Тревожный вариант психологического компонента гестационной доминанты
Особенности этого варианта ПКГД отражены в его названии. Проблемы тревожности и тревоги, страхов и фобий беременных широко представлены в работах перинатальных психологов. При этом толкование этих терминов не всегда однозначно. В связи с этим целесообразно остановиться на определениях обсуждаемых понятий. Тревога – эмоция, отражающая переживания ожидания, возникающие в ситуации неопределенности, допускающей неблагоприятное развитие событий. Именно в такой ситуации оказывается беременная женщина. Чем больше неопределенность будущего, тем выше тревога. Тревожность – это черта личности, проявляющаяся в том, что объективно безопасные обстоятельства воспринимаются как содержащие угрозу (Spielberger C. D., 1966). Страх можно определить как эмоциональную реакцию на конкретную угрозу, проявляющуюся в виде вегетативных изменений и переживания внутренней напряженности, связанной с угрозой благополучию, здоровью или жизни человека и/или его близких. При этом интенсивность эмоциональной реакции пропорциональна величине вызывающей ее опасности. З. Фрейд считал страх выражением инстинкта самосохранения (Фрейд З., 2002). Закономерно и нормально некоторое повышение уровня тревоги и возникновение страхов, отмечающиеся у большинства женщин, испытывающих во время беременности дефицит информации о том, как будет протекать беременность, идти развитие пренейта, каким образом и с каким результатом произойдет родоразрешение. Благодаря этим эмоциям женщины становятся более ответственными, осторожными, бережнее относятся к своему здоровью. Таким образом, тревога и страхи способствуют адаптации женщины к ее новому состоянию, а значит, перинатальный психолог не должен стремиться полностью купировать их. Признаками нормальных тревоги и страха являются их адекватность, логичность, снижение при разрешении ситуации. Патологический характер тревога и страх принимают при несоответствии их интенсивности и особенностей вызвавшему их объекту. При этом тревога перестает играть адаптивную роль и, напротив, приводит к формированию тревожного варианта ПКГД (Добряков И. В., 1999, 2003). Исследование женщин с тревожным вариантом психологического компонента гестационной доминанты показали, что его формированию способствуют: • случайность беременности; 88
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
• манипулятивный характер мотивов, побудивших женщину забеременеть (меркантильный, самоутверждения, компенсаторный и т. п.); • беременность вне брака; • супружеская дисгармония; • дисфункциональная семья; • неблагоприятные материально-бытовые условия; • некоторые личностные особенности (низкая самооценка, высокий уровень тревожности и т. п.); • соматическое нездоровье; • психическое нездоровье. У женщин с тревожным типом ПКГД довольно часто отмечается сочетание изначально высокого уровня тревожности (как устойчивой личностной характеристики) и реакций на актуальные проблемы (акушерско-гинекологические осложнения, семейные проблемы, надвигающийся срок родоразрешения и пр.). С момента осознания своей беременности они находятся во власти дурных предчувствий, в постоянном нервном напряжении. Возникающие при этом соматовегетативные реакции влияют на субъективное самочувствие, усугубляют состояние. Их характеризуют такие личностные черты, как ранимость, мнительность, повышенная утомляемость, суетливость, эмоциональная лабильность. Они не уверены в себе, легко расстраиваются и теряют душевное равновесие. Их отличает высокое чувство ответственности. Они стесняются своей беременности, им очень неприятно, если посторонние люди замечают, что они «в положении». Их тревожит отношение к беременности родителей, мужа, даже если оснований для этого нет. Им часто кажется, что муж стал к ним хуже относиться, возникают опасения остаться одной с ребенком. Женщины боятся осложнений беременности, постоянно беспокоятся о пренейте. Возникшие шевеления часто трактуют как проявление его дискомфорта или нездоровья. Они полагают, что в родах непременно должно случиться что-то нехорошее либо с ними, либо с малышом, либо с обоими. Без всяких на то оснований многие женщины с тревожным типом ПКГД считают, что у них будут проблемы с кормлением грудью, боятся, что не смогут хорошо справляться с обязанностями матери. У таких женщин важной составляющей тревожного варианта ПКГД является тревожный стиль переживания беременности (Филиппова Г. Г., 1999). При этом на фоне тревожных переживаний в течение всего периода гестации беременность воспринимается ими как соматически болезненное состояние. В первом триместре эмоциональный фон тревожно-депрессивный. Во втором триместре состояние женщины не улучшается, спорадически возникает повышение уровня тревоги. Первое шевеление пренейта ощущается рано, но женщина либо сомневается и с трудом отличает его от других ощущений, либо, напротив, четко помнит дату, час, ситуацию, когда почувствовала шевеление впервые. И в том и в другом случае первому шевелению пренейта сопутствуют негативные эмоции: испуг, нарастание тревоги, неприятные, иногда болезненные ощущения. Дальнейшие шевеления часто интерпретируются как проявления возможных нарушений в развитии пренейта. В третьем триместре состояние ухудшается, тревога нарастает. Активность в третьем триместре определяется страхами за исход беременности, родов, послеродовой период. Нередко у женщин с тревожным вариантом ПКГД отмечается описанный Н. В. Боровиковой (1998) симптом противоречивого отношения к беременности. При этом, с одной стороны, женщина испытывает радость оттого, что с рождением ребенка она станет не такой одинокой, а с другой – опасается, что не справится с материнскими обязанностями. Г. Г. Филиппова выделяет особый амбивалентный стиль переживания беременности (Филиппова Г. Г., 1999). В целом проявления этого стиля соответствуют тревожному 89
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
стилю, для которого вполне могут быть характерны амбивалентные эмоции и амбитендентные поступки, нередко являющиеся причиной повышенной тревожности или усугубляющие тревожный фон. Выделить его в качестве отдельного «стиля» Г. Г. Филиппова решила, повидимому, наблюдая у некоторых беременных женщин сочетания положительных эмоций, вызванных шевелением пренейта, с неприятными, вплоть до боли, ощущениями при шевелении. Нередко при этом возникали характерные для тревожного стиля поиски причин того, что мешает радоваться беременности, появление страхов нарушения течения беременности, развития пренейта, родов. Данный стиль переживания довольно часто встречается в структуре тревожного варианта ПКГД. Наиболее характерным признаком этого варианта ПКГД является тревожная гипотимия, выражающаяся в постоянном ожидании чего-то плохого на фоне сниженного настроения. При этом вероятность возникновения неприятностей преувеличивается женщинами. Переживания, связанные с ожиданием конкретной опасности, называются эпикритической тревогой (греч. epi – приставка, означающая следование за чем-либо; pathos – переживание, страдание). Такая тревога может быть вполне оправданна и понятна (наличие сопутствующих острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т. п.). При протопатической тревоге (греч. protos – первичный; pathos – переживание, страдание) предмет опасений не определен. Женщина затрудняется сказать, какой неприятности ожидает. Такая тревога побуждает женщину искать источник опасности, что нередко сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревогу нетрудно выявить как врачу женской консультации, перинатальному психологу, так и ведущему курсы дородовой подготовки. Однако, к сожалению, беременные женщины с тревожным типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. Нередко именно неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у женщин, что приводит к ятрогениям. Большинство из них нуждается в помощи психотерапевта. Как уже отмечалось, сама ситуация беременности вызывает у женщины тревогу, нередко делает ее ранимой, внушаемой. К сожалению, не всегда эти особенности психики беременных принимаются во внимание специалистами, с которыми она вынуждена встречаться в связи с гестацией. Постоянно консультируя беременных в качестве психолога, психотерапевта и психиатра, с сожалением отмечаю в последние годы тенденцию к росту количества нарушений, являющихся ятро-гениями, гестогениями, эгротогениями, дидактогениями, психологогениями (Добряков И. В., 2000). Ятрогении, эгротогении, дидактогении и психологогении могут провоцировать формирование тревожного варианта ПКГД, усугублять состояние беременной женщины при его наличии, способствовать появлению у женщины различных страхов и фобий. Примером развития такой тревоги и фобии может служить рассказ женщины, содержащийся в письме, полученном мною по электронной почте. Привожу его текст с небольшими сокращениями, оставляя стиль и орфографию автора, изменив имя автора и опустив некоторые детали. «Здравствуйте, Игорь Валериевич! Очень нужна Ваша консультация. Не подскажете, как можно ее получить в ближайшее время. С Вами можно связаться? Если нет, хотела бы Вас попросить посоветовать хорошего врача. Вопрос касается перинатальной психотерапии. Заранее спасибо! Ситуация у меня следующая. Постараюсь рассказать достаточно кратко. Началось все с того, что три года назад я родила ребенка через кесарево. С ребенком все хорошо, если не считать мелких последствий типа его возбудимости, но я его очень люблю. Кесарево не планировалось, но ввиду слабости родовой деятельности и того, 90
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
что у ребенка упало давление, врач посоветовал это сделать. Я, естественно, в интересах ребенка, даже не думая согласилась, хотя на дородовой подготовке нам говорили, что это плохо, что рожать надо самой. Сказать, что это была проблема для меня – ничего не сказать. Рыдала пару месяцев, думала – если бы не согласилась на операцию, возможно бы все пошло по-другому и смогла бы родить сама и ребенок мой не имел бы никаких проблем. Тут вопрос того, что я не смогла этого сделать самостоятельно (всему виной, скорее всего, мой «комплекс отличницы», это потом мне уже психотерапевт сказал)». Автор письма посещала курсы дородовой подготовки, на которых получила очень жесткие установки по поводу того, что роды должны быть «естественными». Нет оснований полагать, что не было показаний для кесарева сечения, что «возбудимость» ребенка связана исключительно с этим способом родоразрешения. Тревога, чувство вины, появившиеся у женщины, носят явно ятрогенный и дидактогенный характер. Именно с ее состоянием, скорее всего, связана «возбудимость» ребенка, который индуцирует эмоции матери. «После родов медленно появились навязчивые мысли по поводу ребенка, т. е. я думала, что ему уже навредила и страшно боялась сделать ему что-то плохое еще, боялась остаться с ним наедине. Когда сыну было два года, а я все также мучалась, и решила, что надо искать выход. Сначала я решила бороться самостоятельно – начала читать всякие книги про позитивный настрой (Свияш, Хэй и т. д.). Пошла на китайскую гимнастику, и стало чуть-чуть полегче. Поняла, что нельзя все воспринимать как личную трагедию. Да, плохо, но есть люди, которым хуже, потом жизнь настолько многообразна, что может произойти все, что угодно. Надо просто воспринимать жизнь и людей как очередной опыт, который только обогащает. Потом начала искать материалы по моей проблеме и Интернете и наткнулась на координаты психолога, который оказался врачом-психиатром. Встретилась с ним пару раз – он сказал мне самое главное, чего не говорил бывший психотерапевт, что самое главное – не убегать от собственного страха, иначе он поглотит тебя целиком (выделено мной. – И. Д.). Не надо стараться не думать о желтой обезьяне, как говорят китайцы. Кстати, он сказал, что в моей ситуации на данном этапе не видит смысла в медикаментозном лечении. И знаете, это мне помогло, пик моих эмоций и так был уже не таким сильным, а тут пошел на спад». Попытки женщины самой решить проблему были малоуспешны. Психотерапевтические сеансы, проводимые врачом, явно были успешны. Важно, что врач выбрал правильную тактику отказа от медикаментозной терапии, сосредоточив все усилия на психотерапевтическом воздействии. Жаль, что она прервала курс лечения. «И я уже начала думать, что хотела бы ребенка (в обозримом будущем), как вдруг… я узнала, что беременна. И все началось снова. Теперь я уже боюсь навредить обоим, боюсь повторить кесарево… Боюсь, что ко всем неприятностям первого года жизни (болит животик, ребенок не спит и т. д.) прибавятся и эти мысли. Я реально просто от них устала. Я стала искать перинатального психолога и попала на прием по рекомендации к вашей коллеге. Встретились 2 раза – разбирали мое детство, взаимоотношения с родителями и т. д. Разобрали мое кесарево – (принцип Я-взрослый, Я-ребенок). Она сказала, что я не смогла родить, так как в свое время моя бабушка, родив мою маму, отдала ее (маму) на воспитание своим родителям, так как делала карьеру. Своих родителей моя мама «обрела», т. е. стала с ними жить, в 8 лет. Ну и соответственная взаимосвязь… Мое детское Я не захотело вылезать, и я не смогла родить. По поводу навязчивых мыслей, сказала «не обращать на них внимание», скатывать в шар и выбрасывать. Когда я ей об этом рассказала, стало вроде немного лучше, но потом все опять возобновилось и идти к ней не хочется». К сожалению, сеансы, проведенные коллегой, нельзя назвать удачными. Имея мало информации о том, что на них происходило, все же, учитывая реакцию и состояние паци91
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
ентки, можно предположить, что активная работа была начата без необходимой достаточной подготовки по установлению доверительного контакта. На первых двух сеансах пациентка получила избыток информации о причинах своих проблем, но пути к их разрешению намечены не были. Это вызвало еще большую тревогу, переживание безысходности. «Мысли все больше засасывают, теперь они со мной постоянно. Сейчас у меня срок где-то 20 недель. Так не хочется, чтобы ребенок страдал от моих «плохих» мыслей и я очень хочу попытаться родить самой. Наверняка для этого должен быть определенный настрой и методики. Вкратце ситуация такова, очень надеюсь на Вас или хотя бы на рекомендацию хорошего специалиста. Буду очень благодарна за ответ, Александра». Чем серьезнее проблема, тем труднее говорить о ней, понять ее, тем больше требуется времени для того, чтобы заслужить доверие и право обсуждать больные интимные темы. Даже если перинатальному психологу быстро удалось разобраться в происхождении и механизмах расстройства, это не значит, что во все нюансы тут же следует посвятить пациентку. Это может травмировать психику, особо ранимую у беременных женщин. Чтобы избежать этого, можно работать с проблемой, не называя ее. Появление страхов и фобий у женщин с тревожным вариантом ПКГД вообще встречается довольно часто и свидетельствует о тяжести их состояния. Важно иметь в виду, что беременные нередко предпочитают никому не говорить о них. Поэтому об их наличии перинатальному психологу и врачу приходится судить по косвенным признакам: особенностям поведения, некоторым высказываниям, вопросам. Чтобы целенаправленно вести беседу, психолог и врач должны быть осведомлены о том, какие страхи и фобии встречаются наиболее часто. При хорошем доверительном контакте с врачом беременная женщина, если она уверена в сохранении тайны, с облегчением отвечает на деликатно заданные соответствующие вопросы и рассказывает о своих проблемах. Для эффективной диагностики и психотерапии страхи необходимо дифференцировать. Нередко, описывая страхи у беременных, термином «фобия» (греч. phobia, phobos – навязчивый страх) пользуются некорректно. Фобией следует называть только страхи, которые приобрели признаки навязчивости (осознание их неадекватности, критическое отношение к ним, попытки бороться с ними). Как уже отмечалось, страх – это реакция на конкретную актуальную угрозу (а не предвкушение, ожидание беды, как при тревожной гипотимии). Страх проявляется в виде соматовегетативных реакций и переживания внутренней напряженности, связанной с угрозой благополучию, здоровью или жизни субъекта или его близких. Поведение больного, объятого страхом, носит активный или пассивный защитно-оборонительный характер. Следует различать доминирующие, навязчивые, насильственные, сверхценные, бредовые страхи, содержание которых может быть одинаковым. Все они могут встречаться у беременных женщин, особенно часто при тревожном и депрессивном вариантах ПКГД. Доминирующий страх может испытывать любой здоровый человек. Этот страх имеет под собой реальное основание. Он возникает в действительно опасной ситуации, на какое-то время становится доминирующей эмоцией, затмевающий все остальные, но быстро проходит с разрешением ситуации. Доминирующий страх может трансформироваться в навязчивый при понимании его неадекватности, нелепости, появлении попыток справиться с ним. Страх, ставший навязчивым, всегда является отклонением от нормы. Навязчивый страх не имеет под собой реальных оснований. Осознание этого побуждает безуспешно бороться с ним, испытывать чувство неполноценности в связи с его наличием. Именно навязчивый страх, и только он, называется фобией. 92
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
Насильственный страх характеризуется всеми признаками навязчивого, но возникает всегда остро, неожиданно, под влиянием внезапно появившихся насильственных идей гомицидного содержания, которое противоречит моральным установкам и ужасает. Сверхценный страх имеет реальное основание, однако преувеличен, соответствует по содержанию сверхценным идеям, играет чрезмерную роль в жизни больного и приводит к нарушениям поведения и дезадаптации. Критического отношения к сверхценному страху, стремления бороться с ним у больного нет. Бредовый страх нелеп, связан с бредовыми идеями и насыщенным их содержанием, грубо нарушает поведение больного и его адаптацию. Критического отношения к бредовым страхам у больного нет. Страхи у беременных женщин чаще всего носят доминирующий характер, т. е. определяют фон настроения. Наличие насильственных, сверхценных или бредовых страхов у беременной женщины свидетельствует о наличии у нее тяжелой психической патологии и необходимости наблюдения и лечения у психотерапевта или психиатра. Наличие фобий является показанием к лечению у врача-психотерапевта. В табл. 1 представлены признаки, позволяющие дифференцировать страхи. Таблица 1
Сниженное настроение, связанное с навязчивым страхом или страхами, называется фобической гипотимией. У беременных женщин встречаются страхи, содержание которых может быть у любого человека, и специфические страхи, содержание которых непосредственно связано с гестацией. По содержанию наиболее часто встречающиеся страхи и фобии беременных женщин можно разделить на три группы, представленные в табл. 2: • особых страшных или стыдных (для беременной) ситуаций; • вредного воздействия; • дисфункций собственного организма. Таблица 2 93
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
В табл. 2 приведен список фобий, которые мы встречали у своих беременных пациенток, но, разумеется, он не является исчерпывающим. Патоморфоз фобий, их содержание у конкретной женщины зависят от многих факторов. И страхи, и фобии у беременных женщин могут развиваться на основе переживаний, испытанных ими еще в перинатальном периоде. В процессе собственных родов девочка испытывает сильную тревогу, страх смерти (Гроф С., 1993; Ранк О., 2004; Хорни К., 1993 и др.). Это связано как с сильными болевыми ощущениями, так и с попаданием в совершенно новую, незнакомую среду, с необходимостью к ней адаптироваться, с полной зависимостью от окружающих, прежде всего от матери. Если у девочки заботливая мать и потребности ребенка удовлетворяются, тревога уходит, если нет, то на ее фоне появляются разнообразные страхи, которые вновь могут возникать у взрослой женщины в ситуациях, вызывающих повышение уровня тревоги. При этом во время беременности будет формироваться тревожный вариант ПКГД. К страхам, детерминированным перинатальными проблемами самой женщины, относят страх темноты и скотофобию (греч. skotos – темнота) или никтофобию (греч. nyctos – ночь), страх замкнутых пространств и клаустрофобию (лат. claustrum – закрытое помещение), страх открытых пространств и агорафобию (греч. agora – рыночная площадь). Первые два связаны с внутриутробным пребыванием и испытанным там дискомфортом, а страх открытых пространств и агорафобия – с переживаниями обрушившегося на младенца при рождении потока резких, неизвестных ощущений света, звуков, холода и т. п. Естественные для беременных женщин повышение уровня тревоги, более внимательное отношение к своему здоровью, ограничение контактов могут принять болезненные формы в виде страха новых, незнакомых ситуаций и ценотофобии или кайнотофобии (греч. kainos – новый). Может возникнуть страх большого скопления людей и демофобия (греч. demos – народ) или охлофобия (греч. ochlos – толпа), а также страх общения и гомилофобия (греч. homilia – общение). У тревожных женщин после просмотра телепередач о террористических актах, обрушившихся домах может возникнуть топофобия (греч. topos – место). Свой страх остаться 94
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
одной в помещении они объясняют тем, что в случае опасности (пожара, взрыва, приступа болезни и т. п.) некому будет оказать им помощь. Сообщение о криминальной ситуации может спровоцировать у беременной женщины возникновение навязчивого страха бандитов и харпаксофобию (греч. harpax – разбойник) или сексуальных маньяков-убийц – маниакофобию (греч. mania – безумие). Изменения внешности, связанные с беременностью, сопровождаются у некоторых женщин соответствующим страхом и дисморфофобией (греч. dys – приставка, означающая отклонение от нормы; morphe – форма). При этом может появиться страх показаться смешной и скоптофобия (греч. scopto – шутить, насмехаться). Страх привлечь к себе внимание может перейти в скопофобию (греч. skopeo – рассматривать). К этой же группе симптомов можно отнести описанный В. М. Бехтеревым навязчивый страх пристального чужого взгляда (1900). Некоторым становится неприятно смотреться в зеркало, они стараются избегать этого. Если возникают навязчивые мысли, что рассматривание себя в зеркале может принести вред, развиваются: спектрофобия (лат. spectrum – видение, образ), эйзоптрофобия (греч. eisoptron – зеркало). Это может быть спровоцировано тем, что у беременных женщин повышается мнительность, снижается способность критически воспринимать многочисленные посвященные мистике печатные издания и телевизионные передачи. Многие беременные женщины становятся суеверными. Некоторые женщины начинают испытывать страх добрых пожеланий, которые якобы могут накликать беду, а затем и эйхо-фобию (греч. euchos – пожелание). Нередко встречается страх колдовства, «нечистой силы», «дурного глаза», трансформирующиеся в демонофобию (греч. daimon – злой дух) или сатанофобию (греч. satanos – сатана). Особое внимание беременные женщины обращают на состояние своего здоровья и состояние здоровья пренейта. Очень часто встречаются в разной степени выраженности страх навредить ему и блаптофобия (греч. blapto – боюсь повредить). Некоторые физиологические изменения, связанные с беременностью, вызывают дискомфорт, могут провоцировать у женщин, например, страх повышенного потоотделения, связанного с этим неприятного запаха и гидрозофобию (греч. hidros – пот); страх появления позыва к мочеиспусканию в неподходящей обстановке и урофобию (греч. uron – моча); петтофобию (греч. petto – переваривать) – навязчивый страх недержания кишечных газов в присутствии других людей. Нередко страхи и фобии беременной носят ятрогенный характер. Если медицинские работники, с которыми она общается, чрезмерно фиксируют ее внимание на вредных последствиях загрязнения, то это может спровоцировать возникновение соответствующих страхов и фобий: страх загрязнения и мизофобию (греч. mysos – загрязнение); более конкретный страх загрязнения калом и копрофобия (греч. koppros – кал), страхи заражения инфекционным заболеванием или получения глистной инвазии, которые, став навязчивыми, трансформируются в бактериофобию (греч. bacterion – палочка) и тениофобию (греч. taenia – ленточный червь). С этим же может быть связан страх посещения уборных и апопатофобия (греч. apopatos – отхожее место). Другим объяснением появления апопатофобии может быть страх женщины повредить пренейта, тужась во время дефекации. Навязчивый страх дефекации как процесса называется рипофобией (греч. rhypos – грязь). С опасениями навредить своему ребенку и блаптофобией (греч. blapto – боюсь повредить) может быть связан страх половых отношений и коитофобия (лат. coitus – половой акт). При этом дополнительным страхом может быть заражение венерическими заболеваниями вообще или конкретно (сифилисом, гонореей, ВИЧинфекцией), которые тоже могут стать навязчивыми: кипридофобия (греч. Kypris – Киприда, богиня любви) или венерофобия (лат. Venus – Венера, богиня любви); сифилофобия или люофобия (лат. lues – зараза); спидофобия. 95
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
Опасения инфицированности через рану могут привести к страху нарушения целостности кожных покровов и амихофобии (греч. amyche – царапать). Нередко это выражается более конкретными страхами острых предметов и айхмофобией (греч. aichme – стрела) или оксифобией (греч. oxys – острый), а также страхом иголок и белонофобией (греч. belone – игла). У одной из наблюдаемых нами беременных женщин подобный страх развился после того, как она прочитала про отца Владимира Маяковского, погибшего от заражения крови в результате укола швейной иглой. Животные, которые могут оцарапать, укусить, также нередко становятся источником страха и зоофобии (греч. zoon – животное) беременных женщин. Почерпнутые знания о том, что они могут быть причиной аллергии, усугубляют эти страхи. Особенно часто встречается страх кошек и айлурофобия (греч. ailuros – кошка) или галеофобия (лат. gale – кошка) или гатофобия (исп. gata – кот). Постоянные призывы «беречь себя» нередко приводят к страху смерти и танатофобии (греч. thanatos – смерть). Страх смерти вообще лежит в основе многих страхов, но далеко не всегда осознается. Чрезмерная озабоченность своим здоровьем выражается также в страхах, нередко переходящих в фобии: термофобию (греч. thermos – теплый) – навязчивый страх перегреться; психрофобию (греч. psychros – холодный) или хеймофобию (греч. cheima – зима) – навязчивый страх холода, простуды; аэромизофобию (греч. aeros – воздух, mysos – грязь) – навязчивый страх сквозняков; нозофобию (греч. nosos – болезнь) – навязчивый страх заболеть. При осложненном течении беременности впечатлительные женщины, напуганные врачами и соседками по палате акушерско-гинекологической клиники, могут испытывать страх, если вынуждены остаться одни. Иногда такой страх приобретает признаки фобии. Она имеет несколько названий: изолофобия (фр. isolation – одиночество), монофобия (греч. monos – один) или аутофобия (греч. autos – сам). При проведении дородовой подготовки без должного учета особенностей эмоционального состояния, повышенной внушаемости беременных женщин у них возможно возникновение страхов и фобий дидактогенного и психологогенного характера. Так, неправильные акценты на занятиях по дородовой подготовке могут инициировать у беременных женщин страх к любым (часто необходимым!) медицинским вмешательствам. Страх к применению лекарств нередко становится навязчивым и называется фармакофобией (греч. pharmacon – лекарство). Нередко именно после занятий по дородовой подготовке, посвященных «биомеханизму родов», у беременных женщин появляется страх предстоящих родов, партурифобия (лат. partus – роды) или токофобия (греч. tocos – роды). Повышенный уровень тревожности, страхи и фобии часто являются невротическими симптомами, однако легко возникают и на фоне органического поражения центральной нервной системы, могут встречаться и при эндогенных психических расстройствах. Для обусловленных резидуально-органическими изменениями головного мозга тревожности, страхов и фобий характерны отсутствие непосредственной связи с психотравмирующей ситуацией, грубость и монотонность проявлений, меньшая эффективность психотерапии, чем при лечении схожих невротических расстройств. И невротические, и резидуально-органические изменения, соматические заболевания женщины, а также их сочетания являются тем фоном, который способствует формированию тревожного варианта ПКГД. Все эти нарушения необходимо выявлять и учитывать при проведении дородовой подготовки. Недостаточное внимание к этим особенностям приводит к одному из самых часто встречающихся недостатков дородовой подготовки: недифференцированному подходу. При этом на занятия приглашают, как правило, всех желающих беременных без разбора, не учитывая их уровень образования, исходный уровень знаний о физиологии беременности, пред96
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
стоящих родов, семейное положение, а также особенности личности женщины, наличие или отсутствие у нее соматической патологии, преневротических характерологических радикалов или даже нервно-психических расстройств. Опыт дородовой подготовки беременных показывает, что встречаются женщины, участие которых в групповых занятиях может привести к нежелательным последствиям. Некоторые беременные нуждаются в сугубо индивидуальной работе. Наличие в группе таких женщин отрицательно сказывается на общей атмосфере занятий. Предварительный отбор пациенток с тревожным вариантом ПКГД, как правило, нуждающихся в индивидуальной работе, подготавливающей их к групповым занятиям или даже требующих психотерапевтического вмешательства и дальнейших занятий по индивидуальным специальным программам, может существенно улучшить результаты работы. Знания о разнообразных страхах и фобиях, встречающихся у беременных женщин, позволят медицинским работникам, психологам помнить о возможности ятрогений, эгротогений, дидактогений и психологогений, целенаправленно заниматься профилактикой страхов и фобий, своевременно их диагностировать, адекватно и эффективно оказывать психотерапевтическую помощь.
Определение особенностей психологического компонента гестационной доминанты Определение варианта психологического компонента гестационной доминанты, отражающего особенности основных значимых отношений беременной женщины, является очень важной частью работы любого специалиста, общающегося с ней. Это структурирует работу, помогает лучше и всесторонне понять женщину и ее проблемы, сформировать с ней доверительные отношения. Это ориентирует на постановку конкретных целей и задач психологической помощи. В связи с этим определение варианта и индивидуальных особенностей ПКГД женщины, доведение основных результатов исследования (не нарушая правил конфиденциальности) до сведения всех специалистов, работающих с беременной женщиной, является одной из функциональных обязанностей перинатального психолога. Также он должен дать специалистам определенные рекомендации, следование которым будет способствовать установлению оптимального контакта с пациенткой, предупреждению ятрогений. Основным методом диагностики варианта ПКГД был и остается клинико-психологический, включающий психологическую беседу (интервью) и наблюдение. Концептуальной основой разработки теории ПКГД послужили идеи В. Н. Мясищева, рассматривающего личность как динамическую систему отношений (Мясищев В. Н., 1960). Поэтому во время беседы с беременной для определения особенностей формирующегося у нее варианта ПКГД перинатальный психолог в форме непринужденного диалога должен коснуться темы ее отношения к зачатию и беременности, того, какие чувства она испытывала, поняв, что беременна, как они менялись со временем. Далее необходимо выяснить отношение женщины к себе беременной, к тем переменам, которые происходят с ее телом, побудить ее поделиться своими фантазиями о пренейте, рассказать, как меняется отношение к нему. Наконец, перинатальный психолог должен получить сведения о том, как, с точки зрения женщины, беременность изменила и продолжает менять отношение к ней мужа, близких родственников, друзей, сослуживцев, посторонних людей и какие эмоции эти перемены у нее вызывают. Если психолог придерживается этой простой схемы, он, получив ответы на заданные вопросы, приобретает динамический материал, позволяющий в общих чертах представить себе в довольно полном объеме изменения, которые произошли в личностной системе отношений женщины в связи с беременностью. Это дает возможность сделать заключение о фор97
И. В. Добряков. «Перинатальная психология»
мирующемся варианте ПКГД, не упустив ни одной из значимых тем, которые без наводящего вопроса женщина сама могла бы и не вынести на обсуждение. Пациентка может просто не придавать должного значения каким-то отношениям, имеющим для психолога большую диагностическую ценность, а может по разным причинам что-то пытаться утаить. Попытка уйти от ответа на вопрос определенной тематики сама по себе является информативной, но чтобы получить эту информацию, вопрос надо задать. Как уже указывалось, беседу, структурированную и имеющую вполне определенный план, нужно проводить непринужденно. Ни в коем случае она не должна напоминать сбор анкетных данных или допрос. Во время беседы психолог должен обращать внимание на длительность паузы после заданного вопроса и, наоборот, на моментальные ответы, на интонации, просодику, громкость и темп речи, отмечать сопровождающую ответы пантомимику, вегетативные реакции, соотносить полученные данные наблюдения с содержанием ответа. Большое значение следует придавать оценке внешнего вида женщины, того, как она следит за собой, во что одета. Вспомогательной методикой, позволяющей получить приблизительное представление о варианте ПКГД, является разработанный нами скрининг-тест отношений беременных (ТОБ-б). При разработке теста усилия были направлены на то, чтобы он отвечал требованиям, предъявляемым к тестам, применяемым в работе с беременными женщинами: простота процедуры, краткосрочность проведения, информативность и пр. Тест создавался и апробировался в течение ряда лет. В настоящее время он получил довольно широкое распространение. Его применяют как в учреждениях практического здравоохранения, так и при проведении научно-исследовательских работ. У нас есть достоверные сведения об успешном использовании его специалистами Москвы и Санкт-Петербурга, Новосибирска и Норильска, Ярославля и Екатеринбурга, Томска и Новгорода, Вологды и Челябинска, а также многих других городов Российской Федерации. Тест применяется в республиках Беларусь, Украина, Кыргызстан, Латвия, Литва и др. Он переведен на английский, армянский, киргизский, латышский, французский языки. Тест опубликован многими изданиями и рекомендован к применению (Билецкая М. П., Маликова Т. В., 2008; Добрянская Р. Г., Евтушенко И. Д., Залевский Г. В., 2005; Иванова А. А., 2008; Олифирович Н. И., Зинкевич-Куземкина Т. А., Велента Т. Ф., 2006 и др.). ТОБ активно используется при проведении диссертационных исследований как психологами (Жданова Т. Н., 2004; Спицина Н. К., 2008; Урусова О. А., 2004 и др.), так и врачами (Макарова А. А., 2006; Прохорова О. В., 2006 и др.). Тест содержит три блока утверждений, отражающих: А – отношение женщины к себе беременной; Б – отношения женщины в формирующейся системе «мать – дитя»; В – отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих. В каждом блоке есть три раздела, содержащие утверждения, отражающие различные аспекты отношений беременных женщин. Пять утверждений соответствуют пяти вариантам ПКГД. Испытуемой предлагается выбрать одно из них, наиболее соответствующее ее отношениям и переживаниям. А – отношение женщины к себе беременной I. Отношение к беременности. II. Отношение к образу жизни во время беременности. III. Отношение во время беременности к предстоящим родам. Б – отношения женщины в формирующейся в течение девяти месяцев беременности системе «мать – дитя» I. Отношение к себе как к матери. II. Отношение к своему ребенку.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Тревожный вариант психологического компонента гестационной доминанты» з дисципліни «Перинатальна психологія»
