Посттравматическое стрессовое расстройство при ожоговой болезни
Особенно интенсивные, долгие и болезненные изменения психики образуются после обезображивающих ожогов. Тогда ПТСР формируется, во-первых, из-за психологической «огненной травмы» (пожара, взрыва), из-за обваривания кипятком, раскаленной смолой, горячим газом и др. Во-вторых, из-за боли в обожженных местах и страданий во время лечения. В-третьих, из-за утраты своего прежнего облика (нормального, привычного, красивого). И наконец, из-за негативного отношения окружающих людей к обезображенной личности (из-за частых столкновений с их испугом, смущением, отвращением, стыдом). Сходные расстройства и страдания бывают у людей, изувеченных ранениями. На пожаре у обжигаемых людей возможны два типа стрессового поведения: активное (метание, бег, попытки тушить себя, вопли, крики) и пассивное (оцепенение, «комок в горле», «руки, и ноги, как ватные», ступор, каталепсия). После огненной травмы бывает частичная или полная амнезия, забывание страшного события. Сразу после интенсивных, обширных ожогов наступает шок (от англ. Shock — удар, потрясение). Его психологические компоненты: ужас из-за случившегося, боль и надежда на спасение. Бывают два варианта шокового состояния. При первом возникает адинамия (обездвиженность), снижение способности осознать случившееся и понять что происходит. Нередко — помрачение сознания. При втором варианте ожогового шока — эмоциональная возбужденность: больной мечется, плачет и кричит от боли. Его мучают кошмарные видения, могут возникать обманы восприятия и псевдогаллюцинации. Иногда, чаще у пожилых людей, возникают психозы. Головная боль, головокружение, помраченное сознание, тошнота и рвота во время шока свидетельствуют о нарушениях в центральной нервной системе. Это подтверждается результатами электроэнцефалографии. В первой половине XX столетия большинство погибших от ожогов умирало на стадии шока. Сейчас разработаны и успешно применяются методы противошоковой терапии. Среди них главные — применение болеутоляющих средств (анальгетиков), уменьшающих страх (ангсиолитиков), успокаивающих (седативних препаратов) и компенсаторные введения в организм больших количеств жидкости, содержащей белок. Какова ведущая причина смерти обожженных на стадии шока? Перенапряжение, разрушения и расстройства жизненно-важных систем организма, или неосознаваемый субъектом отказ от жизни, невыносимой из-за ужаса, боли, страданий? Рациональные ответы на эти вопросы подсказывают оптимальную тактику лечения при ожоговом стрессе. Еще до окончания шока начинает проявляться токсемия (от греч. Toxikon — яд + haema — кровь, текущая внутри тела), т. е. отравление организма попадающими в кровь продуктами распада обожженных тканей тела. В начале стадии токсемии у большинства обожженных возникает депрессия. По данным психологического исследования, проведенного Светланой Григорьевной Лафи (под моим руководством), ожоговый стресс с серьезными психологическими проблемами испытывают 56,37% пациентов, в 18,18% он сопровождается чувством беспомощности и ажитацией, а в 3,6% невыносимой болью. Напряженное, настороженное ожидание со стремлением контролировать ситуацию характерно для 21,81% обожженных [Лафи С.Г., 1996]. С.Г. Лафи описала следующие категории людей, у которых ожоговый шок и начинающаяся токсемия делают ярко выраженными стрессовые изменения поведения, отношения к себе и окружающим людям: активные, обращенные во вне, постоянно ищущие мнения о себе и своей травме у других людей; активно-деятельные, ориентированные исключительно на себя; активно-протестные, «отрицатели-бунтари»; пассивные, ведомые, зависимые от других больных и от персонала; пассивно-замкнутые, упрямо-настороженные; спокойные, с поведением, адекватным травме и больничной обстановке; инфантилизированные личности. На стадии токсемии у обожженных возрастают депрессия и тревожность, повышается эмоциональная реактивность. При обширных и глубоких ожогах происходит редукция (от латин. — reduction — отодвигание назад, упрощение) психических процессов и функций, т. е. спонтанная инфантилизация, даже с уподоблением младенческому поведению. По мнению ветерана реаниматологии Р. Н. Кокубава, «чем больше отравление при токсемии, тем ниже и ниже спускается обожженный человек по ступеням биологической эволюции. Выздоровление сопровождается подъемом по тем же ступеням, первоначально с зоологическим, затем с младенческим и лишь потом взрослым реагированием» [Кокубава Р.Н., 2006]. По данным С.Г. Лафи, редукция психических функций наблюдалась у 23,61 % больных с ожоговой болезнью [Лафи С.Г.,1996]. Редукция психики при тяжелом заболевании — это использование организмом адаптивно-защитных механизмов (процессов, функций), сформировавшихся на начальных этапах биологической эволюции. При уменьшении редукции психических функций, тем более когда ее не было, обожженные больные начинают осознавать сбою обезображенность и изменения «сценария их жизни» из-за последствий ожогов. При этом выраженность тревоги и депрессии зависит от психотерапевтических мероприятий и, главное, от моральной поддержки близкими людьми, посещавшими обожженных людей в больнице. Депрессия и тревога выше у социально не устроенных пациентов. Негативные эмоции, горе, страх перед будущим выше при ожогах (и обезображивании) открытых участков кожи (лица и рук) и, кроме того, гениталий (больные страшатся своей сексуальной несостоятельности), ягодиц (эта локализация ожога всегда ощущается, как только обожженный пытается сесть). Важным проявлением послеожогового ПТСР бывает нарушение «схемы тела». Оно случается при увечьях и обезображиваниях. У всех здоровых людей есть нормальная «схема тела». Не вдумываясь и даже не осознавая, они всегда представляют, где и какие у них руки, ноги, лицо, голова, туловище, т. е., не обращая на то внимания, люди осознают все наличные подробности своих тел. Еще в младенчестве ребенок знакомится с собой, изучает у себя тело, конечности, интересуется ртом и другими отверстиями («оральная», «анальная», «вагинальная» и другие фазы младенчества по Зигмунду Фрейду). Для горожанина «схема тела» — это, в основном, и видимая, и осязаемая его внешняя пропорциональность и целостность. Лишь забо лев, горожанин чувствует, что у него болит — значит, есть — сердце, желудок, сустав и пр. Селяне, с детства присутствуя при убое и разделке (вскрытии) туш скота, не только познают расположение и вид всех внутренних органов у животных, но и мысленно переносят эти познания на себя. У сельских жителей, имеющих домашнюю скотину, «схема тела» — это адекватное представление не только о своей внешности, но и о внутреннем содержании своего тела. Представления человека о «схеме своего тела» участвуют в осмыслении того, каким видят его другие люди, и каким он кажется себе, «отраженным» видением его другими. «Схема своего тела» участвует в нашем представлении того, какими должны быть окружающие нас нормальные люди (не уроды). Собственное увечье и обезображивание порождают череду взаимозависимых дисфункций в структуре личности и ее взаимоотношений с людьми. То или иное заметное (или не очень) нарушение «схемы тела» всегда есть у страдающего ПТСР (даже без увечий и обезображивания) из-за невольных болезненных изменений представления о себе, о здоровье своего тела, о своем месте в обществе. Наиболее яркие и психотравмирующие расстройства «схемы тела» и «схемы» своего присутствия в социальной среде при ПТСР возникают одновременно с обезображиванием после ожоговой травматизации (и из-за увечий после ранений). Изучая психические расстройства у ожоговых больных, П.В. Качалов отмечал, что в этом периоде «амнезии редки, но оценка обстоятельств ожога (при упорном расспросе) дается противоречивая (в связи с ослаблением способности осмыслять происходящее). У больных, оказывающихся в условиях сенсорной депривации (помещенных в палаты с ламинарным потоком воздуха) отмечаются своеобразные парейдолии ("видения" лиц на перфорированном металлическом потолке) и функциональные галлюцинации (музыка, оклики, слышимые в шуме оборудования). Все эти расстройства носят кратковременный характер» [Александровский Ю.А., 2000, с. 250). С.Г. Лафи изучила становление новых взаимоотношений обезображенных ожогами пациентов с окружающими людьми. При уменьшении ожоговой токсемии, выходя из состояния с редукцией психики, человек начинает испытывать радостные переживания, еще не осознавая, что с ним произошло. Это проблески счастья победы жизни над смертью. Это радость борьбы организма с ожоговой травмой. Восстанавливающееся сознание первыми воспринимает «людей в белом», — медицинский персонал, — по началу безликих, в марлевых масках, заботливых, внимательных. «Они — ласковые, добрые ангелы над мной» (из рассказа ожогового больного 3.) Вторым шагом на пути обретения новых социальных взаимоотношений становится знакомство с соседями по палате и понимание того, что «и я, и они уже не прежние, а пережившие огненный стресс». Но чувство общности, сближая их, поначалу уменьшает понимание их отличия от здоровых людей. Прорывом из «редуцированного настоящего», из болезни в прошлое время, когда обожженный был здоровым, красивым, становится первое посещение его больничной палаты родными, близкими людьми. Обезображенный ожогом замечает за их добрыми чувствами горестное изумление перед его измененным обликом. Общение с внешним миром людей и понимание пропасти между своей прошлой нормальной, привычной жизнью и нынешнем существованием с измененным обликом возникает при первых прогулках по больничному двору, саду. Но у пациента есть еще возможность укрыться в «убежище», в своей больничной палате среди привычных товарищей по несчастью. После выписки из больницы начинается сложная, многофазная адаптация (или дезадаптация) обезображенного человека в мире людей, не могущих скрыть, увидев его, ужаса, брезгливости, жалости, стыда. Потом в обыденной социальной среде продолжается динамическое формирование послеожогового ПТСР. Американские исследователи Г. И. Каплан и Б. Дж. Садок обнаружили разворачивание симптоматики ПТСР через 1 -2 года после тяжелых ожогов у 80 % детей и 30 % взрослых [Kaplan H.I., Sadock B.J., 1996]. Весьма отличаются данные российских ученых Б.С. Положий и И.В. Турина, отметивших ПТСР лишь у 8,9 % от общего числа обожженных людей [Положий Б.С., 2005, с. 163—175]. Столь большие различия могут быть из-за разной тяжести ожоговых травм и более эффективных методов психотерапии. Наряду с этим меньшей вероятности возникновения ПТСР в России могут способствовать психосоциальные особенности нашего нынешнего общества, закаляющего души людей трудностями жизни. У подверженных ПТСР существенно сильнее эмоционально-стрессовые переживания ожоговой травмы [Положий Б.С., 2005]. У них возникают: фиксация мыслей на тягостных воспоминаниях («погружение»); стремление избегать любых напоминаний о перенесенной травматической ситуации («избегание»); повышается реактивная тревожность; достоверно чаще наблюдается депрессия. Наряду с этими негативными реакциями у людей, пострадавших от ожогов, возникает «психологическая защита», как «подсознательная регулятивная система стабилизации личности, которая вызывает устранение или сведение к минимуму чувства тревоги, связанного с осознанием конфликта» [там же, с. 163—166]. Психологической защитой могут быть: тенденция «держаться героем, которому нипочем прошлая травма» («подавление»); «наивная забывчивость» обо всем, что касалось ожогового стресса («вытеснение»); - недооценка тяжести последствий ожога и неадекватно оптимистический прогноз восстановления своей дееспособности («отрицание»); «Казалось бы, именно в таких случаях подавление, вытеснение и отрицание носят характер наиболее адекватных механизмов психологической защиты. Однако без отреагирования мощного аффекта, вызванного перенесенным травматическим событием, данные механизмы психологической защиты не могут быть в полной мере эффективными, поскольку неотреагированная ситуация как бы загоняется внутрь и становится источником отставленного во времени психического расстройства, каковым и является ПТСР» [там же, с. 167]. В латентном периоде, еще до развернутых проявлений ПТСР, уже в первые месяцы после ожоговых травм у пострадавших наблюдались: представления пережитого травматического события, ярче при закрытых глазах, чаще ближе к вечеру и в одиночестве («аффективные галлюцинации»); переживание своей мнимой вины и якобы упущенных возможностей избежать травмы («тревожные руминации»); — тревога с неадекватной пугливостью; — навязчивые воспоминания психотравмировавшего события при любом внезапном стимуле (хлопанье дверью, зажигание света в темной комнате и т. п.); Б.С. Положий отметил, что у обожженных после завершения латентного периода протекают две стадии ПТСР: Первая — стадия невротических расстройств. «Она начинается в среднем спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события и продолжается — при отсутствии специализированной психиатрической помощи — до 2-х лет» [там же, с. 169]. Вторая — стадия психохарактерологических изменений личности. Она развивается в среднем спустя 2 года после перенесенного травматического события в случае неблагоприятного течения ПТСР, в частности при отсутствии или неадекватности лечения на предшествовавшей стадии невротических расстройств» [там же, с. 170]. И первая и вторая стадии могут актуализироваться в разных психопатологических проявлениях. Наличие этих стадий сближает ПТСР с неврозами и указывает на общность ряда болезненных процессов психики в динамике этих заболеваний [Менделевич В.Д., 2005].
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Посттравматическое стрессовое расстройство при ожоговой болезни» з дисципліни «Психологія стресу. Психологічна антропологія стресу»
