Профессиональное внимание к терапевтическим отношениям между пациентом и психотерапевтом не является новым, оно неразрывно связано с историей самой психотерапии. Введенное Месмером и разработанное Фрейдом понятие раппорта со временем модифицировалось. Различные направления психотерапии определяли его по-разному, но отмечали его важность для успеха терапии. Данная работа посвящена современным исследованиям терапевтического альянса и его особенностям в семейной психотерапии, а также практической значимости результатов этих исследований для клинической работы профессионалов. Большинство исследований терапевтического процесса в целом и терапевтического альянса в частности проведено в индивидуальной терапии. Бордин (Bordin, 1979) рассмотрел различные концепты терапевтического альянса, существовавшие в разных школах индивидуальной терапии, и предложил пантеоретический концепт «рабочий альянс». В современной литературе термины «терапевтический» и «рабочий» альянс в основном используются взаимозаменяемо. Рабочий альянс определяется как сознательные отношения сотрудничества между клиентом и терапевтов, которые проявляются в трех компонентах: согласие по поводу целей терапии, ее конкретных задач и отношения взаимного доверия и привязанности (Bordin, 1979, 1994) . Существуют несколько методик для количественного измерения терапевтического альянса как в индивидуальной, так и в семейной терапии. Например, для индивидуальной терапии были разработаны методика наблюдения альянса, основанная на психодинамической теории, и опросник, основанный на теории Бордина - Working Alliance Inventory- Shortened Version (WAI-S; Tracey & Kokotovic, 1989). Для того, чтобы отразить и учесть системный характер терапевтического альянса в семейной терапии были разработаны соответствующие методики: Couple and Family Therapy Alliance Scales (CTAS & FTAS, Pinsoff & Catherall, 1986) и System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA, Friedlander, Escudero, & Heatherington, 2006). Многочисленные исследования показали, что терапевтический альянс является значимым так называемым «общим фактором» в терапевтическом процессе независимо от типа или модальности терапии (например, Blow, Sprenkle, & Davis, 2007; Martin, Garske, & Davis, 2000). В последнее время появляется все больше публикаций об исследованиях терапевтического альянса в супружеской и семейной терапии, эмпирически подтверждающих, что успешный альянс положительно коррелирует с терапевтическими результатами семейной (Glazer et al., 2003; Kazdin, Marciano, & Whitley, 2005; Shelef et al., 2005) и супружеской (Bourgeois, Sabourin, & Wright, 1990; Brown & O'Leary, 2000; Knobloch-Fedders, Pinsof, & Mann, 2007; Raytek, McCrady, Epstein, & Hirsch, 1999) терапии. Полученные результаты в целом свидетельствуют о важности установления альянса с самого начала терапии независимо от модальности. Клиенты, которые отмечали позитивный альянс в начале терапии, также отмечали более позитивный альянс в конце терапии (Martin et al., 2000) и с большей вероятностью завершали терапию успешно (Brown & O'Leary, 2000; Knobloch-Fedders, Pinsof, & Mann, 2007). Данные исследований указывают на то, что в супружеской терапии первое впечатление и изначально сложившиеся отношения с терапевтом остаются практически неизменны в течение нескольких первых сессий (Glebova et al.). Это означает, что терапевту для успеха будущей терапии необходимо уделять особое внимание самым первым контактам с клиентами. Неудивительно, что терапевтический процесс воспринимается участниками терапии (клиентом и терапевтом) по-разному. Исследования в индивидуальной терапии показали, что немаловажно, с чьей позиции мы рассматриваем альянс: восприятие альянса клиентом является более надежным индикатором успеха терапии, чем восприятие альянса терапевтом или наблюдателем (Horvath & Symonds, 1991). Кроме того, с точки зрения клиента степень и качество альянса почти не меняется на протяжении терапии, в то время как восприятие терапевтом или наблюдателем подвержено изменениям (Martin et al., 2000). Однако исследования в области супружеской терапии показали отличные от индивидуальной терапии результаты: восприятие альянса терапевтов коррелировало с результатами терапии, в то время как восприятие альянса клиентами не было связано с терапевтическими результатами (Symonds & Horvath, 2004). Хотя исследования дают противоречивые результаты относительно того, стабилен или динамичен ли альянс в ходе терапии, клиническая практика показывает, что терапевтический альянс между терапевтом и клиентом может ухудшаться в какие-то моменты по разнообразным причинам. Происходит так называемый разрыв (rupture) терапевтического альянса. Клинически для терапевта очень важно заметить эти моменты и восстановить альянс. Установление и сохранение терапевтического альянса, а также его наблюдение и исследование в ситуации семейной терапии представляет значительно более сложную задачу, чем в диаде «клиент-терапевт» индивидуальной психотерапии. Каждый член семьи может иметь отличные от других членов цели терапии, может отличаться степенью мотивации для достижения этих целей, а также видит процесс терапии по-другому и устанавливает свои отношения с терапевтом. Таким образом, в семейной терапии создается комплексный или множественный, а не единичный альянс. Соответственно, терапевтический альянс одного члена семьи может существенно отличаться по интенсивности и динамике от терапевтического альянса другого члена семьи. Кроме того, наряду с навигацией отношений с каждым участником психотерапии терапевту необходимо постоянно учитывать существующие отношения между членами семьи. В большинстве случаев супружеской или детско-родительской терапии присутствует стресс или конфликт в семейных отношениях, приведший к необходимости профессиональной помощи. Учитывая комплексную и системную природу терапевтического альянса при работе с семьями, Пинсоф (1994) развил идею Бордин в применении к семейной терапии. Согласно этой модели, терапевтический альянс в семейной терапии включает содержательный компонент, описанный Бордин (цели, задачи и эмоциональную составляющую), и межличностный компонент - альянс между членами семьи и их восприятие альянса между другими членами семьи и терапевтом. Немногочисленные пока в силу методологических трудностей исследования комплексной ситуации множественных альянсов в процессе семейной терапии свидетельствуют о динамичном взаимовлиянии изменений в отношениях членов семьи и восприятии терапевтом терапевтического процесса. Так, например, исследование терапевтического альянса и удовлетворенности супружескими отношениями на начальном этапе терапии пар показало, что изменение уровня удовлетворенности отношениями между супругами между 1-ой и 2-ой сессией определяло изменение альянса во время 3-ей сессии с точки зрения терапевта. В свою очередь, изменения альянса терапевта во 2-ой сессии влияло на изменение супружеских отношений во время 3-ей сессии (Glebova et al.). Если члены семьи по-разному воспринимают альянс, то клинически интересно и важно знать является ли альянс определенного члена семьи более значимым для продолжения успешной терапии, чем альянс других членов семьи. В супружеской терапии исследуется вопрос гендерных различий в восприятии терапевтического процесса. Большая часть полученных данных свидетельствуют о том, что позитивный альянс со стороны мужа имеет большее влияние на успех терапии (Bourgeois et al., 1990; Brown & O'Leary, 2000; Symonds & Horvath, 2004) и улучшение супружеских отношений (Gle-bova et al., Knobloch-Fedders et al., 2007), чем альянс со стороны жены. В то время как вышеназванный разрыв или нарушение альянса возможно в терапии любой модальности, в семейной терапии возможна уникальная по сравнению с индивидуальной терапией ситуация - ситуация несбалансированного альянса (unbalanced alliance). Несбалансированный альянс возникает в случае, когда между терапевтом и членами семьи складываются рабочие отношения различного качества или силы. Сама по себе такая ситуация естественна и при некоторой степени несбалансированности скорее всего не ведет к серьезным проблем в терапии. При этом ситуация серьезного дисбаланса может привести к тому, что члены семьи (или один из них) прервет терапию преждевременно. Такое явление получило название сплит-альянс (split alliance, Pinsof & Catherall, 1986). Его причины могут быть разнообразными и связанными как со спецификой непосредственно терапевтического процесса, так и внетерапевтически-ми факторами. Наличие между членами семьи конфликта, очень часто именно того, который и привел к обращению за профессиональной помощью, может привести к серьезным трудностям во взаимном соглашении о целях и задачах терапии. Появляется все больше и больше эмпирических данных о том, что качество отношений между супругами, предшествующих терапии, значимо влияет на качество устанавливаемых отношений с терапевтом (Glebova et al., Symonds & Horvath, 2004). Кроме того, разные члены семьи изначально могут иметь весьма разные, а иногда и противоположные цели терапии. Так, в родительско-детском консультировании цель родителя, может быть, поменять подростка, заставить его что-то делать, в то время как подросток может считать своей целью, отстаивать свою независимость и, соответственно, не меняться. Супружеская терапия также подвержена серьезному риску сплит-альянса. С другой стороны, терапевт, его действия и динамика клинического процесса в свою очередь тоже могут являться факторами возникновения или усиления сплит-альянса. Например, терапевт может разделить с одним из членов семьи обвинительную позицию по отношению к другому члену семьи: с подростком против родителя или с родителем против подростка; или испытывать большую симпатию к одному из супругов, что будет отражаться на укреплении более доверительных отношений с одним из супругов и менее доверительных с другим. В последнее время сплит-альянс является особым предметом интереса исследователей и терапевтов в силу его клинической значимости для семейной терапии. Является ли дисбаланс семейного терапевтического альянса фактором риска прерывания терапии? Если является, то какая его степень становится деструктивной? Является ли сильный и устойчивый альянс с одним из членов семьи более важным для продолжения и успеха терапии, чем сила и устойчивость альянса с другим членом семьи? Насколько терапевт способен заметить наличие дисбаланса и в случае необходимости восстановить альянс? Таковы основные вопросы исследований в данной области. Такого рода исследования представляют много методологических трудностей. Например, статистическая независимость данных, полученных от членов семьи и терапевта, требует соответствующего статического анализа, который в свою очередь, как правило, требует более большего размера выборки, чем анализ независимых данных. Способы измерения семейного альянса также представляют определенные сложности. Несмотря на методологические ограничения, клинически важные результаты были получены во все более многочисленных исследованиях, посвященных теме сплит-альянса в семейной терапии. Так, в процессе терапии семей подростков с девиантным поведением, те семьи, которые преждевременно и без договоренности с терапевтом прекращали терапию, демонстрировали более дисбалансированный альянс, чем те семьи, которые успешно окончили курс терапии (Robbins, et al., 2003, 2008). В исследовании терапевтического альянса в семейной терапии на выборках клиентов в США и Испании было показано, что если в начале терапии наблюдался сильный дисбаланс альянсов между членами семьи (супружеских пар и детско-родительских диад), то большинство таких семей прекращали терапию преждевременно (Muniz de la Pena, Friedlander, & Es-cudero, 2009). Исследование Слешник и Глебовой (2007) не установило наличие статистически значимого сплит-альянса во время первой сессии семейной терапии подростков с девиантным поведением. Однако, результаты оценки альянса наблюдателем показали, что терапевт и те клиенты, которые закончили предлагаемую терапию, демонстрировали более сильный альянс, чем те клиенты, которые преждевременно прервали курс терапии. Тема терапевтического альянса в семейной терапии, безусловно, нуждается в дальнейших исследованиях. Существующие эмпирические данные зачастую противоречивы. Возможно, что эта противоречивость связана с методологическими ограничениями приведенных выше исследований. Возможно, что разные типы семейной терапии имеют различную динамику терапевтического процесса. Но, несмотря на многие белые пятна в данной области исследований и учитывая ограничения в генерализации, существующие эмпирические данные могут быть использованы в клинической практике семейных терапевтов.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛЬЯНС В СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ» з дисципліни «Актуальні проблеми клінічної та прикладної психології»
