Для обозначения внутренней картины болезни широко используются такие понятия как "аутопластическая картина болезни", "переживание болезни", "сознание болезни", "концепция болезни", "реакция личности на болезнь","отношение к болезни" и др. Все эти понятия могут рассматриваться, в известной мере, как синонимы, т.к. они по-существу отражают комплекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуальных и эмоциональных реакций на болезнь, лечение и взаимодействие с окружающими. При этом, следует подчеркнуть, что понятие "отношение к болезни", представляется наиболее обоснованным с позиций теории личности как системы отношений (Мясищев В.М.,1960; Личко А.Е., 1977; Вассерман Л.И.,1990). Понятие отношения к болезни у больных алкоголизмом в отечественной литературе чаще всего связывается в той или иной степени с феноменом алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни), которая является одним из основных клинических проявлений алкоголизма, серьезно препятствующих эффективности противоалкогольного лечения . В литературе анозогнозия рассматривается по-разному и как проявление психоорганического синдрома (Лукомский И.И.,1960; Энтин Г.М.,1979),и как следствие алкогольных изменений личности (Познанский А.С, 1974),и как отражение самосознания личности (Бобров А.Е., 1988); ряд авторов трактует ее как систему психологической защиты (Бокий И.В., Цыцарев С.В.,1985; Классен И.А., Шмакова М.А.,1986). При этом, предполагается, что защитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с физической зависимостью от алкоголя, а с другой - с необходимостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать "клейма" больного алкоголизмом (Гузиков Б.М. и др.,1980; Гузиков Б.М". .Мейроян А.А., 1988). По мнению М.С.Павлова (1978) помимо механизмов психологической защиты на формирование анозогнозии оказывают свое влияние и отставание соматических расстройств от выраженности остальных симптомов алкоголизма, а также неоднозначная оценка состояния больного, даваемая в разных группах окружающих его лиц. Несмотря на разницу в попытках объяснения феномена анозогнозии большинство авторов сходны в определении содержания этого понятия, которое рассматривается как некритическая оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его симптомов. Влияние же на формирование анозогнозии разных факторов - биологических, личностных и социальных предполагает использование комплексного подхода при рассмотрении этого феномена. Системный подход позволяет разносторонне исследовать личность больного и оценить ее эмоциональные, характерологические, интеллектуально-мнестические и другие свойства. При этом выявляется важная роль особенностей интеллектуально-мнес-тической сферы и ее нарушений, возникающих в процессе развития болезни у больных алкоголизмом, в формировании отношения к болезни. Отмечено, что у больных алкоголизмом наблюдаются изменения в функционировании познавательных процессов. Это главным образом относится к ослаблению памяти. Так в исследовании J.Ryan, C.Lewis (1988) больные продемонстрировали худшую память по всем 5 индексам модифицированной шкалы Векслера и по 5 из 12 субтестов, У них достоверно худшими по сравнению с контрольной группой были показатели концентрации внимания, вербальной, зрительной, общей и долговременной видов памяти. При этом вначале более явным оказывается снижение удержания в памяти, а затем самого запоминания. По данным Т.А.Маховой (1988) у больных алкоголизмом наряду с сохранной структурой воспроизведения страдает содержание в памяти репрезентируемых образов, понятий,, т.е, нарушается когнитивный компонент памяти. Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости, что может быть связано с нарастанием сдвига в балансе основных нервных процессов в сторону торможения, которое по мнению В.Н.Кузнецова,, А.В.Олейника и др.(1989) является одним из нейрофизиологических механизмов,, лежащих в основе психоорганического синдрома, наблюдающегося при алкоголизме. И.П.Лысенко и А.Д.Ревенок (1988) в постабстинентном периоде наблюдали нарушение уровня работоспособности, снижение уровня обобщения и отвлечения. Несмотря на вышеизложенное, по данным ряда исследователей, некоторые показатели интеллектуально-мнестической деятельности у больных 1,2 стадии могут быть улучшены по мере воздержания и в процессе лечения. Это касается разных аспектов интеллекта: показателей памяти (Худик В.А.,1983); функций устной речи, которая улучшается уже спустя 2-3 недели после отказа от алкоголя; способности удержания новой информации и анализа сложных понятий, которые улучшаются через 2 мес, а после 4 мес воздержания констатировано значительное улучшение познавательной сопособности., в частности визуальнопространственной, сферы внимания и психомоторных операций (Centofanti М.,Carusi G.,Antonionl R., Spaziani D., Casacchla M.,1988). Ряд авторов считает, что хотя некоторые интеллектуально-мнестические нарушения у больных алкоголизмом исчезают спонтанно после прекращения употребления алкоголя, другие, более устойчивые их формы требуют коррекции. К последним относится когнитивный дефицит, затрудняющий решение зрительно-пространственных задач, но, как выяснилось он может быть в значительной мере устранен с помощью специального тренинга (Goldman Robert S., Goldman Mark S.,1988; Forsberg Linda K..Goldman Mark S.,1987). Наблюдения показали, что этот тренинг, как и неструктурированная практика стимуляции когнитивных функций приводит к лучшему их восстановлению по-сравнению с группой больных алкоголизмом., с которыми подобных занятий не проводилось. При этом имевшееся улучшение у больных сравнимо с уровнем функционирования у здоровых (Stringer A., Goldman М.,1988; Godde Т., Tent L.,1989). Все вышесказанное относится к пациентам, находящимся на начальных стадиях заболевания, а при сформировавшемся и достаточно длительно текущем алкоголизме показатели мозгового функционирования в процессе лечения улучшаются мало и как правило не достигают нормальных величин. Так, исследования M.Hesselbrock (1988) показали, что и через год воздержания отчетливые признаки снижения психической работоспособности сохраняются у больных алкоголизмом с длительностью злоупотребления более 15 лет. Это связано с повреждениями самой мозговой структуры в результате длительного злоупотребления алкоголем. Так, исследования A.Tom-son , O.Pratt , М.Jeyasingham и G.Shaw (1988) свидетельствуют, что повреждения мозга вызванные алкоголем, встречаются гораздо чаще, чем предполагалось, в частности у 50% "тяжелых пьяниц-компьютерная томография обнаруживает атрофию коры больших полушарий. С учетом вышесказанного исследования личности больного алкоголизмом, отношения его к своей болезни невозможны без оценки состояния его интеллектуально-мнестических функций, нарушения деятельности которых могут оказывать значительное влияние как на течение болезни, так и на отношение к ней и на выраженность алкогольной анозогнозии. Тем более, что последняя, по мнению ряда авторов является следствием психоорганического синдрома (Лукомс-кий И.И., 1960; Энтин Г.М.,1979). При рассмотрении вопросов, связанных с анозогнозией часто обсуждаются такие как степень ее выраженности, динамика в процессе течения болезни и ее преодоление в ходе психотерапии (Тузиков Б.М.,Ерышев О.Ф.,1989; и др.). Ряд авторов различают анозогнозию полную и частичную. При \ полной анозогнозии больной не признает у себя наличия алкогольной болезни, отрицает какие-либо признаки алкогольной зависимости и явные негативные последствия хронической алкоголизации. При частичной анозогнозии отдельные симптомы и осложнения заболевания формально признаются, но отрицается их связь с алкогольной интоксикацией. Некоторые исследователи наличие полной анозогнозии связывают с недостатком информированности по проблеме алкоголизма (Клочкова Л.В.,1989; Рыбакова Т.Г.,1991) В ряде работ указывается на то, что представления о заболевании складываются из трех факторов: понимания причин злоупотребления, осознания развития зависимости и способности ее контролировать (Sjoberg L., Samsonovitz V., Jansson В.,1987). Искаженные или неполные представления о болезни являются одним из мощных факторов формирования анозогнозии, т.к. включаются в проводимую больным оценку своей личности и негативных фактов, связанных со злоупотреблением алкоголем. При этом индивидуальное представление о болезни складывается из обыденных (мнения,традиции) и научных (современные занания об алкоголизме ) представлений, а также личного опыта. Подавляющая часть обыденных, а также недостаток научных знаний у больного приводит к тому, что содержание представлений об алкоголизме усиливается, утрируется, принимает гротескный характер, а факты и последствия собственного употребления алкоголя при этом преуменьшаются или игнорируются (Морозов Л.Т.,1988). С учетом именно этих особенностей некоторые исследователи предлагают свои классификации типов анозогнозии. В.В.Политов (1981) выделяет три формы отношения к болезни в целом соответствующие частичной и полной анозогнозиипарциальная, тотальная и сознание болезни.Парциальная анозогнозия разделяется им на пять типов, которые характеризуются различными сочетаниями представлений больного о своей собственной болезни и о природе заболевания в целом. Наиболее прогностически благоприятными в плане лечения он считает тип, при котором больной воспринимает свою болезнь в целом соответственно объективным данным, а содержание представлений об алкоголизме усиленным, противоположным истинной картине заболевания. Т.Г.Рыбакова (1991) предлагает классификацию из трех типов анозогнозии, которая в целом соответствует трем стадиям заболевания'.анозогнозия вследствие недостаточной информированности по проблеме алкоголизма как болезни чаще всего наблюдается на 1 стадии заболевания; анозогнозия как средство психологической защиты в случае наличия алкогольного конфликта в основном соответствует 2 стадии; анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности. Классификация А.Е.Боброва (1988) основана на том, что анозогнозия им связывается с изменением самосознания личности, при этом выделяются два варианта: "простой" и "конфликтный". "Простой" вариант характеризуется равномерным снижением уровня смысловой организации личности. При этом типе изменения смысловой сферы критическое отношение к своему состоянию отсутствует, отражение в самосознании получают только "алкогольные проблемы" связанные с семьей и отчасти юридическими затруднениями. Поведение определяется непротиворечивой и безусловно доминирующей в сознании установкой на виды деятельности, связанные с потреблением алкоголя. "Конфликтный" тип обусловлен "неравномерным" снижением уровня смысловой организации личности, что обусловливает формирование конфликта в смысловой сфере. У таких больных обычно имеется достаточно полная критика к своему состоянию, причем нередко с элементами гиперболизации, когда на счет алкоголизма относятся психологические затруднения иного происхождления. Изменения смысловой сферы отношения к болезни находят свое отражение прежде всего в представлении о собственной "несвободе" от алкоголя, анозогнозические тенденции неустойчивы, наблюдается борьба мотивов. В целом, независимо от точек зрения на природу алкогольной анозогнозии, большинство исследователей этой проблемы подчеркивают неоднозначность и многомерность понятия "анозогнозия", которое не исчерпывает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связано с другими подсистемами отношений личности и занимает в структуре личности определенную роль. Это объясняется тем, что отношение к болезни является категорией личностной, индивидуальной, т.к. психический процесс ее отражения в восприятии пациента, включаясь в деятельность личности, не только влияет на нее, но и испытывает влияние с ее стороны (Лурия Р.А.,1944). К личностным структурам, непосредственно влияющим на отношение к болезни и по-разному "оформляющих" отношение к ней, в первую очередь относятся преморбидные личностные особенности с учетом которых и можно рассматривать проявление анозогнозии у больных алкоголизмом. Так М.М.Меерзон (1988) выявил 6 вариантов отношения к болезни у больных алкоголизмом в зависимости от выраженности у этих больных разных типов акцентуации личности (акцентуации выявлялись им с помощью опросника Шмишека). У лиц с акцентуациями по тревожному, дистимическому и эмотивному типам был выявлен тревожно-сенситивный тип отношения к болезни; у лиц с гипертимной акцентуацией-апатический ("безразличный") тип отношения; ипохондрический - у лиц с тревожной, педантической и "застревающей" акцентуациями; у лиц с демонстративной, экзальтированной и циклотимной акцентуациями - эгоцентрический тип отношения и анозогнозический у лиц гипертимных и возбудимых. Лица без выраженной акцентуации продемонстрировали эргопатичес-кий тип отношения к болезни. На основании полученных результатов автор выделил четыре типа личностных реакций на противоалкогольную терапию:конвенциальная у пациентов с тревожно-сензи-тивным типом отношения, конструктивная у пациентов с эргопа-тическим вариантом, интровертированно-неприязненная у пациентов с апатическим и ипохондрическим типами и экстравертированно-не-приязненная у пациентов с эгоцентрическим и анозогнозическими вариантами отношения к болезни. Классификация А.Е.Боброва (1988) также связывается с преморбидными чертами личности. По его наблюдениям у личностей возбудимого круга чаще всего наблюдается "простой" вариант изменения самосознания и устойчивая анозогнозия, у преморбидно сенситивных личностей чаще всего наблюдается "конфликтный" вариант изменения самосознания , непостоянство анозогнозических тенденций и борьба мотивов. Стеничные личности застревающего и демонстративного типа характеризуются наличием выраженных анозогнозических тенденций,а при переходе ко 2 стадии-начинает складываться осознанное внутренне противоречивое отношение к злоупотреблению алкоголем. И.А.Классен (1983) при описании преодоления анозогнозии продемонстрировал различие ее структуры в зависимости от преморбидных черт характера :наиболее легко преодоление анозогнозии и формирование трезвеннических установок достигались у больных алкоголизмом с астеническими и синтонными чертами характера, у лиц с шизоидными чертами этот процесс был более трудным, они при обсуждении вопросов связанных с болезнью вступали в конфронтацию с врачом, однако эффект осуществленной переориентации был более стойким и длительным; у истериков и неустойчивых преобладали низкие способности к реорганизации функции самосознания и формальные установки на трезвость. Наличие трудностей, связанных с преодолением алкоголной анозогнозии, с которыми сталкиваются врачи в процессе лечения привели к тому, что наиболее часто анозогнозия рассматривается в работах, посвященных психотерапевтическим методам лечения, при этом в процессе психотерапии алкогольная анозогнозия считается * преодоленной, если у больного сформировано представление о том, что у него есть клинические признаки алкоголизма как болезни и понимание необходимости полного воздержания от употребления спиртного. Был разработан ряд рекомендаций по преодолению алкогольной анозогнозии в процессе психотерапии (Гузиков В.М.,Ерышев О.Ф., 1989; Мванец Н.Н., Игонин А.Л.,1989; Гузиков Б.М., Зобнев В.М.,Мейроян А.А., Рыбакова Т.Г.,1980 и др.). При этом однако, вопросы связанные с механизмами психологической защиты оказались недостаточно освещены, что в свою очередь вызвано их слабой теоретической разработанностью, несмотря на то, что значение влияния защитных механизмов на течение болезни и отношение к ней признают и другие авторы (Ташлыков В.А.,1990; Ellas G., Marshall P., 1987; Hamburg D., Elliott G., Parron D.,1982). Таким образом, оценивая в целом литературу, посвященную отношению к болезни у больных алкоголизмом, видно, что основная ее часть носит описательный характер и рассматривает в качестве основного проявления этого отношения алкогольную анозогнозию. Анозогнозия при этом, рассматривается либо как следствие психоорганического синдрома, либо в зависимости от представленности тех или иных акцентуаций характера. Ряд исследователей рассматривает ее как проявление системы психологической защиты.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Отношение к болезни у больных алкоголизмом» з дисципліни «Ставлення до хвороби і механізми психологічного захисту у хворих алкоголізмом»
