К группе желтух, возникающих в непосредственной связи с беременностью, относится острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). Эта одна из тяжелейших форм печеночной патологии встречается среди беременных и рожениц с различными формами желтух в 1,91 % случаев. Н. А. Фарбер, К. А. Мартынов (1991) за 30 лет работы наблюдали и проводили лечение 21 женщины с ОЖГБ. В течение последних 15 лет в акушерской клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова мы наблюдали 7 больных с этой патологией. Впервые этот синдром был описан в 1934 г. А. Стандером и В. Кадденом, но клиническую и морфологическую характеристики заболевания в 1940 г. описал Н. L. Scheehan и обозначил эту патологию как «акушерская острая желтая атрофия печени». В зарубежной литературе описано около 250 клинических наблюдений данной патологии. В нашей стране первые сообщения о случаях ОЖГБ опубликованы Н. А. Фарбером в 1970 г. Заболевание чаще встречается у первородящих женщин обычно в начале III триместра беременности. Этиология. До сих пор этиология заболевания не выяснена. Имеются отдельные сообщения о том, что данная патология связана с медикаментозной интоксикацией и белковым голоданием. Обнаружено, что тетрациклин и хлорамфеникол (левомицетин) подавляют обмен веществ в печеночных клетках и тем самым препятствуют синтезу протеина. Не исключается вирусная природа данной патологии печени. Возможно, что на развитие ОЖГБ влияют изменения иммунных реакций в системе мать — плод. Не исключается, что заболевание связано с генетическими дефектами ферментативной системы печени. Морфологические признаки при ОЖГБ весьма специфичны и характеризуются тем, что в центролобулярной части органа обнаруживается резко выраженная жировая дистрофия гепатоцитов при отсутствии некроза. Печеночные клетки в центральных долях органа выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накопления в цитоплазме мельчайших капелек жира. Эти морфологические признаки совершенно не похожи на те, которые встречаются при обычном жировом перерождении печени и вирусном гепатите (при последнем отмечается некроз). Клиника характеризуется чрезвычайно острым началом и быстрым прогрессированием заболевания. Типичными являются сле- 305 дующие симптомы: сильная головная боль, изжога, отсутствие аппетита, боли в животе, нарастающая неукротимая рвота (рвотные массы вначале окрашены желчью, а позже имеют вид кофейной гущи с примесью алой крови), больные отличаются повышенной возбудимостью и беспокойством. Почти у всех больных наблюдается выраженная тахикардия (пульс 120—140 уд/мин). Преджелтушная фаза сменяется прогрессивным нарастанием желтухи. Развивается олигоанурия. Сознание больных сохраняется долго. Формулируется тяжелый синдром ДВС крови с сильнейшим кровотечением из матки, других органов и тканей. Часто ОЖГБ осложняется изъязвлением слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз. Обычно все симптомы связаны с тяжелой печеночной и почечной недостаточностью, нарастающим геморрагическим синдромом с поражением жизненно важных органов. Энцефалопатия развивается в терминальной стадии. В клиническом течении ОЖГБ Н. А. Фарбер (1990) выделяет три стадии. Для практического врача важно обратить внимание на симптомы 1-й стадии (дожелтушной). Обычно они проявляются на 28—30-й неделе беременности: возникают тошнота, слабость, кожный зуд, могут иметь место и нерезко выраженные признаки гесто-за. Типичным является появление изжоги, нарастающей в своей интенсивности и заканчивающейся рвотой «кофейной гущей». Через 1—2 дня появляется желтуха с быстрым нарастанием описанных выше симптомов. Во 2-й стадии нарастает слабость, изжога мучительная и не поддается терапии, наблюдаются выраженная желтуха, высокая температура тела, боли в животе. Обращает на себя внимание уменьшение печени и нарастающая печеночная недостаточность. В 3-й стадии состояние крайне тяжелое, нарастают печеночная и почечная недостаточность. Печень резко уменьшена, сознание больной сохраняется до терминальной стадии. Лабораторные исследования выявляют нарастающий нейтрофиль-ный лейкоцитоз (30,0 • 109/л и выше), повышенную СОЭ, прогрессивно увеличивающуюся, гипербилирубинемию, умеренное повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и аминотрансфераз, гипогликемию, гипопротеинемию, понижение уровня протромбина. Дифференциальный диагноз проводится с тяжелыми формами ВГ. При ОЖГБ нет цикличности течения заболевания, все симптомы 306 начинают появляться с III триместра беременности, постоянным признаком является изжога (интенсивная и быстро нарастающая), желтуха. По мере развития болезни размеры печени уменьшаются. Нарушается функция почек. Возникает отек головного мозга, развивается синдром ДВС крови. Появляется полиорганная недостаточность. Лечение. При любой стадии заболевания показано немедленное прерывание беременности! При наличии условий прерывание беременности проводится через естественные родовые пути. Параллельно проводится комплексная ИТ. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение, хотя при этом возрастает риск для жизни женщины. Комплексная терапия включает инфузии 10—20 % растворов глюкозы с инсулином, белковые препараты (10—20 % альбумин, мориамин С, полиамин), детоксикационные и реологически активные средства (реополиглюкин, полиглюкин), антиоксиданты (мафу-сол). Под контролем коагулограммы в необходимых количествах производят трансфузии свежезамороженной плазмы и введение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс). Обязательно использование витаминов B1, B6, В12, С, фолиевой и глутаминовой кислоты, ко-карбоксилазы, липоевой кислоты, эссенциале. Материнская летальность при ОЖГБ остается высокой и составляет 80—90 %. Однако при своевременной диагностике в 1-й стадии заболевания (дожелтушной), при экстренном прерывании беременности удается снизить летальность. Н. А. Фарбер (1990) приводит данные собственных наблюдений: из 20 больных погибло 7 с молниеносным развитием ОЖГБ.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
