Аутизм (его называют по-разному: синдром инфантильного аутиз- ма, детское заболевание аутизма, синдром Каннэра, ранний инфан- тильный аутизм, ранний детский аутизм [см.: 122]). Как клиническое состояние был впервые описан Л. Каннэром в 1943 г. на примере 11 де- тей, отличавшихся, по его характеристике, врожденным недостатком интереса к людям и повышенным интересом к необычным неодушев- ленным предметам. Тот факт, что при описании этих детей Каннэр использовал термин аутизм (прежде употреблявшийся при описании крайней эгоцентричности и отчужденности мышления шизофрени- ков), привел к формированию ошибочных представлений о связан- ности шизофрении и аутизма (А): считалось, что последствиями дет- ского А являются тяжелые формы психиатрических заболеваний во взрослом возрасте, чаще всего — шизофрения. Однако за последние два десятилетия накоплено большое количество экспериментального материала, свидетельствующего об этиологической самостоятельнос- ти детского А, в развитии которого особо значимая роль принадлежит нейробиологическим факторам. Согласно современным международ-
* МКБ — Международная классификация болезней.
400 ным нозологическим классификациям (МКБ*-10 и DSM-IV), А отно- сится к устойчивым синдромам нарушения психического развития. Первые проявления А наблюдаются вскоре после рождения или в течение первых 5 лет жизни. Его основными признаками являются: нарушение социального развития (отсутствие интереса к соци- альным контактам с родителями или другими взрослыми, от- сутствие или недоразвитие комплекса оживления, первых улы- бок, эмоциональной привязанности); отсутствие или недоразвитие речи (неспособность ребенка упот- реблять язык как средство общения, развитие эхолалий, не- эмоциональность речи и недоразвитие интенциональности речи); необычные реакции на среду (выраженное стремление к оди- ночеству, бесцельность поведения, повторяющийся характер движений, неспособность к ролевым играм, фиксация на од- ном аспекте предмета); стереотипность в поведении (стремление сохранить постоянные, привычные условия жизни и сопротивление малейшим измене- ниям в окружающей обстановке или жизненном порядке), Очень небольшое количество больных А способно к проявлению отдельных исключительных способностей (например, к рисованию и математическим вычислениям). Однако спектр таких способностей достаточно узок, и они не компенсируют общий низкий уровень раз- вития интеллекта и адаптации к среде, Частота встречаемости А составляет примерно 0,02%, причем сре- ди мужчин А встречается в 4—5 раз чаще, чем среди женщин. А встре- чается в разных культурах, среди представителей разных социальных классов и разного уровня IQ. Около 80% больных А обнаруживают также умственную отсталость разной степени. Примерно 2% взрос- лых, больных А, способны к независимому существованию, 33% — к элементарным формам самообслуживания, 65% нуждаются в посто- янной помощи и поддержке. Коррекция синдрома А возможна, но для благоприятного прогноза решающими являются ранняя диагностика и систематическое, целенаправленное вмешательство. Этиология А неизвестна. Ранние теории патогенеза А ссылались на возможные влияния средовых факторов (например, неблагоприятные родительско-детские отношения, дисфункциональные семьи), но современные лонгитюдные исследования не подтверждают эти гипо- тезы, а указывают на часто встречающиеся нарушения функциониро- вания ЦНС (устойчивость примитивных рефлексов, задержку в уста- новлении полушарной доминантности, отклонения в ЭЭГ и компью- терных оценках мозговой активности). Однако специфические дефекты, ассоциирующиеся с А, еще не выделены. Как группа больные А отлича- ются высоким уровнем серотонина (нейротрансмиттера) в перифери-
26-1432 401 ческих отделах мозга. Генетические исследования А свидетельствуют о высокой конкордантности сиблингов, особенно — близнецов. Конкордантность. При работе с дихотомическими признаками оцен- кой сходства является конкордантность — статистический показатель, гово- рящий о том, какой процент членов семьи пробанда страдает исследуемым расстройством. Существует два типа конкордантности — парная и пробанд- ная. Парная конкордантность должна подсчитываться в том случае, если только один член изучаемой пары родственников может рассматриваться как пробанд. Если же оба члена родственной пары (например, оба близне- ца) могут считаться пробандами, то должна подсчитываться пробандная кон- кордантность, Приведем пример. Представим, что мы работаем с выборкой из 100 пар МЗ близнецов, причем в каждой из них по крайней мере один близнец стра- дает анализируемым заболеванием. Для того чтобы подсчитать парную кон- кордантность, нужно оценить сходство близнецов по исследуемому признаку в каждой паре, считая пробандом только одного близнеца пары, т.е. мы име- ем дело со 100 пробандами. Если, например, выяснилось, что в 20 парах оба близнеца страдают исследуемым заболеванием, а в 80 парах — только один пробанд, то парная конкордантность равняется 20/100, т.е. 20%. Если же про- бандом может считаться как первый, так и второй близнец в каждой паре, то значит мы работаем с выборкой пробандов, которая включает всех близне- цов (как первых, так и вторых), страдающих исследуемым заболеванием. Тог- да мы имеем дело со 120 пробандами (40 из конкордантных пар и 80 из дискор- дантных). Пробандная конкордантность в таком случае будет равна 40/120, т.е. 33%. Иначе говоря, вероятность того, что близнецы людей, страдающих дан- ным заболеванием, тоже заболеют, составляет 33%. Изучение генетических механизмов, влияющих на формирование аутизма, представляло и представляет собой одну из сложных задач психогенетики детского девиантного развития. Трудность ее опреде- ляется, во-первых, тем фактом, что А — редко встречающееся забо- левание и, во-вторых, среди родителей аутичных детей наблюдается тенденция сознательного ограничения деторождения после появле- ния в семье аутичного ребенка. Несмотря на эти сложности, к 1967 г. были опубликованы резуль- таты нескольких близнецовых исследований, проанализировав кото- рые М. Раттер [385] пришел к выводу, что на их основании никаких надежных заключений о генетической природе А сделать нельзя. В те- чение последующих 10 лет было проведено еще несколько исследо- ваний, однако полной ясности в картину этиологии А эти работы не внесли. Новая волна психогенетических исследований А началась в 1985 г. с публикации близнецового исследования Е. Ритво с коллегами [377] или, точнее, с критического обсуждения этой работы. В их исследова- нии выборка состояла из 40 пар близнецов, отобранных через карто- теку, созданную для выявления близнецовых пар и семей с высокой плотностью А. Она собиралась при помощи публикаций в средствах массовой информации объявления-обращения Американского наци-
402 онального общества аутичных детей (АНОАД). Поскольку, как всегда в таких случаях, в картотеку вошли только добровольно обратившие- ся в АНОАД пары, эта группа не представляет собой рандомизиро- ванную выборку близнецов, построенную на популяционной основе. Выборка включала 23 пары МЗ и 17 пар ДЗ близнецов. Конкордант- ность составила 95,7% для МЗ и только 23,5% для ДЗ. Эти оценки конкордантности статистически надежно различаются и, казалось бы, поддерживают гипотезу о наличии генетических влияний в форми- ровании и развитии А. Однако, как уже отмечалось, выборка была построена на основе добровольного участия близнецовых пар, что теоретически могло привести к искажениям в ее формировании и, следовательно, к искажениям результатов. Незадолго до опубликования работы Ритво с соавторами анализ результатов предыдущих генетических исследований А [260] позво- лил обнаружить, что большинство работ, выполненных до 1977 г., изначально представляли собой описания отдельных случаев, а род- ственники пробандов вовлекались в исследования лишь постфактум. Кроме того, обобщенная выборка, составленная на основе всех опуб- ликованных исследований и содержавшая всего 32 близнецовых пары, включала примерно в два раза больше МЗ близнецов, чем ДЗ (22 и 10 соответственно). В генеральной же популяции количество ДЗ при- мерно вдвое больше, чем МЗ, поэтому выборка, в которой соотно- шение МЗ и ДЗ обратное (первых вдвое больше, чем вторых), не является репрезентативной. К тому же во многих исследованиях близ- нецы ДЗ пар были разнополыми. Поскольку же в формировании А пол играет весьма существенную роль, это — серьезная проблема для интерпретации результатов, так как включение разнополых близ- нецов в анализ ведет к снижению конкордантности ДЗ. Изучая последствия неадекватных процедур формирования вы- борки для психогенетических исследований, Раттер и его коллеги поставили перед собой задачу создания репрезентативной и неиска- женной выборки, состоящей из пар однополых близнецов, каждая из которых содержала бы по крайней мере одного аутичного ребенка. В результате тщательных поисков была составлена выборка из 71 пары однополых близнецов, отобранных через школы, больницы и близ- нецовые картотеки. 11 из них были МЗ близнецами. Диагностика А основывалась на критериях Каннэра [305] и Раттера [386]. В исследо- ванной выборке 4 из 11 МЗ со-близнецам был поставлен диагноз А, в то время как ни один из ДЗ со-близнецов не соответствовал диагно- стическим критериям заболевания. Найденная разница была статис- тически значима (р < 0,05). Недавно были опубликованы результаты еще одного близнецово- го исследования, в котором использовалась подобная схема форми- рования выборки [412]. Группа исследователей проанализировала все случаи А, зарегистрированные в Дании, Финляндии, Исландии, Hop-
26* 403 вегии и Швейцарии, с целью отобрать всех больных А к парах од- нополых близнецов не старше 25 лет. Была найдена 21 пара (11 МЗ и 10 ДЗ) близнецов и одна тройня. Парная конкордантность составила 91% для МЗ близнецов и 0% для ДЗ. Близнецовые исследования, таким образом, подтверждают гипо- тезу о генетических влияниях на проявление и развитие А. Однако, как мы видели, ни в одном из исследований конкордантность МЗ близнецов не составила 100%. Для объяснения этого феномена были предложены две гипотезы. Первая касалась этиологической важности средовых влияний (она подробно обсуждается в разделе о гетероген- ности А). Согласно второй гипотезе, близнецовая дискордантность по А может быть результатом того, что этот фенотип представляет собой крайнюю форму выражения какого-то другого психического заболе- вания. Возможно, несколько взаимодействующих факторов ведут к фор- мированию наиболее отклоняющегося фенотипа, коим и является аутизм, а генетическая предрасположенность существует и для менее выраженных, менее тяжелых форм аутизмо-подобного дизонтогенеза.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АУТИЗМ» з дисципліни «Психогенетика»
