Основные принципы нейропсихологической диагностики
Одним из наиболее важных разделов нейропсихологии является диагностика нарушений речевой и других ВПФ. Без постановки правильного диагноза невозможно определить адекватные — патогенетически обоснованные — методы работы по устранению нарушений ВПФ. Патогенетическое обоснование методов вытекает из дифференциации симптомов на первичные и вторичные, из установления характера из взаимоотношений, т.е. из факторного анализа синдрома. Принципы и методы нейропсихологической диагностики детей и взрослых во многом совпадают, но вместе с тем имеет важные различия. Основной причиной этих различий является то, что те ВПФ, которые у взрослых имеют достаточно завершенную психологическую структуру и определенную мозговую локализацию, у детей находятся в стадии формирования. В их осуществлении принимает участие гораздо большее число мозговых зон, чем у взрослых. Иначе говоря, ВПФ у детей имеют более развернутую структуру и более разветвленную мозговую локализацию. Вместе с тем целый ряд функций созревает у детей рано. Поэтому их мозговая организация даже в дошкольном возрасте совпадает с той, что характеризует мозговую деятельность взрослых. В нейропсихологической практике используется система диагностических методов, охватывающих как предметный уровень психической деятельности, т.е. различные виды гнозиса и праксиса, так и абстрактный (символическая деятельность). По теории А.Р. Лурии, при локальных поражениях мозга первично страдает уровень гнозиса и праксиса, а символический поражается вторично — системно, поскольку его состояние зависит от состояния соответствующих видов гностико-праксического уровня. Например, согласно представлениям нейропсихологии, при поражении зоны локализации артикуляционного праксиса страдает понимание речи, письмо и чтение. Эти высшие виды психической деятельности считаются зависимыми от артикуляционных подкреплений, которые расцениваются как предпосылки к овладению языком. Методы диагностики нарушений ВПФ разнообразны. Существуют различные диагностические системы. Наиболее широко используется система нейропсихологической диагностики, созданная А.Р. Лурией Процедура ее трудоемка и требует последующего системного (факторного) анализа выявленной симптоматики, ее дифференциации на первичную и вторичную. Подготовка к обследованию всегда начинается с беседы. Ее цель — выслушать жалобы пациента, а также выявить методом наблюдения в ситуации обследования особенности его поведения, степень критичности, активности, контактности, наличие или отсутствие признаков левшества, амбидекстрии и прочее. Основную часть диагностической системы составляют тесты, которые подробно описаны А.Р. Лурией в монографии «Высшие корковые функции человека». Имеются зарубежные и отечественные модификации (переработки) этой системы. Одна из них выполнена В.М. Шкловским, Т.Г. Визель, Г.М. Носановской в Московском Центре патологии речи и нейрореабилитации. Развернутое описание нейропсихологической диагностики детей дано в пособии А.В. Семенович «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте» (2002). Систематизация методов нейропсихологической диагностики и их анализ сделаны Л.И. Вассерманом, С.А. Дорофеевой, ЯЛ. Меерсоном, И.М. Тонконогим. Далее приводится таблица топической диагностики мозговых дисфункций у детей, составленная по данным Разных авторов. Она ориентирует на то, с какого возраста можно считать функцию несозревшей или пострадавшей. Таблица
Зоны функциональной недостаточности в мозге и патологическая симптоматика Возраст, с которого диагностируется нарушение Височная доля D п/ш Неречевая слуховая агнозия неспособность или затруднения в распознавании неречевых шумов (скрипы, стуки, шуршания, гудки, «голоса» животных и т.п.) 0,5-0,8 года Височная доля S п/ш Речевая слуховая агнозия неспособность или затруднения в распознавании на слух слов при неспособности узнавать неречевые шумы с 1—1,5 лет Нарушения фонематического слуха — неспособность дифференцировать по заданию звуки речи, слоги и простые слова с дискретными* фонемами (каша — Маша, рак — лак) с 2,5 лет Трудности дифференциации знакомых слов с оппозиционными фонемами с 4—4,5 лет Неспособность выделять первую букву в слове с 5—5,5 лет Теменная доля, премоторные зоны D п/ш Апраксия еды, одевания и других бытовых действий (беспорядочные, некоординированные движения, часто плохо регулируемые и контролируемые) с 2,5—3 лет Теменная доля S п/ш Мануальная (кистевая и пальцевая) апраксия ошибки в воспроизведении поз, перебор, поиски поз, неточность, диффузность действий с 4—5 лет Кинетический праксис воспроизведение серий поз, например «кулак-ладонь-ребро» с 7 лет Оральная апраксия (неспособность подуть, пощелкать, поцокать по заданию) с 3-3,5 лет
* Дискретные, те неоппозиционные фонемы
Артикуляционная апраксия нарушения звукопроизношения при сформированном фонематическом слухе («моторная» дислалия, по Б.М. Гриншпуну) с 4—4,5 лет Затылочная доля D п/ш Трудности и ошибки в узнавании реалистических предметных изображении с 2,5—3 лет Трудности узнавания стилизованных изображений (по типу «мультиков») с 3 лет Трудности узнавания перечеркнутых и зашумленных изображений с 5 лет Трудности запоминания букв при отсутствии буквенной агнозии с 5 лет Теменно-затылочная область D п/ш Зрительно-образная апрактагнозия отсутствие попыток рисовать простые предметы (домик, машинку, человечка) с 4,5 лет Оптико-пространственная и конструктивная деятельность с 8—9 лет Восприятие сюжетных картин с 6—7 лет Теменно-затылочная область S п/ш Конструктивно-пространственная апракто-агнозия неспособность построить башенку из 4 кубиков, собрать пирамидку с 3,5 лет Неспособность освоить доску Сегена, выкладывать простой рисунок (мозаика, лего и пр.) с 4,5 лет Лобные доли Неспособность классифицировать знакомые предметы (люди, вещи, животные, растения) по группам с 4,5 лет
Непонимание слов с пространственным и количественным значением (далеко-близко, много-мало и пр.) с 3,5—4 лет Выкладывание по порядку серии сюжетных картин с 7-8 лет
Условные обозначения: S (senistrum) п/ш — левое (доминантное по речи) полушарие. D (dextrum) п/ш — правое (субдоминантное по речи) полушарие.
Обобщения по приемам нейропсихологической диагностики применительно к детям наиболее доступно для практического использования сделаны Э.Г. Симерницкой (ученицей А.Р. Лурии). Ниже приводится сводная схема предлагаемых ею конкретных методов нейропсихологической диагностики детей дошкольного и младшего школьного возраста Для ориентации в том, правильно ли шло созревание той или иной функции, приводятся схемы последовательности освоения детьми звеньев, из которых эти функции складываются. Такие схемы не только позволяют «отследить» алгоритмы развития той или иной речевой функции, а следовательно, вовремя принять необходимые меры по коррекции развития, но и облегчают выбор методов ближайшего и более отдаленных зон развития в соответствии со спецификой нарушения у каждого конкретного ребенка Как можно видеть, в схемы формирования той или иной речевой функции включено максимальное число базисных функций, которые в психическом онтогенезе составляли основу для ее формирования. В рамках понимания речи базисные звенья — это способность к различению неречевых шумов (природных, предметных, музыкальных), из которых потом отбираются полезные для восприятия речи признаки. Учитывая это, овладение пониманием речи следует рассматривать как ведущее начало от операций неречевого слуха. В рамках устной речи базисные звенья представлены еще более далекими от речи навыками, но имеющими к ней отношение сомато-пространственным праксисом, праксисом корпуса, кистевым, пальцевым, оральным, а затем уже артикуляционным.
Схема последовательности звеньев развития функции понимания слова (с указанием основных зон мозговой организации)
Отнесенность слова к классу предметов S — Fn/mT-F III
Отнесенность словак конкретному предмету S-On/mT-F III
Слухоречевая память S п/ш Т (средние и нижние отделы) III
Фонематический слух S п/ш Т (верхние отделы) III
Речевой слуховой гнозис Sn/шТ II
Этап синкретического фонетико-фонематического развития. Звукоподражания Sn/шТ II-III
Неречевой слух Dn/ш
Звукоподражания/ Младенческий крик, гуление, лепет (подкорка, частично кора)
S - височная доля (temporahs) T - лобная доля (frontahs) D - затылочная доля (oxipitahs) F - теменная доля (раnetalis) I, II, III — первичные, вторичные и третичные поля
Схема последовательности звенев становления (с указанием зон мозговой организации)
Артикуляционный праксис — эфферентный S п/ш F (премоторная область)
Артикуляционный праксис — афферентный (включая звукоподражания) Sn/шР
Оральный праксис Sn/ш Р
Символический праксис (выполнение смысловых жестов) S п/ш P-F
Кинетический (динамический) праксис S п/ш F
Кинестетический праксис (корпуса, кисти, пальцев) Sn/ш Р
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Основные принципы нейропсихологической диагностики» з дисципліни «Основи нейропсихології»
