Види та критерії вибору заходів медичного характеру
Експерти і суд в кожному конкретному випадку повинні індивідуально, з урахуванням усіх вищезазначених факторів оцінити соціальну небезпечність хворого, котрий скоїв протиправні діяння, і призначити відповідні заходи медичного характеру. Примусові медичні заходи застосовуються виключно на основі закону і за рішенням суду. Так, відповідно до ст. 421 КПКУ, суд, визнавши, що саме ця душевно хвора особа вчинила суспільно небезпечне діяння і є потреба застосувати стосовно неї примусові заходи медичного характеру, в своєму рішенні повинен вказати ці заходи. Від 1988 р. в Україні застосовується триступеневий принцип проведення примусового лікування: – лікування у психіатричній лікарні зі звичайним наглядом; – лікування у психіатричній лікарні з посиленим наглядом; – лікування у психіатричній лікарні із суворим наглядом. Враховуючи тенденцію наближення нашого законодавства до стандартів найбільш розвинених демократичних країн, завдяки зусиллям провідних психіатрів України (С. Ф. Глузман, О. Г. Сиропятов, С. В. Жабокрицькийта ін.), які вказують на позитивний досвід використання препаратів пролонгованої (продовженої) дії в амбулаторному лікуванні, що знімає потребу у зайвих обмеженнях особи, у Законі України “Про психіатричну допомогу” включено четвертий вид примусових заходів медичного характеру – надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку (ст. 19, 94 ККУ), котрий теж застосовується тільки за рішенням суду, “якщо особа за своїм станом психічного здоров’я не потребує госпіталізації до психіатричного закладу”. До психіатричних лікарень або відділень зі звичайним наглядом, тобто загального типу, направляються душевно хворі, які за своїм психічним станом і характером скоєного суспільно небезпечного діяння не становлять значної небезпеки, але потребують утримання в лікарі та лікування в примусовому порядку. Такі хворі утримуються в звичайних територіальних психіатричних відділеннях за місцем проживання. Найчастіше це стосується хворих на шизофренію, зі стійкими, що не підлягають корекції, маячними ідеями та галюцинаціями, епілепсією, органічними ураженнями головного мозку, церебральним атеросклерозом з психічними порушеннями та іншими психічними розладами, що вперше скоїли правопорушення. До психіатричних лікарень із посиленим наглядом направляються душевно хворі, які вчинили спільно небезпечне діяння, що не пов’язане з посяганням на життя громадян, не становлять загрози для оточуючих, але потребують лікування та утримання в умовах психіатричної лікарні з посиленим наглядом. Переважно це особи, котрі ухиляються від лікування, порушують режим, вживають психоактивні речовини. Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 50 Примусова госпіталізація в психіатричну лікарню із суворим наглядом може бути застосовано щодо душевно хворого, який за своїм психічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння становить особливу небезпеку для суспільства і потребує утримання в лікарні, а також лікування в умовах суворого й інтенсивного нагляду. Примусове лікування в психіатричних лікарнях із посиленим і суворим наглядом, тобто спеціального типу, як правило, застосовується до психічно хворих, які скоїли повторні суспільно небезпечні діяння, за своїм психічним станом не втримуються в психіатричних лікарнях загального типу, втікають, виявляють стійку антисоціальну поведінку. Детальніше про вибір заходів примусового характеру залежно від особливостей і тяжкості психічного розладу, з урахуванням активного та пасивного типів суспільної небезпечності викладено в “Порядку застосування примусових заходів медичного характеру в психіатричних заходах до осіб, які хворі на психічні розлади і вчинили суспільно небезпечні діяння” (див. Додатки). Примусове лікування в психіатричних лікарнях спеціального типу призначається хворим на епілепсію, з частими присмерковими станами і виразними змінами особистості, особливо ускладненою алкогольною інтоксикацією та ін., а також хворим із клінічними проявами алкогольних параноїдів (зокрема, з наявністю маячення ревнощів) із рецидивним перебігом. Іноді такі заходи доцільні й щодо хворих на шизофренію, в яких виявляються психопатоподібні стани, ускладнені хронічним алкоголізмом зі стійкими антисоціальними формами поведінки. Примусове лікування як у загальній, так і в спеціальній психіатричній лікарнях призначається особам, котрі вчинили тяжкі протиправні дії в осудному стані, але захворіли на душевні захворювання під час розслідування чи розгляду справ у суді. Найчастіше тоді тимчасово розвивається реактивний стан, після виходу з якого провадження кримінальної справи поновлюється. Засуджені, котрі захворіли на хронічний психічний розлад під час відбування покарання, також направляються на примусове лікування в загальні та спеціальні психіатричні (з посиленим і суворим наглядом) лікарні за вищенаведеними підставами та медичними показаннями у випадках, які передбачені ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ. Використання права на захист у справах про застосування примусових заходів медичного характеру, а також особливості відповідної судової практики затверджені у спеціальних постановах Пленумів Верховного Суду України (див. Додатки). У випадках, коли в засуджених виникають психічні розлади тимчасового характеру, такі, наприклад, як реактивні стани, примусове лікування відбувається в психіатричних лікарнях місць позбавлення волі з наступним після видужання поверненням цих осіб для подальшого відбування покарання. Згідно з діючим законодавством час, що було проведено засудженим у лікарняних закладах внаслідок хвороби, зараховується в строк покарання (ст. 84 ККУ, ст. 408 КПКУ). Основним показником щодо вибору виду заходів медичного характеру стосовно Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 51 психічно хворого є його небезпека для себе та оточуючих, яка виникає внаслідок хворобливих змін психічного стану особи. Для її ґрунтовної експертної оцінки потрібно використовувати об’єктивні дані, що характеризують поведінку хворого в обставинах вчинення діяння, мотиви і психопатологічні механізми, ознаки, які свідчать про можливість повторного вчинення суспільно небезпечних дій. З визначенням примусових заходів медичного характеру суд у своїй постанові вказує, яким способом вони мають застосовуватися, тобто призначає один із на- ведених вище видів примусового лікування. Всі психіатричні, лікувальні заклади та відділення, у яких здійснюється примусове лікування, підпорядковуються органам охорони здоров’я. Умови утримання хворих, медична допомога та необхідні заходи медико-соціальної реабілітації визначаються лише психічним станом хворого і не залежать від типу психіатричної лікарні. Такі лікувальні заклади різняться між собою лише режимом охорони. Так, у психіатричній лікарні зі звичайним наглядом режимні умови не відрізняються від умов психіатричної лікарні загального профілю, де всі охоронні функції покладено на медичний персонал закладу. В психіатричному стаціонарі з посиленим наглядом передбачена додаткова зовнішня охорона, яка здійснюється співробітниками органів внутрішніх справ. У психіатричних стаціонарах із суворим наглядом та інтенсивним спостереженням поряд із зовнішньою охороною передбачена охорона всередині лікарні, яку також здійснюють працівники органів внутрішніх справ. Особи, які були направлені в психіатричний стаціонар для застосування примусових заходів медичного характеру, незалежно від виду психіатричного стаціонару користуються всіма правами пацієнтів психіатричних стаціонарів без будь-яких обмежень (Закон України “Про психіатричну допомогу”, ст. 25). Тривалість примусового лікування судом не встановлюється. В призначеному лікувальному психіатричному закладі воно продовжується до видужання хворого або до такої зміни в його психічному стані, при якому зникає небезпека для суспільства, відпадає необхідність у застосуванні до нього примусових заходів медичного характеру. Особи, котрі знаходяться на примусовому лікуванні, підлягають огляду комісією лікарів-психіатрів не рідше одного разу на 6 місяців для вирішення питання про наявність підстав для звернення до суду із заявою про припинення або про зміну застосування такого заходу. Питання про зміну або припинення застосування примусового заходу медичного характеру вирішується судом за заявою представника психіатричного закладу (лікаря-психіатра, який надає оcобi таку допомогу), що подається в суд за місцем знаходження психіатричного закладу разом з обґрунтованим висновком про це комісії лікарів-психіатрів у разі такої зміни стану психічного здоров’я особи, в результаті якої відпадає необхідність застосування раніше призначеного заходу або виникає потреба у призначенні іншого заходу медичного характеру (див. ст. 19 Закону України “Про психіатричну допомогу”). Продовження, зміна і припинення примусових заходів здійснюється Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 52 судом на підставі подання адміністрації медичного закладу (див. ст. 95 ККУ). У практиці, враховуючи підвищену суспільну небезпечність хворих, котрі перебували на примусовому лікуванні в закладах із посиленим і суворим наглядом, іноді приводиться поступова заміна заходів медичного характеру – переведення хворих на примусове лікування в лікарні зі звичайним психіатричним наглядом, а при стабільному покращенні стану хворих і закріпленні лікувального ефекту або за наявності інших причин зникнення соціальної небезпечності хворого – наступну його виписку під опіку органів охорони здоров’я, родичів та опікунів. При виписці хворого за рішенням суду повинні бути обов’язково врегульовані питання його трудової орієнтації і стану працездатності, пенсійного забезпечення, житла, опіки й інші проблеми медико-соціальної реабілітації. Рекомендації з цих питань обов’язково повинні бути у висновках комісії лікарів-психіатрів, що подаються до суду згідно з процедурою зміни та припинення примусового лікування. Необхідно зазначити, що загальна тривалість реабілітаційних програм і термінів перебування на примусовому лікуванні буває різною, але в Україні ці показники для осіб, які скоїли суспільне-небезпечні дії, в 1,5–2 рази менші, ніж за кордоном (наприклад, у Німеччині – близько 3 років, у Великобританії – 6 років, у США – 5– 10 років і більше, аж до тривалості терміну ув’язнення за аналогічний злочин). Примусове лікування відміняється на основі певних клінічних критеріїв, що свідчать про настання покращення психічного стану і відсутність суспільної небезпечності хворого. Так, хворим із шизофренічними розладами примусове лікування припиняється, коли досягнуто стійкої терапевтичної ремісії, в період, коли маячні ідеї або повністю піддаються зворотному розвитку, або зблідають, припиняють носити систематизований характер, втрачають актуальність для хворого. Важливим показником є зникнення афективної забарвленості цих патологічних переживань. Про покращення також свідчить зникнення галюцинаторних переживань, синдрому психічного автоматизму Кандинського- Клерамбо з повним або частковим критичним ставленням до своїх психопато- логічних переживань. Отже, фактично час перебування хворого на примусовому лікуванні, як можна бачити з наведеного вище, визначається особливостями психічного статусу, тяжкістю захворювання та його перебігом. Протипоказаним є рішення питання припинення примусового лікування хворим у період проведення активної терапії, а також хворим, які отримують великі дози нейролептиків, тому що в цих випадках оцінити якість ремісії неможливо. При знятті примусового лікування хворим на епілепсію необхідно враховувати частоту нападів (припадків), зникнення присмеркових станів (потьмарень свідомості), виразність і частоту розладів настрою, наявність параноїдної налаштованості. Зняття примусового лікування показане тоді, коли виразно проявляється ефективність проведеної терапії психічного захворювання, що по- Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 53 значається в зменшенні чи повному зникненні афективної симптоматики і загальної напруженості, злобності й агресивності. Важливим є ставлення самого хворого до лікування, тому що позитивний ефект нерідко дає тільки систематичне вживання відповідних медикаментозних препаратів. Коли хворий негативно відноситься до лікування, то відразу ж після виписки з лікарні він переважно припиняє приймати ліки, що нерідко призводить до збільшення епілептичних нападів та їх еквівалентів, погіршання стану. У тих випадках, коли психічні захворювання ускладнюються хронічним алкоголізмом, хворим за відсутності протипоказань рекомендується проведення протиалкогольного лікування. Це стосується і випадків вживання інших психоактивних речовин, від прив’язаності до яких теж проводиться лікування. Алкогольні психози в умовах стаціонару, як правило, лікуються порівняно швидко. Разом із тим, хворі, котрі лікувалися від алкогольних психозів, схильні до приховування своєї хвороби, тому що дуже швидко починають розуміти, які з їх висловлювань розцінюються лікарями як хворобливі. В цьому плані особливу небезпеку становлять ті хворі, в клінічній картині психозів яких присутні маячні ідеї ревнощів, особливо коли вдаються до такої дисимуляції. Порівняно раннє зникнення чи збліднення психопатологічної симптоматики, властивої алкогольним психозам, ще не свідчить про наявність показів для припинення примусового лікування. Відомо, що алкогольні психози виникають на тлі хронічної інтоксикації, а після зникнення психотичної симптоматики у хворих лишаються стійкі зміни у вигляді некритичного ставлення до свого зловживання алкоголем, подразливості, гнівливості, нестійкості настрою, негативного відношення до дружини і дітей. Ці особистісні зміни також потребують лікування із застосуванням медикаментозної терапії, реабілітаційних і медико-педагогічних заходів. Недостатнє врахування наявних особистісних змін і передчасна виписка хворих нерідко призводить до раннього рецидиву алкоголізму, повторних алкогольних психозів, що, як правило, протікають з ускладненням психічної картини. Значні труднощі виникають при вирішенні питань припинення примусового лі- кування хворим із паранояльними станами різного генезису. Впорядкована по- ведінка таких хворих, їхні заяви про те, що вони раніше неправильно себе поводили, обіцянки більше не займатися реалізацією своїх паранояльних ідей, які нібито втратили для них актуальність, не завжди є клінічним показникам видужання. У хворих із паранояльними синдромами частіше, ніж при інших формах психічних захворювань, спостерігаються явища дисимуляції. Дисимуляція таких хворих зумовлена особливостями змін особистості, збереженістю інтелектуальних функцій, які за відсутності дійсної критичної оцінки своїх хворобливих переживань дозволяє приховати їх, щоби надалі, після виписки з лікарні, реалізувати їх. Складність розпізнання дисимуляції полягає в тому, що паранояльні ідеї нерідко близькі за своїм змістом до реальних побутових мотивів і тому родичами не завжди розцінюється як хворобливі. Члени родини в таких випадках індукуються хворими, Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 54 сприймають за реальність їхні патологічні висловлювання та наміри. При оцінці стану таких хворих у зв’язку з можливим зняттям примусового лікування потрібно з особливою ретельністю аналізувати особливості клініки і динаміки паранояльного синдрому та ґрунту, на якому він виник. Зворотній розвиток синдрому проходить повільно, разом з іншими паталогічними ознаками, а не ізольовано. Найбільш ранньою ознакою, що свідчить про зворотній розвиток, є збліднення афективних порушень і загальних реактивних явищ (налагоджується сон, втрачається афективна забарвленість патологічних переживань, з’являються реальні плани на майбутнє). При вирішенні питань припинення примусового лікування особам, котрі хворіють на інші душевні хвороби, лікарські комісії також керуються клінічними ознаками, що свідчать про настання покращення і зміну суспільної небезпечності хворого. Виключення можливої дисимуляції проводиться за клінічними критеріями, але варто відзначити, що не завжди соціальна небезпечність хворого втрачається при повному його видужанні. У практиці зустрічаються випадки, коли захворювання переходить в іншу стадію, змінюється психопатологічна картина і хворий, не одужавши, стає менш соціально небезпечним. Відміна такому хворому примусового лікування або заміна форми примусового лікування чи заходів медичного характеру бувають цілком правомірними. Він у подальшому потребує подовження лікування в звичайній психіатричній лікарні і спостереження медперсоналу диспансеру на загальних засадах. При припиненні примусового лікування лікарі-психіатри і суд завжди повинні враховувати ті соціальні умови, в які потрапляє хворий після виписки. Зовнішні щодо особи фактори мікросоціального оточення мають важливе значення в генезисі соціально небезпечної поведінки деяких психічно хворих, тому необхідна оцінка того, наскільки вони змінилися за час перебування хворих на примусовому лікуванні. Повернення хворого в попередні побутові умови чи антисоціальне оточення може призвести до відновлення його антисоціальних форм поведінки і повторних суспільно небезпечних дій. Якщо під час примусового лікування у лікарів-психіатрів виникають сумніви у правильності висновків, які викладені в акті судово-психіатричної експертизи, проведеної під час розслідування кримінальної справи, то в таких випадках адміністрація лікарні призначає лікарську комісію, котра складає висновок, що відображає особливості стану хворого, які викликають сумніви у правильності експертної діагностики або вказують на виявлені ними факти, що суперечать висновкам у справі чи недостатньо доказові. Цей висновок передається в суд, де розглядається справа, і це може бути підставою для перегляду справи з урахуванням нових обставин і призначення повторної судово-психіатричної експертизи (ст. 418 КПКУ). Щодо особи, котра скоїла інкриміноване їй правопорушення під час тимчасового розладу її психічної діяльності, питання застосування до неї заходів Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 55 медичного характеру вирішується з урахуванням клінічних особливостей (наприклад, виключного стану) та ґрунту, на якому воно виникло. Коли існує хворобливо-змінене підґрунтя, що не виключає повторення тимчасового розладу психічної діяльності, то стосовно такого хворого виправдане застосування примусових заходів медичного характеру. Коли ж після закінчення тимчасового розладу психічної діяльності особа залишається практично здоровою, то призначати їй примусове лікування немає підстав, навіть тому, що перебування в психіатричному закладі може негативно вплинути на її здоров’я і бути протипоказаним. Важливим заходом із попередження повторних суспільно небезпечних дій психічно хворих є організація позалікарняної допомоги і нагляду за ними. Динамічне, активне спостереження психдиспансерів, відповідна терапія підтримування, допомога у вирішенні трудових і житлових питань, а також встановлення опіки в необхідних випадках дозволяють належним чином здійснювати профілактику суспільно небезпечних дій психічно хворих. За здійсненням заходів медичного характеру і примусового лікування встановлюється контроль як з боку органів прокуратури, так і охорони здоров’я. ККУ передбачає примусове лікування від алкоголізму та наркоманії осіб, які вчинили злочини і відбувають покарання. Примусове лікування осіб, засуджених за вчинення злочину в стані сп’яніння, залежно від міри покарання проводиться в місцях позбавлення волі або спеціальних медичних закладах. Організація примусового лікування засуджених, які страждають на хронічний алкоголізм, регламентується ст. 411 КПКУ; лікувальний процес відбувається за місцем відбування покарання, в лікувальній установі місця позбавлення волі (статті 21, 117 КВКУ). На основі висновку медичної комісії суд виносить рішення про застосування примусового лікування від алкоголізму під час відбування засудженим терміну покарання. Такий курс лікування проводиться двічі: при поступленні в такий заклад і за 2–3 місяці до звільнення з нього. У випадках, коли до часу звільнення з місць позбавлення волі лікування не буде завершено, засудженому, котрий потребує цього, адміністрація виправно-трудового закладу, за наявності відповідного медичного висновку, вносить у суд подання про подовження лікування такої особи в медичному закладі зі спеціальним лікувальним і трудовим режимом. Особи, які страждають на хронічний алкоголізм і наркоманію, засуджені до видів покарання, що не пов’язані з позбавленням волі, підлягають примусовому лікуванню в медичних установах зі спеціальним лікувальним і трудовим режимом. Повне завершення і подальше закріплення результатів лікування багато в чому залежить від наступності лікувальних і реабілітаційних заходів у медичних закладах, які повинні здійснювати відповідне лікування тим, хто звільнений від покарання. Непримусові заходи медичного характеру також призначаються ухвалою суду в разі припинення примусових заходів медичного характеру (ст. 95 ККУ), Левенець І.В. Судова психіатрія Юридичний інститут ТАНГ 56 передбачають лікування хворих у психіатричних установах на загальних підставах, передачу хворих на піклування рідним чи опікунам за умови обов’язкового лікарського нагляду психіатричних диспансерів за місцем проживання. Контролюються ці заходи лише органами охорони здоров’я. Деякі хворі, визнані судом неосудними, не потребують застосування до них примусового лікування. У цих хворих не знаходять перебігу форм психічного захворювання, а протиправні дії таких осіб зумовлені порушенням їх соціальної адаптації чи недостатнім наглядом. У цих випадках після припинення кримінальної справи хворі передаються на піклування органів охорони здоров’я, рідних та опікунів. Надалі добре організоване амбулаторне лікування, своєчасна госпіталізація при змінах психічного стану хворого, залучення його до лікувально-виробничих процесів, інших заходів медико-соціальної реабілітації та налагоджений нагляд можуть повністю попередити повторення антисоціальних вчинків психічно хворих.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Види та критерії вибору заходів медичного характеру» з дисципліни «Судова психіатрія»
