ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КАК ФАКТОР ХРОНИФИКАЦИИ ИНСОМНИИ
Основными проявлениями инсомнии (Инсомния..., 2005, Principles..., 2005) являются нарушения качества, длительности или ритма сна в форме трудностей засыпания или поддержания сна, сопряженные с нарушением адаптации в течение дня. Уже в МКБ-10 признается первично психогенная природа, по меньшей мере, нескольких форм инсомнии (МКБ-10..., 2003). В различных исследованиях были выявлены психологические факторы предрасположения к инсомнии (Посохов, 1986), развития (Ковров, Вейн, 2004) и хронификации инсомнии (Principles..., 2005). В рамках поведенческих моделей инсомнии (Principles..., 2005) были выявлены такие поведенческие факторы, влияющие на сон как нарушение гигиены сна, контроль стимулов окружающей обстановки и стремление больного «отоспаться». Гигиена сна подразумевает все виды поведения, способствующие или препятствующие сну. В ранних работах к их числу относились продолжительность сна, время отхода ко сну, температура в спальной, насыщенность сна и положение тела. Согласно исследованиям, нарушение гигиены сна коррелирует с жалобами на инсомнию, особенно в пожилом возрасте (Ishigooka et al, 1999). Влияние окружающей обстановки на сон постулируется в рамках модели контроля стимулов. В исследовании K.Morgan (Morgan, 2003) было показано, что самоограничительное поведение (снижение физической активности) не только является предиктором инсомнии у пожилых людей, но и способствует ее устойчивости на протяжении 4-8 лет. Однако, до последнего времени не проводилось попыток классификации различных поведенческих реакций больных и исследования их влияния на ухудшение качества сна. Целью данной работы является выявление различных типов поведения при инсомнии и установление их связи с субъективным и объективным качеством сна. Интересную классификацию поведения при болезни предлагает A. Jorm с коллегами (Jorm et al, 2004) в своем исследовании, посвященном действиям самопомощи при депрессии. Они выдвинули гипотезу о трех волнах действия: использование существующих действий самопомощи (которые не требуют дополнительных сил), разработка новых стратегий самопомощи и поиск профессиональной помощи. Изменение частоты действий каждой волны с ростом тяжести депрессии показано на рис. 1.
Рис. 1. Модель волн действий: зависимость частоты действий от тяжести депрессии (сплошная линия — учащение существующих действий самопомощи, пунктир — адаптация новых действий, широкий пунктир — поиск профессиональной помощи). [Источник: Jorm et al, 2004, p. 298] Исследование A. Jorm дает основание для классификации действий, которые предпринимают больные инсомнией, т.е. степени их собственной активности. Введя дополнительное основание на основе наших исследований — степень ригидности внимания больного ко сну, — можно предложить следующую классификацию копинг- 172 стратегий. Самоограничительное поведение представляет собой сужение круга привычных действий. После бессонной ночи такой больной старается себя «не загружать», отоспаться с утра, не вступать в конфликты. Пассивное принятие заболевания и психологическая зависимость от лекарств. Характерный признаком является то, что больные очень подробно рассказывают о лекарствах, но плохо рефлексируют связь бессонницы с внешними обстоятельствами: становится ли им легче в какое-то время года, на отдыхе или тяжелее — после ссоры (или однозначно говорят «нет, бессонница у меня ни с чем не связана»). Прием прописанных таблеток не требует от больных собственной активности (кроме походов к врачу) и ответственности. Этот тип действий сочетается обычно с принятием собственной болезни («Ну, к моему возрасту я еще в выигрышном положении»). Ритуал сна - стереотипно повторяющиеся действия перед сном по подготовке ко сну. Их последовательность является более или менее постоянной и привычной. Активные изменения в жизни - высокая собственная активность и поиск новых средств самопомощи при попытке изменить свою жизнь и бодрствование в целом. Примером могут быть любые попытки активного изменения собственной жизни (решения конфликтов, переживания травматической ситуации и т.п.) и активных действий самопомощи днем (длительные дневные прогулки, физические упражнения, дыхательная гимнастика несколько раз в день). Итак, мы предполагаем, что поведенческие реакции больных при инсомнии могут быть классифицированы на основании пассивности - активности самого больного. При этом наиболее пассивные стратегии связаны с неблагоприятным прогнозом в лечении инсомнии, тогда как наиболее активные - с благоприятным (рис. 2).
Полноценная проверка гипотезы о влиянии поведения при инсомнии на течение заболевания требует проведения длительных лонгитюдных исследований. В данном исследовании мы ставили перед собой более узкую задачу - выявить связь особенностей поведения и субъективного и объективного качества сна больных. Мы предполагали, что чем более активные средства борьбы с инсомнией использует больной, тем лучше его субъективное и объективное качество сна. Испытуемые Клиническую группу составили 82 больных первичной (психофизологической) инсомнией (25 мужчин и 57 женщин, средний возраст 46±13 лет), получающих амбула-
173 торное лечение в Сомнологическом Центре при ММА им. И.М.Сеченова. Оценка диагноза нарушения сна проводилась сомнологами Центра в соответствии с Международной классификацией расстройств сна 2-й редакции (МКРС-2, 2005). На основе данных беседы больные были разделены на 4 группы в зависимости от особенностей их поведения при инсомнии: В первую группу вошли испытуемые с самоограничительным поведением, независимо от наличия у них других поведенческих проявлений. Мы предполагали, что ритуал при наличии самоограничительного поведения и пассивности будет направлен только на снижение тревоги, а не на активный поиск средств против бессонницы, и потому свой положительной роли играть не будет. Во вторую группу вошли больные без самоограничительного поведения, но с пассивностью в отношении лечения, независимо от наличия у них ритуала сна (15 больных). В третью группу вошли больные без самоограничительного поведения и «зависимости» от лекарств, но с ритуалом сна (9 больных). В четвертую группу вошли больные, не проявляющие ни одного из указанных типов поведения (16 больных). Поскольку мы не оценивали такого поведения как активность в бодрствовании, мы предполагали, что небольшая часть испытуемых, вошедших в эту группу проявляет такую активность, однако в эту же группу могли попасть больные, не использующие активных средств вообще, придающие мало значения инсомнии и т.п. Действительно, из всех групп четвертая характеризовалась максимальной дисперсией по всем параметрам, средние были «промежуточными» между группами. Поэтому она была исключена из интерпретации. Методы исследования В рамках полуструктурированного интерью на основе критериев, описанных в ранних работах (Рассказова, 2008), выявлялись 4 типа поведения при инсомнии: «Пассивность» в отношении заболевания Самоограничительное поведение Наличие ритуала сна В нашей выборке ни один больной не проявлял признаков активного преодоления инсомнии, поэтому данная группа не была сформирована. Субъективная картина сна исследовалась при помощи Индекса тяжести инсомнии (ИТИ, Insomnia Severity Index, ISI, Bastien et al, 2001, Рассказова, 20081 Полиграфическая регистрация ночного сна проводилась с помощью одновременной непрерывной регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ) подбородочных мышц. Оценивались следующие стандартные параметры сна (Rechtchaffen, Kales, 1968): длительность сна, латентный период сна, латентные периоды стадий и фаз сна, время бодрствования внутри сна, число пробуждений, длительность 1, 2, 3, 4 стадий фазы медленного сна, дельта сна и фазы быстрого сна. Дополнительно к стандартным параметрам структуры сна рассчитывался интегративный индекс качества сна — SLIND (Инсомния..., 2005). Результаты Субъективное качество сна не различалось у больных с различными типами поведения. Значимые и на уровне тенденции значимые различия выявились по следующим параметрам объективного сна (табл. 1): Таблица 1. Параметры сна H Краскала-Уоллиса Уровень значимости p-level Процентная представленность делбта-сна в структуре сна 8.46 0.01 SLIND 5.85 0.05 Длительность нарушений сна. В группе больных с самоограничительным поведением длительность нарушений сна значимо выше, чем в остальных двух группах (что подтверждается при попарном сравнении по критерию Манна-Уитни, p<0.05). Длительность и процентная представленность дельта-сна (рис. 3). Дельта-сон значимо больше в третьей группе по сравнению с первыми двумя (при попарном сравнении по критерию Манна-Уитни, p<0.05), т.е. при наличии ритуала сна без признаков самоограничительного поведения и пассивности дельта-сон у больных наиболее выражен.
Рис. 3. Длительность дельта-сна в группах с различными типами поведения при инсомнии Группа 1 - самоограничительное поведение, 2 - пассивность, 3 - ритуал сна. На графиках указаны медиана, квартили, минимальное и максимальное значения 3. Индекс сна SLIND. Индекс сна в первой группе значимо выше, чем во второй группе по критерию Манна-Уитни (p<0.05). Значения индекса сна в третьей группе занимают промежуточное положение. Иными словами, сон наиболее нарушен при самоограничительном поведении, однако наименьший индекс сна не у больных с ритуалом сна, а у больных с пассивностью в отношении лечения. Выводы Несмотря на то, что наши выводы ограничены отсутствием группы с активными действиями в бодрствовании, т.е. наиболее активной группы, сравнение трех групп с различной степенью активности в поведении показало, что при различном поведении субъективная картина сна не меняется, тогда как меняются длительность инсомнии и объективная картина сна. Объективное качество сна наихудшее при самоограничительном поведении, а длительность инсомнии в целом - максимальная. В целом, эмпирическая гипотеза подтверждается, хотя об эффективности активных действий в бодрствовании мы можем судить лишь косвенно. Немаловажно, что дисфункциональные типы поведения оказываются широко распространенными среди больных, что делает разработку программ изменения поведения в отношении болезни важной профилактической и лечебной задачей. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ПТСР У БЕЗНАДЗОРНЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Е.Г. Шевырёва г. Ростов-на-Дону
Возрастающее количество антропогенный и техногенных катастроф, межнациональных и межрегиональных конфликтов, рост терроризма и насилия в современном обществе делает проблему изучения последствий пребывания человека в психотравмирующих ситуациях остро актуальной как в теоретическом, так и в практическом её аспектах. События последних лет заставляют обратить внимание специалистов на то, что именно дети оказываются особенно уязвимыми к их воздействию. На сегодняшний день проблема детей, переживших тот или иной травматический опыт, становится одной из центральных в детской психологии. Под травматическим опытом в данном случае понимается результат пребывания в любых физических и психологических травмирующих обстоятельствах. В нашей стране выполнялись работы посвящённые изучению влияния отдельных видов травматических переживаний на личность ребенка, например, таким психотравми- рующим ситуациям, как сенсорная депривация, психологические особенности детей- 133 134 инвалидов . Так же существует ряд исследований, посвящённых тревожности , нарушениям развития и задержкам психического развития135. Развитие исследований в области изучения посттравматического стресса позволяет рассматривать эту проблему с другой, более широкой точки зрения. В нашем исследовании приняло участие 360 безнадзорных несовершеннолетних, оставшихся без попечения родителей, проходящих обследование и лечение в Ростовском областном психиатрическом диспансере. Среди них выделена и описана группа детей (74 ребенка - 20,5 % наблюдений), у которых диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство (F 42.1). Выделены следующие факторы, вызывающие посттравматическое стрессовое расстройство: потеря родителей или близких родственников, физическое насилие, присутствие ребенка в ситуации насилия, создание трудно переносимого ребенком физического дискомфорта, сексуальное насилие. Обследовано 74 ребенка (19 девочек и 55 мальчиков) в возрасте от 7 до 17 лет: от 7 до 10 лет - 14 детей; от 10 до 14 лет - 34; от 14 до 17 лет - 26 детей. Для изучения группы несовершеннолетних и их семейного окружения применялись клинико-психопатологический, клинико-социальный и патопсихологический методы исследования. Анализ психопатологической симптоматики в данной группе обнаружил высокую частоту аффективных расстройств в виде дисфории, суицидальной настроенности, депрессивных реакций; тревожно-фобических расстройств; психопатоподобных расстройств с патологией влечений, выражающихся в импульсивности, агрессивности, расторможенности сексуального и пищевого влечений; личностных девиаций подростков с патохарактерологическим формированием личности по возбудимому, истерическому и эмоционально неустойчивому типам. 133Коломинский Я, Игумнов С. Психическое развитие детей в норме и патологии. Психологическая диагностика, профилактика и коррекция. Изд. Питер 2004. 134 Прихожан А. Явление, причины, диагностика. Москва, 2000. 135 Астапов В.М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. - М.: Международная педагогическая академия, 1994. Психопатоподобные расстройства часто сочетались с употреблением психоактивных веществ. Большое количество невротических расстройств представлены невротическим и неврозоподобным энурезом, заиканием, сноговорением, патологическими привычными действиями, эмоциональной лабильностью и признаками вегетативной дисфункции. Практически у всех подростков имело место делинквентное поведение. Динамика психических нарушений у безнадзорных несовершеннолетних проявлялась преобладанием после перенесенной психотравмирующей ситуации выраженных аффективных нарушений, а в последующем на первый план выходили психопатоподобные расстройства с расторможенностью влечений. Неблагоприятная динамика и прогноз посттравматических стрессовых расстройств обусловлены мощными стрессогенными факторами, такими как отрыв от дома и помещение в психиатрический стационар. Эти причины приводят к затяжному течению посттравматических стрессовых расстройств и являются одной из особенностей психических расстройств у безнадзорных несовершеннолетних. Помимо тяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР, о которой свидетельствуют особенности преморбида (незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), а также склонность к виктими-зации (тенденции оказаться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (удерживание травматического опыта). Для прогноза течения и хронификации ПТСР оказываются значимыми патохарак-терологические черты, участие которых в реакции посттравматической интеграции личности можно считать решающим фактором. Характерологические особенности и особенности темперамента изучались с помощью опросника по Леонгарду-Шмишеку. У 29 % преобладала эмотивность. Эмотивные (сенситивные) личности характеризуются чувствительностью и глубокими реакциями и области тонких эмоций, усиленным внешним их проявлением. Душевные потрясения оказывают на таких людей болезненно глубокое воздействие, что может вызвать реактивную депрессию. Вторым по частоте травмированности оказался экзальтированный (лабильный) тип личности — 20%. У представителей этого типа изменения настроения происходят по внешне ничтожным поводам; Присущая им искренность, отзывчивость делает их более чувствительными к стрессору. 19% имели психастенический тип личности, что обусловливает склонность к депрессивным аффектам, ранимость, негативное восприятие действительности. Наименее чувствительными к чрезвычайной ситуации сказались гипертимный (1 %), застревающий (1 %), демонстративный (2 типы темперамента. Вероятно, это связано с экстравертированностью реакций, энергичностью, нечувствительностью к чужому горю, хорошими организаторскими способностями. Анализируя результаты исследований, можно сделать вывод, что роль факторов психологической предрасположенности значительна. Она не изменяет клиники протекания ПТСР, но повышает влияние стресса и играет ведущую роль в формировании аффективной патологии. При проведении экспресс диагностики безнадзорным несовершеннолетним необходимо обращать внимание на данные, полученные в результате психодиагностики. Диагностика особенностей личностей, более уязвимых к чрезвычайным стрессовым ситуациям, позволит оказать своевременную психокоррекционную и психотерапевтическую помощь подросткам, относящихся к категории «безнадзорных», позволяет улучшить их социальное функционирование. Используемая модель оказания специализированной психологической помощи данной категории детей с участием психолога, психотерапевта и социального работника дает возможность улучшить терапевтический прогноз при выявлении посттравматического стрессового расстройства, а также школьную и социальную адаптацию у безнадзорных несовершеннолетних.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КАК ФАКТОР ХРОНИФИКАЦИИ ИНСОМНИИ» з дисципліни «Актуальні проблеми клінічної та прикладної психології»
типы темперамента. Вероятно, это связано с экстравертированностью реакций, энергичностью, нечувствительностью к чужому горю, хорошими организаторскими способностями. 