, соответственно, увеличивается ее извитость. Отток крови от матки происходит по маточным и яичниковым венам. Маточные вены сопровождают одноименные артерии и широко анастомозируют с гроздевидным сплетением вен яичника. В миометрии топография вен отличается от топографии артерий. По приводимым в литературе данным [30], направление артерий во внутренних отделах миометрия (2/3 его толщи) радиальное, топография же вен в этих отделах в общем соответствует направлению мышечных пучков. При пересечении мышечных пучков (а они пересекаются под различными углами) вены могут соответственно изменять свое направление. В этих отделах вены анастомозируют, образуя венозные сплетения. В наружной части миометрия (он составляет примерно 15 % толщи стенки матки) артерии и вены (венозные сплетения) идут в направлениях, почти параллельных серозному покрову матки. Венозные сплетения поверхностной (наружной) части матки анастомозируют с венозной системой маточных труб и яичников. Имеются указания и на наличие в миометрии артериовенозных анастомозов. Лимфатическая сосудистая сеть матки весьма обширна, она соединяется с крупными лимфатическими протоками широкой связки. Непосредственной связи с лимфатическими сосудами ист- 54 Репродуктивные органы репродуктивной системы мической части матки лимфатическая система тела и шейки матки не имеет. По современным данным, матка, как и другие внутренние органы, получает смешанную симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Иннервируется матка в основном нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения. Последнее формируется тазовыми нервами, нижним подчревным сплетением, симпатическим стволом и крестцовыми нервами. Симпатические нервы идут к матке от нижнего подчревного (тазового) и чревного сплетений. Мышца матки богата нервными волокнами, концевые ветвления которых идут в направлении мышечных клеток и тесно прилегают к ним. Нервные волокна окружают кровеносные сосуды, образуя около них окончания, проникают в стенку кровеносных сосудов. Рецепторы миометрия представляют собой свободные нервные окончания; инкапсулированные нервные окончания в подавляющем большинстве исследований не обнаружены. Толщина стенки тела матки в репродуктивном периоде варьирует от 1,5 до 2,5 см. Она состоит из серозной оболочки, миометрия и эндометрия. Серозная оболочка представлена одним рядом мезо-телиальных клеток, под которым располагается тонкий слой рыхлой соединительной ткани; местами, особенно в области дна матки, волокна соединительной ткани вплетаются в мышечную ткань. Миометрий состоит из гладкомышечной ткани, между пучками которой расположены тонкие соединительнотканные прослойки. Общее содержание мышечной ткани в дне и теле матки варьирует. Наибольшее ее количество находится в дне, наименьшее — в шейке матки; в последней количество мышечных клеток составляет около 10-15%. Гладкомышечные клетки матки имеют длину 15—20 мкм, поперечные размеры их 4—7 мкм. Принято считать, что стенка матки состоит из трех слоев: наружного (субсерозного), среднего и внутреннего (подслизистого). Проведенные нами исследования позволили выделить из наружного слоя стенки тела матки два слоя: 1) поверхностный субсерозный, тонкий и компактный слой мышечных и соединительнотканных элементов, идущих в одних участках почти параллельно мезотелию, в Других — под небольшим углом; 2) более глубокий (надсосудистый). В более глубоких слоях (надсосудистом, среднем и внутреннем) расположение мышечных клеток не имеет четкой закономерности: они, как правило, объединены в пучки и окружены соединительноткан- 55 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте ными волокнами. Средний слой благодаря обилию кровеносных сосудов именуется также сосудистым слоем. Сосудистый слой самый мощный. Соединительнотканные элементы в стенке тела матки представлены главным образом коллагеновыми и аргирофильны-ми волокнами различной толщины, причем последних в миометрии больше. Отделы миометрия, прилегающие к эндометрию, наиболее богаты тонкими аргирофильными волокнами. Другими словами, аргирофильные волокна являются основными элементами соединительной ткани миометрия; вместе с коллагеновыми волокнами они окружают мышечные пучки и формируют сложный спиралевидный каркас, в котором «упакованы», мышечные клетки. Аргирофильные волокна образуют сложнопереплетенную сеть не только вокруг мышечных пучков, но и в пределах каждой мышечной клетки. Эластические волокна в стенке тела матки обнаруживаются в небольшом количестве, в основном в стенке артерии. Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного возраста она состоит из двух слоев — базального и функционального. Базальный слой (толщина его 1,0-1,5 мм) расположен на внутреннем слое миометрия, граница с которым неровная из-за желез, местами погруженных в мышечный слой (рис, 1.12). В базальном слое нормального эндоме-
Рис. 1.12. Слизистая оболочка, граница базального слоя которой с миометрием неровная, местами погружена в мышечный слой; функциональный слой ранней стадии пролиферации, х40 56 1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы трия железы с узким просветом, цилиндрический эпителий которых, как и густая строма этого слоя, имеет темноокрашенные ядра. Строма состоит из вытянутых клеток, пронизанных густой сетью аргирофильных волокон. В отличие от базального слоя, который в течение всего менструального цикла существенно не меняется, функциональный слой эндометрия претерпевает структурные и морфофункциональные изменения. Эти изменения на протяжении менструального цикла совершаются под действием гормонов в различных структурных компонентах функционального слоя: в железистом эпителии, строме и сосудах. Циклические изменения в покровном эпителии, который, как и железистый эпителий, состоит из мерцательных секреторных клеток, выражены слабо и касаются изменений в количестве мерцательных клеток и некоторых гистохимических особенностей. Согласно данным, основанным на применении сканирующей электронной микроскопии, способность к секреции проявляют секреторные клетки как покровного эпителия, так и желез эндометрия. В основном изменения в покровном эпителии сводятся к большему, чем в железистом эпителии, количеству мерцательных клеток в про-лиферативную фазу по сравнению с секреторной фазой; в ранней стадии секреции в апикальной части покровного эпителия кислые гликозаминоглюкуронгликаны отсутствуют, а гликозаминогликаны в этих отделах выявлены в скудном количестве. Что касается гликогена, то он в покровном эпителии появляется раньше, в большем количестве и содержится в клетках в течение более продолжительного периода времени, чем в железистом эпителии. Активность кислой фосфатазы в покровном эпителии обычно ниже, чем в железистом эпителии, а содержание РНК в цитоплазме покровного эпителия высокое на протяжении всего цикла. При изложении циклических гистофизиологических изменений эндометрия нельзя не остановиться на кровоснабжении слизистой тела матки, его роли в менструации, а также на лимфатической системе и иннервации эндометрия. Ветви маточных артерий формируют в наружной трети мио-метрия аркады; от них отходят радиальные артерии, которые проникают в глубокие отделы миометрия. Вблизи границы с эндометрием артериальные сосуды разделяются на конечные ветви (рис. 1.13). Последние бывают двух типов. Первый тип — прямые, или базальные, артерии, короткие по длине, оканчиваются 57
Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
Рис. 1.13. Схема расположения кровеносных сосудов эндометрия по Оккельсу (цит. по [32]): 1 — спиральные артерии; 2 — базальные артерии; 3 — артерии миометрия в базальном слое эндометрия. Кровоснабжение функционального слоя эндометрия (верхние две трети его) осуществляется артериями второго типа — спиральными артериолами. В ходе патофизиологических изменений эндометрия базальные артерии, в отличие от спиральных артериол, не реагируют на стероидные гормоны яичников. Во время пролиферативной фазы менструального цикла происходят рост и развитие спиральных артериол. В секреторную фазу они выявляются уже вблизи поверхностного эпителия. Стенка их состоит из гладких мышц. Когда спиральные артериолы достигают верхней трети эндометрия, стенки их бывают лишены гладкомышечного слоя — они представлены многочисленными терминальными капиллярами, обеспечивающими кровоснабжение стромы и желез. В предменструальном эндометрии капилляры проходят под поверхностным эпителием, образуя синусоиды (рис. 1.14). Рост спиральных артериол в длину намного превышает максимальную толщину эндометрия. Вены и венулы обычно следуют параллельно артериолам и капиллярам. Что касается лимфатических капилляров (при определенных патологических условиях могут резко расширяться), то они располагаются субэпителиально, 58 1 3 Репродуктивные органы репродуктивной системы
Рис. 1.14. Капилляры предменструального эндометрия, проходящие под поверхностным эпителием, х 100 под многочисленными капиллярами и венулами, а в более глубоких отделах эндометрия — в виде сетей. Форма и величина петель лимфатических капилляров, согласно данным О. В. Волковой и М. С. Малиновского [7], зависят от функционального состояния слизистой оболочки матки. До определенного времени было принято считать, что нервные окончания обнаруживаются лишь в базальном слое эндометрия. Это утверждение опиралось на факты, полученные при помощи метода серебрения. При этом нервы и их конечные разветвления выявлялись в виде немногочисленных свободных нервных окончаний, большая часть которых располагалась около доньев желез и кровеносных сосудов. Применение новой гистологической техники, соответствующих гистохимических методов для выявления катехоламинов и холинэстеразы позволило обнаружить не только в базальном, но и в функциональном слое эндометрия нервные волокна адренергической и холинергической природы. Распределяясь по всему эндометрию, нервные волокна сопровождают кровеносные сосуды и располагаются свободно в строме. Количество адренергических и холинергических нервных волокон, а также содержание в них медиаторов не отличаются постоянством. Эти параметры зависят от фазы цикла. В слизистой тела матки в стадии пролиферации преобладают адренергические нервные волокна, а в стадии секреции — холинергические [25, 28, 76]. 59 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте Циклические гистофизиологические изменения в функциональном слое эндометрия выражены в наибольшей степени в области дна и тела матки. Ко времени полного развития функционального слоя он бывает в 4—6 раз толще базального слоя. Железы, циклические изменения в которых выражены наиболее сильно, имеют тубулярное строение и являются непосредственным продолжением желез базального слоя; другими словами, количество желез в функциональном слое соответствует их количеству в базальном слое. Ряд гистофизиологических изменений, связанных с толщиной эндометрия, количеством, формой и распределением желез, характером стромы и распределением сосудов, однотипны для каждой фазы менструального цикла; вместе с тем они могут иметь и ясно выраженные различия [15, 28, 31, 77]. Слизистая оболочка истмической части матки достигает толщины 1 мм и по гистологическому строению сходна с эндометрием. В ней указанные изменения выражены в значительно меньшей степени. Известные из литературы данные о различном содержании ЭР в слизистой оболочке разных отделов матки связывают с особенностями ее кровоснабжения и/или характером распределения в эндометрии эндогенных гормонов. Из этого следует, что на основании исследования части эндометрия (биопсия) невозможно составить правильное представление о содержании в нем рецепторов, если отсутствуют сведения о том, из какого конкретно отдела матки получена слизистая оболочка; при исследовании же слизистой, полученной из всех отделов матки одновременно (например, при полном выскабливании) без выделения образцов эндометрия того или иного отдела матки, данные о содержании рецепторов оказываются весьма приблизительными. Структура и функция различных компонентов эндометрия взаимосвязаны. Поэтому формальный подход к оценке неизмененного эндометрия, основанный только на учете результатов гистологического исследования в отрыве от клинических и других данных, мало информативен для выявления сущности происходящих в нем процессов и характеристики его биологических и функциональных свойств. Для полноценной гистологической диагностики и суждения о функциональном состоянии слизистой оболочки матки необходимо не только иметь представление о морфологических особенностях составляющих ее компонентов, возможных индивидуальных вариантах строения эндометрия в различные фазы менструального 60 1 3. Репродуктивные органы репродуктивной системы цикла и возрастных изменениях, но и учитывать клинические и клинико-лабораторные данные (возраст женщины, срок последней нормальной менструации, длительность ее, жалобы, тесты функциональной диагностики и другие данные). В противном случае не исключается возможность ошибочного диагноза. На протяжении менструального цикла, продолжительность которого у женщин подвержена индивидуальным колебаниям, слизистая оболочка тела матки подвергается морфологическим и гистохимическим изменениям, направленным в конечном счете на создание условий, благоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Наблюдаемые в эндометрии структурные и морфо-функциональные сдвиги обусловлены циклическими изменениями активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Благодаря классическим исследованиям R. Noyes, A. Hertig и J. Rock [143] разработаны морфологические критерии оценки ежедневных изменений, происходящих в функциональном слое эндометрия на протяжении 28-дневного нормального менструального цикла [77]. Поскольку продолжительность менструального цикла может оказаться различной даже у одной и той же женщины, следует иметь в виду, что фолликулиновая фаза цикла более вариабельна по продолжительности, нежели лютеиновая. В связи с этим в каждом конкретном случае могут быть внесены соответствующие коррективы в общепринятую классификацию стадий менструального цикла, что прежде всего относится к стадиям пролиферации. Согласно этой классификации, при 28-дневном цикле различают слизистую оболочку ранней стадии пролиферации (4-7-й день), средней стадии пролиферации (8-10-й день), поздней стадии пролиферации (11—14-й день). Стадия пролиферации продолжается в среднем 10—12 дней, но длительность ее может колебаться, иногда значительно, в связи с вариабельностью фолликулиновой фазы. Рост эндометрия и изменения в нем в 1-й половине менструального цикла происходят в результате воздействия эстрогенных гормонов, концентрация которых нарастает вследствие высокой секреции их клетками theca interna зреющих фолликулов и сформированных из них одного или двух зрелых фолликулов. Ранняя стадия пролиферации. К 4—7-му дню 28-дневного менструального цикла, после отторжения участков некротизированной слизистой оболочки тела матки, раневая поверхность ее уже эпи-телизирована. С этого дня начинается развитие функционального 61 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте слоя, причем в росте его принимают участие все компоненты эндометрия. В этой стадии железы бывают прямыми или слегка извитыми с узким просветом (см. рис. 1.12). Митотическая активность однорядного железистого эпителия нарастает к концу ее. В равной мере это относится и к строме функционального слоя, клетки которой, в отличие от клеток базального слоя, располагаются более свободно. Строма функционального слоя занимает важное место в циклических процессах и в имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Клетки ее в глубоких отделах эндометрия имеют вытянутую веретенообразную форму, а под поверхностным эпителием — более округлую; цитоплазма клеток скудная. Ядра клеток железистого эпителия располагаются преимущественно базально, а апикальная часть их цитоплазмы ровная на всем протяжении. На поверхности клеток железистого, как и поверхностного, эпителия имеются микроворсинки. Средняя стадия пролиферации. К 8-10-му дню слизистая становится относительно толстой, с отеком стромы (рис. 1.15, а), нарастает число митозов как в железистом эпителии, так и в клетках стромы. Наши исследования показывают, что железистый эпителий эндометрия на 8—10-й день менструального цикла отличается довольно высокой митотической активностью (рис. 1.15, б, в); у некоторых женщин наблюдаются и патологические митозы. Таким образом, единичные патологические митозы могут выявляться в эпителии желез не только при гиперплазиях, что объясняется необычайной чувствительностью железистого эпителия к действию гормонов. Строма тоже богата митозами и пронизана тонкими ар-гирофильными волокнами. Железы несколько удлинены и извиты. Эпителий их более высокий, цилиндрический, а ядра эпителия, располагаясь местами на разных уровнях, бывают более крупными, чем в ранней стадии; некоторые ядра содержат мелкие ядрышки. Гликоген появляется в клетках железистого эпителия в виде мелких пылевидных зерен (притом в малом количестве), как правило, в конце этой стадии. В строме гликоген выявляется лишь в виде пылевидных гранул. Содержание гликозаминогликанов и кислых гликозамино-глюкуронгликанов невысокое; в основном они накапливаются в просвете отдельных желез. Кислые гликозаминоглюкуронгликаны обнаруживаются и в апикальной части эпителия. В клетках стромы содержание их и гликозаминогликанов варьирует от незначительного до умеренного. 62 1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы
Рис. 1.15. Слизистая тела матки средней стадии пролиферации: а — отек стромы, железы разрезаны поперечно; б, в — железистый эпителий местами в состоянии митотического деления, в стадии профазы и метафазы (а — х 180, б — х 800, в — х 360) Поздняя стадия пролиферации. С 11-14-го дня цикла железы змеевидно извиты, просветы их расширены (рис. 1.16). К концу указанной стадии функциональный слой достигает толщины 4-6 мм. Строма его относительно компактна, так как отек претерпевает обратное развитие, однако рыхлость стромы, между клетками которой расположена аргирофильная сеть, еще сохранена. Вместе с тем следует отметить, что содержание аморфного межклеточного вещества не столь велико в сравнений со средней стадией пролиферации. Мито- 63 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте
Рис. 1.16. Слизистая тела матки поздней стадии пролиферации, х 40 тическая активность железистого эпителия в этой стадии является максимальной. По нашим наблюдениям, у отдельных женщин в описываемой стадии развития эндометрия она достигает 60 %о. В результате оживленной пролиферации клетки железистого эпителия часто громоздятся друг на друга (псевдостратификация). Содержание ДНК и РНК в железистом эпителии достигает максимума, увеличивается активность щелочной фосфатазы [77], а содержание гликогена и кислых гликозаминоглюкурони-канов сохраняется примерно на том же уровне, что и в средней стадии пролиферации; количество мерцательных клеток в конце этой стадии обычно бывает максимальным. Особого внимания заслуживают данные об ультраструктуре и ультрацитохимических особенностях железистого эпителия на поздней стадии пролиферации и стадии секреции, полученные авторами [17] при использовании трансмиссионной электронной микроскопии и электронно-гистохимических исследований: определение рибонуклеопротеидов и активности нуклеозидфосфтаз (АТФазы и 5'-нуклеотидазы). На 11—13-й день цикла клетки железистого эпителия имеют цитоплазму различной электроноплотности (рис. 1.17, а), что обусловлено различиями их функционального состояния. Клетки с повышенной электроноплотностью цитоплазмы имеют лопастное компактное ядро. Последнее содержит глыбки хроматина, неравномерно распределенного вдоль ядерной мембраны и по ядру. Цитоплазма насыщена свободными рибосомами и мелкими митохондриями. Клетки с пониженной электроноплотностью характеризуются относительно ровными контурами цитолеммы и кариотеки, а также тонким рисунком хроматина (рис. 1.17, б). В этой стадии цикла на 64 1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы
Рис. 1.17. Ультраструктура и электронно-гистохимические особенности железистого эпителия эндометрия поздней стадии пролиферации (на 11-13-й день цикла): а — фрагменты светлой и темной эпителиальных клеток, х 10 800; б — светлые эпителиальные клетки имеют ядра с относительно ровными контурами, небольшие глыбки гетерохроматина в основном прилегают к ядерной мембране, х 9000; в — пластинчатый комплекс (ПК) в цитоплазме эпителиальной клетки, х 36 000; г — активность АТФазы в железистом эпителии: мелкозернистый осадок локализован на межклеточных мембранах и диффузно распределен в ядре и ядрышке, х 14 000: Я — ядро; Яд — ядрышко; М — митохондрии; ЗЦС — зернистая цитоплазматическая сеть; Гл — гликоген (гранулы Гл в базальном отделе цитоплазмы клетки); БМ — базальная мембрана; М — митохондрии; Мв — микроворсинки; 1 — узкие канальцы зернистой цитоплазматической сети 65 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте апикальной поверхности эндометриального эпителия располагается множество тонких длинных микроворсинок. В базальных отделах цитоплазмы определяются в большом количестве мелкие митохондрии с электронно-плотным матриксом и окружающие их немногочисленные узкие или слегка расширенные профили зернистой цитоплазматической сети. В отдельных эпителиальных клетках имеется хорошо выраженный пластинчатый комплекс (рис. 1.17, в). Гликоген представлен скоплениями темных гранул в базальных отделах цитоплазмы и единичными гранулами, распределенными по всей цитоплазме. В крупных светлых ядрах небольшие глыбки гете-рохроматина прилегают к ядерной мембране; ядрышки (1-2) имеют нуклеолемное строение. Между смежными клетками определяются единичные десмосомы. Подобная ультраструктурная организация свойственна клеткам, в которых преобладают процессы, связанные с ростом и размножением. Подтверждением последнего являются многочисленные фигуры митоза в железистом эпителии (митотический индекс 35—60 %о). Наличие пластинчатого комплекса в отдельных клетках свидетельствует о развитии в них уже на стадии пролиферации ор-ганелл, выполняющих секреторную функцию, свойственную этим эпителиальным клеткам. При электронно-гистохимическом исследовании эндометрия стадии пролиферации установлено, что активность АТФазы и 5'-ну-клеотидазы в железистом эпителии представлена мелкозернистым осадком, локализованным на межклеточных мембранах контактирующих клеток, а также диффузно в хроматине и ядрышке (рис. 1.17, г). Последнее характеризуется неодинаковой активностью составляющих его компонентов. Активность нуклеозидфосфатаз варьирует от очень низкой до умеренной не только в различных железах, но и в пределах одной железы. Очевидно, эта гетерогенность обусловлена различным функциональным состоянием клеточных элементов популяции. С помощью метода регрессивного контрастирования установлено, что хроматин ядер эпителиальных клеток богат рибонуклео-протеидами (РНП), в основном перихроматиновыми (ПХ) фибриллами и ПХ-гранулами. ПХ-гранулы имеют размеры около 45 нм, окружены светлым ореолом и располагаются обычно по периферии гетерохроматина у ядерной мембраны. В некоторых ядрах наблюдаются скопления (иногда в виде цепочек) ПХ-гранул возле ядрышка. 66 1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы В позднюю стадию пролиферации преобладают ядра с единичными ПХ-гранулами, что может свидетельствовать об интенсивном транспорте РНК из ядра в цитоплазму клеток железистого эпителия, находящегося в состоянии оживленной пролиферации. Физиологическая секреторная фаза наступает после овуляции; при этом характер и степень морфофункциональных изменений в эндометрии в определенной мере связан с процессом развития желтого тела. В отличие от фолликулиновой фазы продолжительность лютеиновой фазы стабильна и составляет 14 ± 2 дня. В лютеиновой фазе эндометрий утолщается почти в 2 раза под влиянием продуцируемого желтым телом прогестерона. Морфологически выделяют раннюю стадию секреции, к которой относятся первые 4 дня после овуляции (15—18-й день при 28-дневном цикле), среднюю (19—23-й день) и позднюю стадию секреции, заканчивающуюся менструацией. Ранняя стадия секреции. Начиная с 1-го дня после овуляции морфологическая характеристика функционального слоя постепенно изменяется: строма становится более рыхлой, под поверхностным эпителием в ней иногда обнаруживаются очаговые кровоизлияния, являющиеся следствием произошедшей овуляции. На 2—3-й день в цитоплазме эпителия большинства желез появляются базальные (субнуклеарные) вакуоли, содержащие гликоген в виде пылевидных зерен, ядра сдвинуты ближе к центру клетки. В последующем гликоген обнаруживается и в апикальной части клеток, цитоплазма которых еще очень богата РНК, содержит кислые гликозамино-глюкуронгликаны. На 4-й день после овуляции ядра части эпителиальных клеток опускаются к их основанию и вновь оказываются на различных уровнях. Количество клеток мерцательного эпителия резко уменьшается. К концу этой стадии снижается и митотическая активность железистого эпителия. Средняя стадия секреции. Для большинства клеток укрупненного железистого эпителия характерно наличие светлых ядер, расположенных базально. Железы из штопорообразных к концу стадии становятся пилообразными из-за резко выраженной складчатости их стенок. Просветы желез расширены, в них отмечается секрет, содержащий гликоген. В секрете обнаруживаются также гликозамино-гликаны и кислые гликозаминоглюкуронгликаны, наличие которых в секрете и апикальной части клеток сохраняется почти до начала менструации. Что касается митозов, то они обнаруживаются в стро- 67 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте ме и эпителии в небольшом количестве, притом не у всех женщин. На нашем материале [13] на 21—22-й день менструального цикла митозы обнаружены в половине наблюдений; в эпителии митоти-ческая активность составила 8,36 ± 1,0%с, в строме — 3,0 ± 1,0%о. Резюмируя данные об особенностях митотического режима нормального эндометрия, следует подчеркнуть его значительные индивидуальные колебания. Клетки стромы в среднюю стадию секреции укрупнены, особенно в верхней части функционального слоя, в которой они располагаются компактно; более крупными становятся и клетки стромы по ходу кровеносных сосудов. Спиральные артери-олы извиты, местами образуют характерные для секреторной фазы клубки. На 21-й день появляется отек стромы. К концу этой стадии отмечается отчетливое разделение функционального слоя на компактный и спонгиозный слои. Компактный слой составляет верхнюю часть (примерно 1/4) всего функционального слоя. Отмечаемые в функциональном слое эндометрия картины «железа в железе» не являются признаком патологии. Подобные картины могут наблюдаться в эндометрии не только в стадии секреции, но и в стадии пролиферации. Поздняя стадия секреции. Спонгиозный слой эндометрия весь изрешечен просветами эндометриальных желез. Начиная с 24-го дня строма его претерпевает децидуобразную реакцию. Степень выраженности ее у разных женщин одного и того же возраста индивидуальна, наибольшая — по ходу кровеносных сосудов и в компактном слое. В этой стадии снижается высота слизистой оболочки, в связи с чем значительно увеличивается извитость спиральных артериол и капилляров в поверхностной части эндометрия; развиваются тканевая гипоксия и дистрофические изменения в клетках. В секреторной фазе определяются многочисленные эндометриальные гранулоциты. Их следует отличать от лейкоцитов и лимфоцитов. В сомнительных случаях для их распознавания используют окраску срезов флоксин-тартразином по Лендруму. Эндометриальные гранулоциты, выделяя релаксин, способствуют расплавлению аргирофильных волокон, что ведет к диссоциации клеток эндометриальной стромы, тем самым обеспечивая подготовку к менструации [77]. Перед менструацией в строме слизистой оболочки матки появляются лейкоциты, признаки нарушения кровообращения, мелкие очаговые кровоизлияния; последние обнаруживаются в поверхностных отделах функционального слоя. 68 1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы Отдельного рассмотрения заслуживают данные о лимфатической ткани, содержащейся в эндометриальной строме, об ультра-структуре и электронно-гистохимических изменениях эндометрия в секреторной фазе цикла, а также некоторые вопросы, связанные с механизмами менструации, десквамации слизистой оболочки и ее регенерации. При освещении гистофизиологии эндометрия нельзя оставить без внимания те изменения в строме, отличительной особенностью которых являются очаговые скопления лимфоцитов; в литературе они именуются лимфатическими узелками, лимфоид-ными фолликулами или лимфатической тканью [61, 65]. Изложение данных о лимфоидных фолликулах важно прежде всего в практическом отношении, поскольку наличие очаговых скоплений лимфоидных клеток в эндометрии, имеющих сходство с лимфоидными фолликулами, иногда трактуется как проявление воспаления. Наши наблюдения показывают, что лимфоидные фолликулы в эндометрии встречаются примерно с одинаковой частотой как в фолликулино-вую, так и в лютеиновую фазу нормального менструального цикла. На нашем материале мы смогли отметить лишь некоторое увеличение количества лимфоидных фолликулов в лютеиновую фазу цикла, во время менструации и в первые дни после окончания ее. Лимфоидные фолликулы располагаются преимущественно в базальном слое, реже — в глубоких отделах функционального слоя эндометрия. Форма их округлая или овоидная, периферические отделы четко отграничены. Лимфоциты имеют малое количество цитоплазмы. Против связи их с воспалением говорит отсутствие очагового периваскулярного и/или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфоцитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. Все сказанное позволяет считать, что наличие лимфоидных фолликулов в нормальном эндометрии, по-видимому, определяется общей реакцией организма, обменными сдвигами и иммунологической перестройкой в нем. Таким образом, лимфоидные фолликулы являются гистофизиологической особенностью эндометрия. В последние годы, используя иммуногистохимический метод исследования с применением моноклональных антител, J. Marshall и D. Jones [127] установили, что в течение менструального цикла Т-лимфоциты составляют в среднем 4 % нормальной клеточной популяции эндометриальной стромы, а макрофаги — 5%. Следует, однако, заметить, что в этом исследовании у значительной части 69 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте женщин выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим исследованием соскоба было произведено после извлечения внутриматочного контрацептива, что могло оказать определенное влияние на состояние последней. В поздней секреторной фазе в строме эндометрия авторы обнаружили около 16% Т-лимфоцитов не вполне обычного фенотипа.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Матка» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
