Воспаление брюшины — перитонит — является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости, сопровождающимся не только местными изменениями, но и тяжелой общей реакцией организма. Мы считаем правильным различать понятия «акушерский перитонит» и «перитонит в акушерстве». При акушерском перитоните непосредственной причиной его возникновения является патология внутренних гениталий, в первую очередь матки после кесарева сечения, а также осложнения после- 326 родового периода (гнойный эндомиометрит и аднексит). Под перитонитом в акушерстве следует понимать осложненное течение хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и др.), травматических повреждений органов брюшной полости у беременных, рожениц и родильниц. Рассмотрим особенности течения и лечения самой частой формы акушерского перитонита, возникшего после операции кесарева сечения. Эта тяжелейшая патология постоянно находится в центре внимания акушеров из-за возможности неблагоприятных исходов и отсутствия тенденции к снижению частоты, несмотря на все современные методы профилактики и лечения. По данным Я. П. Соль-ского (1990), частота перитонита после кесарева сечения колеблется в пределах 0,5—1,06 %; по данным В. И. Кулакова, В. Н. Серова [и др.] (1996) - от 1,5 до 3,5 %. Относительно высокая частота этого осложнения обусловлена: особенностями нейроэндокринной перестройки, гуморального и клеточного иммунитета беременных, рожениц и родильниц; возможными осложнениями беременности и родов; ростом частоты экстрагенитальной патологии; наличием в организме женщины очагов экстрагенитальной инфекции; высокой частотой инфицирования влагалища; — увеличением частоты родоразрешений операцией кесарева сечения. До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. Для практического врача удобно пользоваться классификацией В. С. Маята и В. Д. Федорова, адаптированной к условиям акушерской клиники. Классификация акушерского перитонита. I. По причине возникновения: послеоперационный (после операции кесарева сечения); перфоративный (перфорация гнойного тубоовариального образования, разрыв капсулы опухоли яичника); в результате послеродовой инфекции (эндомиометрит, метротромбофлебит, гнойные воспаления придатков матки и др.). II. По виду возбудителя: грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки, анаэробные кокки — пептострептококки, пептококки); грамотрицательные палочки (эшерихии, клебсиелла, протей, анаэробные палочки — бактероиды); смешанная инфекция. 327 III. По распространенности: ограниченный; распространенный. IV. По характеру экссудата: серозный; серозно-фибринозный; гнойный. V. По фазам течения: реактивный; токсический; терминальный. Этиология и патогенез. В современной акушерской практике врач встречается с перитонитами, вызванными микробными ассоциациями, в которых ведущая роль принадлежит кишечной палочке и кокковой флоре. В последние годы обнаружена постоянно возрастающая значимость неспорообразующих анаэробных бактерий. Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями. Акушерский перитонит является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов. Образующиеся при этом продукты оказывают патологическое воздействие на центральную нервную систему, миокард и другие органы, способствуют дальнейшему угнетению обменных процессов в тканях, нарушению функций жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, гемостаза. Все это приводит к быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Особое место в патогенезе перитонита занимает парез кишечника. Нарушаются двигательная, секреторная, всасывательная функции. В просвете тонкой кишки скапливаются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов. Перерастяжение и ишемия стенки приводят к нарушению барьерной функции кишечника и дальнейшему усилению интоксикации. Патологический процесс при акушерском перитоните, как и при хирургическом, отличается стадийностью (фазностью) течения. 328 При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево. Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов. При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС. Состояние больных крайне тяжелое, наблюдаются резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, появляется резкая одышка, снижается АД. Полностью нарушается моторная функция кишечника. Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч. Клиническая картина. Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в 3 вариантах, в зависимости от пути распространения инфекции. 1-й вариант развития перитонита наблюдается в тех случаях, когда операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего — хорионамнионита. Патологические симптомы появляются рано: к концу первых или в начале вторых суток. О тяжести состояния больной свидетельствует быстрое повышение температуры до 38—39 °С, тахикардия 120—140 уд/мин, вздутие живота, рвота. Реактивная фаза кратковременна, выражена
недостаточно, быстро переходит в токсическую. Состояние больной быстро и прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную терапию. Держится рвота большим количеством зеленых масс, затем появляется примесь крови. Язык сухой. Парез кишечника приобретает стойкий характер, хотя защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Нарастает лейкоцитоз (свыше 18 • 109/л), наблюдаются сдвиг формулы влево, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов. Развивается септический Шок. Нарастает полиорганная недостаточность. 329 2-й вариант перитонита возникает в тех случаях, когда инфици-рование брюшины связано с развитием эндомиометрита в послеоперационный период. Состояние больных после операции остается относительно удовлетворительным: температура тела в пределах 37,4—37,6 °С, умеренная тахикардия (90—100 уд/мин), отсутствие болей в животе. Живот остается мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Единственным настораживающим симптомом является рано появившийся, умеренно выраженный парез кишечника. Периодически отмечается тошнота, иногда — рвота. Проведение лечебных мероприятий дает эффект: отходят газы и каловые массы, исчезает тошнота и рвота. Больная отмечает улучшение самочувствия. В картине крови отсутствуют явные изменения: может наблюдаться незначительная анемия, умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов с небольшим сдвигом формулы влево. Однако через 3—4 ч возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь происходит задержка газов. Наиболее характерным признаком данной формы перитонита является возвратность симптомов. Несмотря на ИТ, якобы дающую эффект, через 3—4 дня наступает резкое ухудшение состояния больной: реактивная фаза перитонита переходит в токсическую. Картина перитонита становится явной, но диагноз, несомненно, опаздывает. 3-й вариант перитонита развивается вследствие несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфицированием области швов, реже — с техническими погрешностями при наложении швов. При нарушении техники зашивания раны выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Симптомы перитонита появляются с первых суток послеоперационного периода. Состояние больной ухудшается с каждым часом. Беспокоят постоянные боли в нижних отделах живота или в одной из подвздошных областей, тошнота, рвота. Появляется вздутие живота. Пальпация нижних отделов его болезненна. При перкуссии живота в брюшной полости определяется экссудат. Обращает на себя внимание скудность выделений из половых путей. Быстро прогрессирует интоксикация. В случае инфицирования тканей в области швов с последующим развитием их несостоятельности признаки неблагополучия появляются на 4—5-е сутки. Если вторичная неполноценность швов формируется вследствие эндометрита, то перитонеальные симптомы появляются на 7—9-е сутки. На первых этапах заболевания, пока очаг инфекции локализован, состояние и самочувствие женщины остается относительно удовлетворительным. Особых жалоб боль- 330 лая не предъявляет. Обращает на себя внимание повышение температуры (особенно вечерней); частота пульса обычно соответствует ей. Воспалительный инфильтрат и экссудат расположены забрю-шинно, поэтому проявления со стороны брюшной полости могут быть стертыми: умеренная болезненность над лоном при отсутствии раздражения брюшины и пареза кишечника. Инволюция матки задерживается, лохии имеют примесь гноя. При прорыве гнойного содержимого в брюшную полость резко ухудшается состояние больной, клиническая картина перитонита становится явной. Диагностика. Акушерский перитонит отличается от хирургического некоторой стертостью клинической картины. Только оценивая все симптомы в совокупности и динамике, можно правильно и, главное, своевременно установить диагноз, не ожидая ярких проявлений перитонита. Учитывают возможные предрасполагающие факторы: длительный безводный промежуток, затяжное течение родов, многократные влагалищные исследования, наличие вагинита, особенности хода операции, степень кровопотери. Местными проявлениями перитонита, на которые ориентируются при постановке диагноза перитонита, являются: боль в животе, симптомы раздражения брюшины и, главное, упорный парез кишечника. Из общих симптомов наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, вялость, беспокойство или эйфория, тахикардия, холодный пот. Следует помнить, что не все указанные клинические проявления перитонита наблюдаются у каждой женщины, что, безусловно, приводит к диагностическим трудностям. М. А. Репина и Э. Д. Хаджиева (1996) при анализе 180 наблюдений перитонита после кесарева сечения установили, что 72,9 % больных при переводе в специализированное отделение имели неправильный диагноз. По мнению М. А. Репиной (1988), для ранней диагностики перитонита нужно основываться на следующей триаде симптомов: 1) гипертермия с первых дней послеоперационного периода; 2) «синдром кровопотери», проявляющийся тахикардией с первых суток после операции и нарастающий в последующие дни; 3) прогрессирующий парез кишок, не поддающийся стимулирующей терапии. Лабораторные методы исследования необходимы не столько для диагностических целей, сколько для контроля за динамикой течения перитонита и возможности прогнозировать исход. Следят за изменениями клинического анализа крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкограмма. Производят в динамике биохимические исследования: общий белок и белковые фракции, глюкоза, креати- 331 нин, мочевина, билирубин, АлТ, АсТ, амилаза, электролиты. Определяют суточный диурез и анализ мочи. Проверяют КОС, КОД, ос-молярность, коагулограмму, иммунограмму. Дифференциальный диагноз перитонита проводится с послеоперационным парезом кишечника, эндометритом и острой кишечной непроходимостью. Послеоперационный парез кишечника протекает при относительно удовлетворительном состоянии больной и, главное, его проявления быстро ликвидируются и не возобновляются на фоне ИТ. Ограниченный перитонит приходится дифференцировать с эндометритом после кесарева сечения. Эндометрит является наиболее частым осложнением послеоперационного периода. Он отличается тяжелым течением, довольно трудно поддается лечению из-за участия в воспалительном процессе миометрия в области операционных швов. Общеклиническое обследование не всегда помогает провести ранний дифференциальный диагноз между перитонитом, ограниченным областью малого таза, и воспалительным процессом в ране матки. Влагалищное исследование в том и в другом случае может выявить признаки субинволюции матки, ограниченную инфильтрацию в проекции нижнего сегмента и свободную проходимость шеечного канала. Иногда выше внутреннего зева удается пальпировать область раны и оценить ее состояние. Наиболее информативным, безопасным и простым методом диагностики в подобных случаях является трансвагинальная эхография. При эндометрите УЗИ определяет увеличение переднезаднего размера и объема матки, в некоторых случаях — патологические включения в ее полости. Вовлечение в воспалительный процесс миометрия в области швов сопровождается появлением структур неравномерной эхоп-лотности, наличием мелких гематом, скоплением газа, присутствием «ниш» небольшой глубины. О полной несостоятельности швов свидетельствует выявление «ниши», доходящей до наружного контура матки, или дефекта стенки, составляющего 75 % ее толщины. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование помогает обнаружить гнойники, расположенные под пузырно-маточной складкой или между маткой и мочевым пузырем, а также за их пределами в малом тазу, прикрытые припаявшимся большим сальником. Точная диагностика этих состояний и своевременно проведенное консервативное или оперативное лечение предупреждают распространение перитонита (Стрижаков А. Н., Баев О. Р., 1999; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 1994; Буянова С. Н., Щукина Н. А., Титченко Л. И. [и др.], 1997). В некоторых случаях для уточнения диагноза возникает необходимость в использовании жидкостной гистерографии, 332 с помощью которой осуществляют не только диагностику, но и некоторые лечебные действия (удаление инфицированной децидуаль-ной оболочки и сгустков крови, осуществление лаважа). Дифференциальный диагноз между распространенным перитонитом и острой кишечной непроходимостью, помимо клинических данных, основывается на результатах трансабдоминального ультразвукового и рентгенологического исследований. Лечение перитонита. Установив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, ИТ в послеоперационный период. В оказании помощи больной участвуют акушеры, анестезиологи, реаниматологи, при необходимости привлекаются врачи других специальностей. I. Предоперационная подготовка занимает 2—3 ч. За это время производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвида цию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Антибио тики широкого спектра действия вводят в/в. Чтобы создать лучшие условия для проведения инфузионной терапии, осуществляют кате теризацию подключичной вены. II. Операцию проводят под общим обезболиванием: вводный наркоз, релаксанты, интубация трахеи, ИВЛ. Брюшная полость вскрывается продольным разрезом (срединная лапаротомия), чем обеспечивается не только хороший доступ к операционному полю, но и создаются условия для ревизии всей брюшной полости, санации и дренирования ее. Сразу после вскрытия брюшной полости берется экссудат для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам. Типичный объем операции — экстирпация матки с маточными трубами. При обнаружении гнойных образований придатков с вовлечением яичников или наличии цистаденомы яичника объем операции расширяют — удаляют пораженные яичники. Операцию следует проводить осторожно, бережно обращаясь с тканями. Особую осмотрительность следует проявлять при смещении мочевого пузыря, так как в этой области может наблюдаться выраженная инфильтрация тканей. При проведении операции необходимо осуществлять самый тщательный гемостаз. Влагалище не зашивают наглухо, а используют для дренирования малого таза. Санацию брюшной полости проводят с помощью электроотсоса: сначала удаляют гнойный экссудат, затем промывают раствором 333 фурацилина в разведении 1: 5000, 0,5 % раствором диоксидина или 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. Промывная жидкость также удаляется электроотсосом. При выраженном парезе кишечника для его разгрузки производят назогастроинтестинальную интубацию. Зонд оставляют на 5—7 дней, ибо длительная декомпрессия кишечника способствует снижению интоксикации. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Полихлорвиниловые или силиконовые трубки диаметром 0,7—0,8 см устанавливаются в брюшной полости через 4 разреза длиной 2—2,5 см в подреберных и подвздошных областях. Правую верхнюю трубку подводят к подпеченочному пространству, левую верхнюю — к поддиафрагмальному. Из боковых флангов дренажи выводят в подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка выводится из малого таза через открытый купол влагалища. Для введения в брюшную полость антибиотиков используются несколько микроирригаторов. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. III. Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Больная должна находиться в отделении реанимации под наблюдением реаниматолога и акушера. Продолжающаяся ИТ решает следующие задачи: борьба с инфекцией и интоксикацией; восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника; коррекция патофизиологических нарушений (ликвидация ги-поволемии, нормализация электролитного баланса и КОС крови, обеспечение энергетических потребностей, компенсация функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы). Успеха в лечении можно добиться только при комплексном подходе к решению поставленных задач. Основой такого подхода является инфузионная терапия. В состав инфузионной терапии включают кровезаменители с разным механизмом действия: гемодинамические, детоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого баланса и КОС, антигипоксанты. В качестве средств, улучшающих центральную и периферическую гемодинамику, оптимизирующих транскапиллярный кровоток, используются декстраны (реополиглюкин, реомакродекс) и производные ГЭК (ХАЕС-стерил, волекам, стабизол). Следует помнить, что эти препараты могут снижать первичный и вторичный гемостаз. Препараты группы желатина (желатиноль, гелофузин, моде-жель) и раствор полиэтиленгликоля (полиоксидин) оказывают выраженный гемодилюционный эффект, тем самым улучшают мик- 334 роциркуляцию крови, не снижая гемостаза. Подробнее о действии этих средств говорится в подразделе 5.3. Широким диапазоном действия обладают инфузионные антиги-поксанты мафусол и реамберин. Важным компонентом инфузионной терапии являются белковые препараты, в первую очередь альбумин. Альбумин поддерживает онкотическое давление крови, увеличивает энергетические ресурсы и оказывает сильное детоксикационное действие. 10 %-й раствор альбумина вводят 3 раза в сутки по 100 мл. Из других компонентов крови находит свое применение СЗП. Незаменимой плазма становится в тех случаях, когда необходимо использовать ее главную ценность — наличие прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазмино-гена. При инфузионной терапии перитонита плазма вводится по 2—4 дозы в сутки. К переливанию эритроцитсодержащих сред в настоящее время подходят строго, показанием к нему служат падение гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита — ниже 0,20 л/л. Для коррекции водно-солевого баланса используют электролитные растворы. При перитоните организм теряет большое количество жидкости: эвакуация содержимого желудка и кишечника через зонд, рвота, экссудат в брюшную полость, расход влаги при дыхании и испарение с кожных покровов на фоне гипертермии. В таких ситуациях возможны и опасны нарушения калиевого баланса плазмы, что следует учитывать при выборе солевых растворов. В случаях нормального содержания калия применяют раствор Рингера, Рингер-ацетат, лактасол; при гиперкалиемии — дисоль; при гипока-лиемии — ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль, раствор Дарроу. При значительном недостатке калия в инфузионные жидкости в соответствии с дефицитом добавляют 4 % раствор калия хлорида или калий-магний-аспарагинат. Для устранения нетяжелых случаев метаболического ацидоза используются полиионные растворы: лактасол, ацесоль, трисоль, квартасоль. Нормализуют кислотно-основной баланс инфузионные антиоксиданты мафусол и реамберин. При выраженном ацидозе вливают 100—200 мл 4,2 % раствора натрия бикарбоната. Для покрытия потребностей организма в азоте в составе инфузионной терапии используют растворы L-аминокислот: аминоплас-маль, аминосол, аминостерил, полиамин. В качестве основного источника энергии применяют водные растворы углеводов, главным образом глюкозы. 10 % или 20 % растворы глюкозы вводят в количестве 300—500 мл вместе с инсулином. Количество инсулина зависит от уровня сахара в крови. При нормальном уровне сахара на каждые 4 г вводимой глюкозы назначают 1 ЕД инсулина. При гипергли- 335 кемии введение инсулина производится из расчета 1 ЕД на 2—3 г вливаемой глюкозы, при гипогликемии — на 1 ЕД 5—8 г глюкозы Эти цифры ориентировочны, при необходимости они могут быть уточнены для безопасности введения углеводов. Если возникает потребность, то в качестве поставщика энергии используются жировые эмульсии: липофундин, инфузолипол, интралипид. Общее количество инфузируемых растворов составляет 3000—3500 мл в сутки. Оно зависит от объема теряемой жидкости-через почки, кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, брюшину. Необходимо следить за пропорциональностью вливания коллоидных и кристаллоидных растворов, количеством белковосодержащих сред. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в среднем должно составлять 1 : 1 или 1 : 2, соотношение белковых и небелковых препаратов 1: 3. Избыток жидкости может быть удален с помощью 20—40 мг лазикса. Качество и количество инфузионной терапии требует постоянного контроля за АД, ЦВД, диурезом, клиническими (гемоглобин, гематокрит) и биохимическими (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты) показателями крови, КОС. Важнейшей составной частью комплексного послеоперационного лечения перитонита является антибактериальная терапия. Ее проводят в двух направлениях: местном (брюшная полость) и общем (в/в и в/м). В послеоперационной палате больная должна находиться в положении Фовлера для лучшего функционирования дренажей и проведения фракционного лаважа. Техника лаважа заключается в следующем. На 1—1,5 ч перекрывают нижние дренажи, а через верхние при помощи систем для переливания крови в брюшную полость вливают дезинфицирующие и антибактериальные растворы, после чего еще на 1 ч перекрывают все дренажные трубки. Затем для оттока промывной жидкости и экссудата открывают нижние дренажи. В состав растворов для лаважа включают 1000 мл фурацилина в разведении 1 : 5000, 100 мл метронидазола, 0,5 г канамицина на 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Сеансы лаважа подобного состава повторяют 4 раза в сутки. Еще 2 раза в сутки в брюшную полость можно вводить 250—300 мл 1 % раствора диоксидина. В зависимости от функционирования дренажей и состояния больной верхние дренажи удаляют на 5—6-е, нижние — на 8—9-е сутки. Антибактериальная терапия перитонита начинается с первых дней заболевания, когда врач еще не имеет результатов бактериологических исследований. Назначая антибиотики эмпирически, необходимо исходить из полимикробной этиологии болезни. К средст- 336 вам первого ряда относят сочетание линкозаминов с аминогликози-дами, которое перекрывает широкий спектр грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов. Положительной стороной подобного сочетания является то, что один из антибиотиков можно вводить в/в. Примером такого сочетания служит внутривенное вливание клиндамицина (линкомицина) по 600 мг 4 раза в сутки и внутримышечные инъекции гентамицина по 80 мг 2—3 раза в сутки или по 160 мг 1—2 раза в сутки в/в. В качестве альтернативных средств можно использовать в-лактамные пенициллины (аугмен-тин, амоксиклав) самостоятельно или в сочетании с аминогликози-дами (гентамицин, тобрамицин). Аугментин или амоксиклав вводится в/в по 1,2 г 2—3 раза в сутки, гентамицин или тобрамицин — в/м также 2—3 раза в сутки. Гентамицин можно вводить внутривенно по 160 мг 2 раза в сутки. Можно воспользоваться сочетанием цефалоспоринов III—IV поколений с метронидазолом. Цефотаксим или цефобид в/в по 2—3 г 2 раза в сутки, цефтриак-сон — по 2 г 1 раз в сутки, цефепим по 1—2 г 2 раза в сутки. Метро-нидазол в/в капельно вводится каждые 8 ч по 100 мл (500 мг). Мет-ронидазол можно сочетать с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые вводятся в/в по 0,4 г каждые 12 ч. Широким диапазоном действия обладает меропенем — антибиотик из группы карбапенемов. Его можно вводить 2—3 раза в сутки в/в капельно в течение 30 мин. Для этого 0,5—1 г препарата предварительно растворяют в воде для инъекций, а затем разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Коррекция антибактериальной терапии производится по результатам антибиотикограммы. Применение антибиотиков требует определенных мер профилактики кандидоза, для чего прибегают к внутривенному введению 25—50 мл (50—100 мг) дифлюкана (флуконазола) 1 раз в сутки, в дальнейшем, после восстановления функции желудочно-кишечного тракта переходят на таблетированные формы. Параллельно с антибиотикотерапией необходимо проводить им-мунокоррекцию с привлечением разных средств. Тактивин нормализует Т-систему иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, а- и у-интерферона, вводится п/к 1 раз в сутки. Тималин регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз; внутримышечные инъекции препарата осуществляют 2 раза в сутки по 10 мг. Тимоген усиливает неспецифическую резистентность организма, вводится по 1 мл (100 мкг) 1 раз в сутки в/м. Выраженной активностью, направленной на усиление противобактериального иммунитета, обладает отечественный 337 препарат ронколейкин, который вводится капельно в/в в количестве 1—2 млн ME. Можно использовать инфузии гипериммунной антистафилококковой или антииширихиозной плазмы в количестве 100—300 мл. Иммунотерапию необходимо проводить под контролем иммунограммы, согласовав все назначения со специалистом-иммунологом. Важной частью ИТ перитонита в послеоперационный период является восстановление моторно-эвакуаторной функции желудог-но-кишегного тракта. С этой целью на фоне эпидуральной анестезии продолжается начатая во время операции декомпрессия желудка и кишечника. 2—3 раза в сутки через назогастроинтестинальный зонд производится аспирация желудочного содержимого и промывается желудок. Можно через зонд ввести энтеросорбенты: полифе-пам, энтеросорб, карбовит. Для устранения атонии желудка и кишечника можно использовать целый ряд препаратов: церукал (2 мл в/в), ацеклидин (1—2 мл 0,2 % раствора п/к), галантамин (1 мл ОД % раствора п/к), пиридо-стигмина бромид (5 мг в/в, в/м, п/к), убредит (0,5—1 мл в/м), про-зерин (1 мл 0,05 % раствор п/к). Действие антихолинэстеразных препаратов, в том числе прозерина, выражено оптимально через 36—48 ч после оперативного вмешательства. Учитывая сложные патофизиологические изменения во многих органах и тканях, возникает необходимость в привлечении широкого диапазона лекарственных средств. Активизации клеточного метаболизма способствуют трентал, витамины и коферменты, актове-гин, солкосерил. Трентал (пентоксифиллин) обладает широким диапазоном действия, в том числе улучшает микроциркуляцию, блокирует продукцию цитокинов, положительно влияет на трофику тканей. Трентал вводится в/в струйно (медленно!) или капельно по 100 мг 2—3 раза в сутки. Витамины В1 В6, С, фолиевая и глутамино-вая кислоты, кокарбоксилаза, АТФ могут применяться в/в или в/м. Солкосерил весьма активно влияет на обмен веществ в тканях, его в количестве 5—10 мл можно добавлять в растворы электролитов и глюкозы или вводить отдельно в/в. Сходным действием обладает актовегин, который применяют в/в по 5—10 мл, или 250 мл 10 % и 20 % раствора для инфузий. Принимая во внимание повреждающее действие, которое оказывают на ткани протеолитические ферменты, в комплекс лечебных средств включают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал). Возможность назначения и дозировка препарата определяются исследованием коагулограммы. Возможно, что состояние гемостаза потребует применения гепарина или его низкомолекулярной формы — фраксипарина. 338 Кроме препаратов, оказывающих системное действие, больные нуждаются в средствах, поддерживающих работу сердца, функцию печени, защищающих мозг. В состав ИТ обязательно включение кардиальных средств (коргликон, строфантин, изоланид в обычных дозах). Для поддержки функции печени, в том числе детоксикаци-онной, в/в вводят эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2—3 мл 1 раз в сутки или аминостерил Н-Гепа — инфузионный раствор со специально сбалансированным содержанием аминокислот. Для предупреждения и снижения явлений энцефалопатии используют краниоцеребральную гипотермию и ноотропные препараты, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровообращение в мозге. Например, можно в/в вводить пирацетам по 10 мл 1—2 раза в сутки. Включают в курс лечения седативные, обезболивающие, десенсибилизирующие средства. Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы квантовой терапии — лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Эффект действия фотомодификации крови возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией. Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением ГБО. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактерио-статическим и антисептическим свойствами, увеличивает тканевое Р0 в очаге поражения, что способствует усилению действия антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм, продолжительность сеанса 45—60 мин, курс лечения — 6—7 сеансов ежедневно или через день. Фотомодификацию крови можно сочетать с эфферентными методами элиминационной терапии, к которым относятся плазмафе-рез, гемофильтрация, энтеросорбция. Подробно вопросы применения эфферентных методов лечения в акушерстве изложены в монографии В. И. Кулакова [и др.] (1998). Таким образом, только своевременно начатая комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу. Профилактика. Профилактика перитонита является важной задачей акушера-гинеколога. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенных очагов инфекции и продолжаться во время беременности: лечение вагинитов, санация полости рта, ЛОР-органов. 339 Во время родов правильно регулировать родовую деятельность не допускать продолжительности безводного промежутка более 12 ч, предупреждать большую кровопотерю, снижать акушерский травматизм. Следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, перед которыми обязательна обработка влагалища рожениц 3—4 % водным раствором хлоргексидина биглюконата или пливасептом. Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно. При затруднении выведения предлежащей части не производить дополнительного вертикального разреза в средней части верхнего края матки. Само извлечение ребенка производить бережно, чтобы избежать разрывов, идущих вниз по направлению шейки, так как именно в подобных ситуациях наблюдается наибольший процент инфицирования и несостоятельности швов. Фестончатые края раны на матке необходимо иссечь с помощью скальпеля, для того чтобы края разреза хорошо соприкасались. Гемостаз должен быть тщательным. Корпоральное кесарево сечение может проводиться только по строгим показаниям! Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению также должны быть обоснованы. В настоящее время дискутируются вопросы техники наложения швов на рану матки (однорядный или двурядный, непрерывный или отдельные швы) и необходимости перитонизации. Авторы этого руководства считают, что двурядный шов на мышцу матки должен накладываться по особым показаниям, например при расширенных венах и повышенной кровоточивости. В этих случаях рациональнее прибегать к наложению отдельных швов. В большинстве случаев лучше использовать непрерывный однорядный шов, который не нарушает кровоснабжения мышечной ткани и способствует лучшему заживлению раны. Вопрос о перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки решается индивидуально. При повышенной кровоточивости, потребовавшей наложения дополнительных швов, и при малейшем опасении в возможности инфицирования перитонизация раны обязательна. В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова используется однорядный непрерывный шов с одномоментной пе-ритонизацией той же нитью. В качестве шовного материала применяются синтетические, биологически неактивные рассасывающиеся нити: викрил, дексон, полисорб. Специфическим методом профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения является превентивное введение 340 антибиотиков. Выбор антибиотика определяется широтой спектра действия и, по возможности, отсутствием побочных эффектов. Роженицам, имеющим риск развития инфекционных осложнений, во время операции сразу после пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик. В последующем в течение первых суток послеоперационного периода добавляют 1—2 инъекции препарата. Б. Н. Новиков (1999) предлагает использовать аугментин (амок-сициллин с клавулоновой кислотой) по следующей схеме: во время операции 1,2 г аугментина, затем еще дважды по 0,6 г с 12-часовым интервалом. Клиническая эффективность этой схемы — 93 %. Э. К. Айламазян [и др.] (1999) рекомендуют применять цефалоспо-рин IV поколения цефепим по схеме: 1 г в/в во время операции и 1 г в/м через 8 ч. Клиническая эффективность данной схемы — 98 %. Имеет право на существование широко апробированная схема: 2 г клафорана и 100 мл метронидазола однократно после пережатия пуповины. Для повышения эффективности превентивных мер у женщин с неподготовленными родовыми путями целесообразно в матке оставлять дренажную трубку для предупреждения задержки сгустков крови и возможного лаважа. У женщин, склонных к тромбофилии, параллельно с профилактикой инфекционных осложнений необходимы меры предупреждения ТЭЛА. За 2—4 ч до операции и в течение 7 дней послеоперационного периода в подкожную клетчатку живота вводят 0,3 мл (2850 ME) фраксипарина. Если операция кесарева сечения производится по жизненным показаниям (угрожающий разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.) на фоне хориоам-нионита, то она должна заканчиваться экстирпацией матки с маточными трубами.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
