Из числа желтух, не связанных с наличием беременности, первостепенное значение имеют вирусные гепатиты (ВГ). У беременных ВГ обычно протекают тяжелее, чем у небеременных. Н. А. Фарбер (1990), многие годы успешно изучающий гепатиты у беременных, свидетельствует, что материнская летальность при вирусных гепатитах имеет тенденцию к снижению с 1,79 до 0,21 %. Вместе с тем он обращает внимание на то, что при ВГ А не было ни одного летального исхода, вся смертность была обусловлена ВГ В. Таким образом, клиническое течение ВГ и их исходов зависит от этиологических факторов, степени тяжести процесса, наступивших осложнений. Ниже приводим классификацию вирусных гепатитов, 307 которая отражает многообразие этиологических и клинических форм этих заболеваний, их осложнений и исходов. Классификация вирусных гепатитов (Н. А. Фарбер, К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой, 1990): A. По этиологическим признакам: а) вирусный гепатит А; б) вирусный гепатит В; в) вирусный гепатит С; г) вирусный гепатит D: в условиях одновременного инфицирования с ВГ В (коин-фекция); в условиях последовательного инфицирования с ВГ В (суперинфекция); д) вирусный гепатит Е; е) гепатит цитомегаловирусный. Б. По выраженности и полноте клинических проявлений: а) субклинические формы; б) клинические формы — безжелтушная, стертая, желтушная, фульминантная (молниеносная). B. По цикличности течения: а) острая форма; б) затяжная форма; в) хронические формы — хронический персистирующий ге патит и хронический активный гепатит. Г. По степени тяжести: а) легкая; б) средней тяжести; в) тяжелая; г) фульминантная (молниеносная). Д. Осложнения: а) острая и подострая дистрофия печени (печеночная энце фалопатия); б) рецидивы и обострения (клинические, ферментативные); в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей; г) внепеченочные поражения. Е. Отдельные исходы и последствия: а) выздоровление; б) остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия, за тяжная реконвалесценция); в) затяжной гепатит; г) хронический персистирующий гепатит (ХПГ); 308 д) хронический активный гепатит (ХАГ); е) цирроз печени; ж) первичный рак печени; з) бессимптомное вирусоносительство; и) смешанные инфекции (вирусно-вирусные и вирусно-бак-териальные) с поражением желчевыводящей системы. Заболеваемость вирусными гепатитами сохраняется на высоком уровне, поэтому при появлении желтухи у больной необходимо прежде всего исключить или подтвердить диагноз вирусного гепатита. Желтухи у беременных в 70 % случаев обусловлены той или иной этиологической формой или клиническим вариантом вирусного гепатита. Вирусный гепатит А (ВГ А). Возбудителем заболевания является вирус, относящийся к энтеровирусам. Источником инфекции является больной человек. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями больного происходит в последние 7—10 дней инкубационного периода. Механизм передачи возбудителя — фекаль-но-оральный, основные факторы передачи инфекции — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищевого блока с недиагностиро-ванными формами ВГ А. Рост заболеваемости ВГ А отмечается в определенные месяцы года — начиная с июля и августа. Наибольшее число заболеваний приходится на октябрь — ноябрь. Вирус гепатита А при температуре 4 °С сохраняется несколько месяцев; при температуре -20 °С сохраняется несколько лет, устойчив к воздействию кислот; при воздействии хлора в концентрации 2,0—5 мг/л ВГ А гибнет через 15 мин. В анамнезе у беременных имеется контакт с больными. Основные клинические черты ВГ А у беременных сохраняются. Однако существуют некоторые особенности течения заболевания: чаще наблюдаются латентная продрома и генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром. Инкубационный период длится от 9 до 40 дней. Преджелтуш-ный (продромальный) период продолжается от 2 до 10 дней и проявляется в виде нескольких форм, или вариантов: диспепсического, гриппоподобного, астеновегетативного и смешанного, при котором Нельзя выделить преобладающий синдром. Желтушный период состоит из нескольких фаз: нарастания, разгара желтухи и угасания; Каждая из них в среднем длится 7 дней. Заключительным периодом заболевания является послежелтушный, или период реконвалесцен-ции (выздоровления). 309 По данным Е. П. Шуваловой и А. Г. Рахмановой (1981), у беремен-ных отмечается некоторое удлинение преджелтушного периода 2—3 нед., который в 34,4 % случаев протекает с преобладанием диспепсических признаков (плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота), с наличием кожного зуда разной интенсивности. В этот период заболевания особенно важна дифференциальная диагностика с гестозом, которым иногда объясняют диспепсические симптомы, что приводит к запоздалому выявлению вирусного гепатита и к нарушению противоэпидемических мероприятий. В 29,5 % случаев был выявлен астеновегетативный тип преджелтушного периода в виде недомогания, утомляемости, общей слабости нарушения сна. В 10,3 % случаев имел место гриппоподобный синдром, который характеризовался кратковременной лихорадкой с проявлениями воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. В желтушный период преобладает клиника гепатита легкой и средней степени тяжести, но возможны и тяжелые формы, особенно в сочетании с гестозом. При вирусном гепатите у беременных чаще наблюдаются анемия, лейкоцитоз и нейтрофилез в крови, увеличение СОЭ. В полном объеме у них представлен биохимический симптомокомплекс, свойственный ВГ, гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации у-глобулинов), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более по сравнению с нормой, значительное повышение тимоловой пробы. Верифицирующим (определяющим и окончательным) методом диагностики ВГ А является определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (ан-ти-ВГ A IgM) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА). Вирусный гепатит В (ВГ В). Возбудитель гепатита В относится к ДНК-содержащим вирусам. В анамнезе у больных ВГ В, как правило, имеются указания на переливание крови, инъекции различных препаратов, но возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище; при акушерских, хирургических операциях и зубоврачебных вмешательствах. При парентеральном пути заражения достаточно иметь контакт с Ю-7 мл крови больного. Возбудитель ВГ В устойчив к физическим и химическим факторам, поэтому инструментарий следует подвергать тщательной обработке до автоклавирования, которое проводится в течение не менее 45 мин при температуре 120 °С. 310 Источниками ВГ В являются больные любой формой (острой и хронической), а также «носители» антигена вируса гепатита В (HBs Ag), особенно с наличием его в крови. Больные хроническим вирусным гепатитом В и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение на протяжении всей жизни. Инкубационный период длительный: от 6 нед. до полугода. Преджелтушная стадия в среднем продолжается 14 дней, в этот период отмечаются диспепсические проявления, изредка аллергическая реакция в виде уртикарных высыпаний, артралгии. По сравнению с ВГ А при ВГ В обычно более выражена интоксикация, которая в особо тяжелых случаях продолжает нарастать и в желтушный период. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный HBs Ag. Эту реакцию необходимо ставить повторно, так как иногда отмечается отрицательный результат при наличии заболевания. В подобных случаях для установления диагноза следует оценить все клинические симптомы и биохимические показатели. Обращают внимание на гепатоспленомегалию, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Зуд обычно интенсивнее и длительнее, чем при ВГ А, выше показатели активности аминотрансфераз, содержания билирубина. Снижен уровень протромбина, значительно снижена сулемовая проба. Следует однако подчеркнуть, что в некоторых случаях разграничить ВГ А и ВГ В по клиническим и биохимическим данным трудно. Течение ВГ В обычно более тяжелое, чем ВГ А, возможно развитие такого осложнения, как острая печеночная недостаточность. Если при ВГ А у беременных ребенок не подвержен риску инфицирования (ВГ А перинатально не передается), то при ВГ В может происходить заражение во время родов через измененную кожу плода, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Трансплацентарное инфицирование подвергается в последние годы сомнению. По современным сводкам, риск внутриутробного инфицирования оценивается в 25—50 %. Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы высокочувствительными методами на наличие поверхностного антигена — HBs Ag — на ранних сроках беременности и в 32 нед. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах; роженицы с хроническим гепатитом В и носительницы HBs Ag должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемических мероприятий. 311 Гепатит С (ВГ С). Этот тип гепатита многие годы был известен под названием «ни А ни В». В 1989 г. был выделен вирус гепатита С (HCV), и терминология была изменена. Выделяют не менее 6 генотипов HCV; кроме того, внутри генотипа наблюдаются значительные различия между отдельными вариантами. Как отмечает С. Д. Подымова (1998), вариабельность генома не приводит к иммунитету против реинфекции, а также препятствует созданию вакцины. Главный путь заражения — парентеральный. Эпидемиологическая характеристика идентична таковой при гепатите В. Часто заболевание развивается при трансфузии донорской крови и плазмы, переливании альбумина и протеина, различных инъекциях и гемодиализе. Опасности заражения подвержены медицинские работники, поэтому важно соблюдение правил личной защиты: работа в перчатках, индивидуальные шприцы, осторожность в работе для избежания «случайных» уколов и т. д. Инкубационный период продолжается от 5 до 180 дней. Чаще заболевание протекает в легкой форме, без выраженной интоксикации. Опасность инфекции заключается в высокой частоте носитель-ства вируса и развитии хронического течения заболевания (50—80 %). У 29 % заболевших развивается цирроз печени и у 10 % — гепато-целлюлярная карцинома (Шехтман М. И., Бурдули Г. М., 1997). Лабораторная диагностика основана на проведении полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) с выявлением РНК HCV и антител (ан-ти-HCV). Гепатит С на течение беременности не оказывает особого влияния. О возможности инфицирования плода данные литературы противоречивы. Гепатит D. Возбудитель данной инфекции — дельта-вирус -был открыт в 1977 г. Этот вирус отличает способность реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса-помощника, каким является вирус гепатита В. Основным источником инфекции являются больные острыми и хроническими формами. Вирус сохраняет свою инфекционность как в цельной крови, так и в плазме, эритроцитной массе, в препаратах у-глобулина, альбумина. Заражение происходит так же, как и при ВГ В. К группе повышенного риска относятся носители HBs Ag, больные с хроническим персистирующим и активным гепатитом В. Одновременное инфицирование вирусом гепатита D и вирусом гепатита В (коинфекция) приводит к развитию микст-инфекции. При смешанной форме гепатита (В и D) инкубационный период длится от 1,5 до 6 мес. и от гепатита В не отличается. В преджелтушный пери- 312 од — высокая температура, рано проявляющаяся интоксикация. Желтушный период длится 7—12 дней. Существенной особенностью данной формы гепатита является двухфазное течение с клини-ко-ферментативным обострением; на 15—35-й день от начала желтухи наступает ухудшение состояния, усиливается слабость, повышается активность аминотрансфераз, повышается тимоловый тест, увеличивается риск развития тяжелых форм, и особенно фульми-нантных. Хронические формы рано приводят к развитию цирроза печени. Смешанная форма гепатита (В и D) значительно ухудшает прогноз у беременных. Гепатит Е (HEV). Вирус гепатита Е передается фекально-ораль-ным путем. Клиническая картина его напоминает течение гепатита А. Обращает на себя внимание то, что у беременных женщин гепатит Е протекает тяжело, особенно в III триместре беременности, быстро возникает желтуха; развивается почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром, и больные впадают в глубокую кому. Летальность достигает 50 %. Для диагностики вирусных гепатитов большое значение имеет определение серологических маркеров (табл. 30). Наряду с перечисленными нозологическими формами заболеваний печени, сопровождающимися синдромом желтухи, последняя может развиться при холециститах, гепатохолециститах, а также при сепсисе, пиелонефрите и злокачественных новообразованиях. При пиелонефрите синдром желтухи появляется в случае развития тяжелого гнойного процесса, связанного с обтурацией мочевы-водящих путей. Обследование мочевыделительной системы дает возможность установить правильный диагноз. При наличии сепсиса, обусловленного инфекцией в матке, синдром желтухи развивается в связи с интоксикацией и поражением печени. В анамнезе имеются указания на развитие заболевания в связи с родами или абортами. Объективные данные: тяжелое общее состояние, интоксикация, изменения со стороны половых органов (матки), крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), данные бактериологических исследований крови и выделений — позволяют правильно установить диагноз. Синдром желтухи может свидетельствовать о редко встречающихся у молодых женщин новообразованиях в печени, желчном пузыре и протоках, поджелудочной железе и дуоденальном сосочке. Для дифференциальной диагностики подпеченочной желтухи, возникшей на фоне новообразования, большого внимания заслуживают анамнестические данные. У 50 % больных заболевание начи- 313 Таблица 30 Серологические маркеры при вирусных гепатитах (Подымова С. Д., 1998)
Возбудитель Маркер Диагностическое значение Вирус гепатита А Анти-HAV IgM IgG Настоящая или недавно перенесенная инфекция Инфекция в настоящем или прошлом; указывает на иммунитет Вирус гепатита В HBsAg HBcAg HBeAg Анти-НВс (IgM, IgG) Анти-НВе Анти-HBs pre SlAg Анти-рге S2 Положительный в большинстве случаев острого или хронического гепатита В сыворотке обычно не определяется Транзиторно положительный при репликации вируса Положительные в случаях острой и хронической инфекции и у носителей — маркеров HBV-инфекции; непротективные; ан-ти-НВс IgM отражают репликацию вируса Транзиторно позитивные при реконвалес-ценции, при некоторых формах хронической инфекции и у носителей, непротективные, отражают низкую инфекцион-ность Становятся позитивными в позднюю фазу реконвалесценции в большинстве острых случаев, протективные Маркер инфекционности и высокого риска вертикальной передачи HBV Маркер выздоровления после HBV-инфекции и высокой эффективности вакцинации Вирус гепатита С Анти-HCV Становятся позитивными через 5—6 нед. после появления клинических симптомов; непротективные; серопозитивные лица должны рассматриваться как зараженные (как инфицированные) Вирус гепатита D Дельта-Ag анти-HDV (IgM или IgG) Указывают на инфицированность; непротективные Вирус гепатита Е Анти-HEV IgM IgG Настоящая или недавняя инфекция, ре-конвалесценция Инфекция в настоящем или прошлом; указывает на иммунитет 314 нается постепенно. Больные жалуются на слабость, боли в области эпигастрия, понижение аппетита, жидкий стул, потерю массы тела. Преджелтушный период длится более 120 дней и не имеет никаких закономерностей. Появившаяся желтуха нарастает быстро; нет параллелизма между степенью интоксикации и выраженностью желтухи. Общее состояние женщин обычно тяжелое, пальпируются увеличенная печень, желчный пузырь, отмечается асцит. Помогают диагностике ультразвуковое сканирование печени и биохимические исследования крови. При наличии синдрома желтухи следует также исключить или, наоборот, подтвердить такие заболевания, как лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. При подозрении на лептоспироз обязательно проводится реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛ), диагностическое значение имеет нарастание титра антител. Общий билирубин крови может быть увеличен за счет как прямой, так и непрямой фракции в связи с повышенным гемолизом эритроцитов. При инфекционном мононуклеозе характерным признаком является увеличение лимфатических желез (шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых). Наиболее показательными являются данные гемограммы: увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, наличие атипичных клеток (монолимфоцитов), в сумме они превышают 70 % от общего количества циркулирующих лейкоцитов. При выяснении природы желтухи врачу-акушеру следует обратить особое внимание на признаки гестоза. Появление симптома желтухи на фоне гестоза нужно расценивать как грозный симптом, который присущ крайне тяжелым стадиям заболевания и требует срочного прерывания беременности. Лечение беременных с вирусными гепатитами проводится в инфекционной больнице. Участие акушера в ведении таких больных обязательно. При легких формах ВГ ограничиваются диетой. При заболевании средней тяжести проводится инфузионная дезинтокси-кационная терапия: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 100—200 мл 5-10 % раствора альбумина; эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки в/в; комплекс витаминов. Применение глюкокортикостероидов, учитывая физиологический гиперкортицизм у беременных, проводится только в особо тяжелых случаях, при печеночной недостаточности: преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в/в или дексаметазон 7,5—10 мг 3—4 раза в сутки в/в. При средних и тяжелых формах гепатита применяется также реаферон (рекомбинатный а2-интерферон) по 1 млн ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 5—6 дней, а затем по 1 млн ЕД один раз в сутки в течение 5 дней, при необходимости продолжают введение 315 по 1 млн в/м 2 раза в неделю. Внутрь назначают рибоксин 0,2 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней; полезны цитохром С по 10 мг в/м и кверцетин по 0,04 г 3 раза в сутки внутрь. При геморрагических синдромах широко используют ингибиторы протеаз: контрикал 100 000 ЕД в сутки в/в. По соответствующим показаниям беременным назначают дицинон по 4—6 мл в/в, проводят плазмаферез, ГБО Акушерская тактика. Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов; при угрозе прерывания беременности следует направить все усилия на ее сохранение (применяют сернокислую магнезию, но-шпу, брика-нил и др.). В отдельных случаях прерывание беременности проводят по акушерским показаниям: кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки и т. д. Невынашивание беременности при вирусных гепатитах наблюдается, по данным В. Е. Рычнева (1981), в 14—30 % случаев. В родах встречаются осложнения в виде несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности и кровотечений в III периоде родов и в ранний послеродовой период, поэтому врач, ведущий роды, должен своевременно регулировать родовую деятельность и проводить профилактику кровотечения. Дети, родившиеся в острый период ВГ, чаще бывают недоношенные и в состоянии гипоксии. Практический врач-акушер неспециализированного родовспомогательного учреждения должен иметь представление о методах лечения ВГ. Однако его основная задача в случае подозрения на ВГ состоит в проведении следующих мероприятий: Больную необходимо изолировать в отдельную палату, выделить отдельную посуду, индивидуальные инструменты. Вызвать врача-инфекциониста. Провести лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови на белок, билирубин, АлТ, АсТ, ЩФ. Необходимо определить антитела к гепатиту С и серологические маркеры других вирусных гепатитов. При подтверждении диагноза обязателен перевод беременной, роженицы или родильницы в инфекционную больницу. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия, которые заключаются в следующем:
активное выявление и изоляция больных с желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания; за беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ, должно быть установлено наблюдение: при ВГ А - 316 в течение 45 дней после изоляции больной, при ВГ В — в течение 3 мес; каждые 15—20 дней обязателен анализ крови на HBs Ag, ан-ти-HCV, на билирубин и активность аланин-аминотрансферазы; — контактным больным ввести сывороточный полиглобулин или у-глобулин; применение индивидуальных игл, шприцев одноразового пользования, скарификаторов, пипеток; тщательная обработка инструментов; обследование женщин на разных сроках беременности для выявления хронических, вирусных заболеваний печени и носи-тельства HBs Ag; переливание крови производить только по строгим показаниям; не прерывать беременность в острой стадии гепатита; не вводить беременным препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на печень (например, антибиотики тетрацик-линового ряда). С целью профилактики неонатального гепатита необходимо применение гипериммунного у-глобулина и Энджерикс-В-вакцины против гепатита В. Эта вакцина является стерильной суспензией, содержащей очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В. Вакцину против гепатита В вводят в/м взрослым и детям старшего возраста в область дельтовидной мышцы, новорожденным и детям младшего возраста — в переднебоковую область бедра. Доза новорожденным и подросткам — 10 мкг (0,5 мл), взрослым — 20 мкг (1 мл). Иммунизация проводится по схеме: 0, 1, 6 мес, и дальше ревакцинация не ранее, чем через 5 лет. При иммунизации лиц, заведомо подвергшихся возможной опасности инфицирования гепатитом В (например, при уколе кон-таминированной иглой для инъекций), рекомендуется ускоренная схема иммунизации: 0, 1, 2 мес, ревакцинация через 12 мес, следующая ревакцинация через 5 лет. Условия хранения вакцины — при температуре от 2 до 8 °С, транспортировка ее производится при той же температуре.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГЕПАТИТЫ ВИРУСНЫЕ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
