Высокая летальность, угроза развития тяжелых отдаленных последствий у больных, перенесших шок, свидетельствуют о том, что проблема лечения этого тяжелейшего патологического процесса в настоящее время далека от разрешения. Поэтому возрастает практическая ценность мероприятий, направленных на профилактику развития данной формы шока. Септический шок может осложнять течение почти любого инфекционного процесса, поэтому главным направлением профилактики шока является предупреждение возникновения и развития гнойно-септических заболеваний у беременных, рожениц и родильниц. Среди беременных необходимо выявлять группу повышенного риска по возможности развития послеродовых инфекций. В эту группу включают женщин, которые имеют следующие особенности анамнеза или состояния здоровья: аборты, предшествующие настоящей беременности; воспалительные гинекологические заболевания в прошлом; наступление данной беременности вскоре после удаления внутриматочного контрацептива; осложненное течение послеродового периода в прошлом; трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе; очаги экстрагенитальной инфекции (тонзиллит, отит, пиелонефрит и др.); вагинит, эндоцервицит, III—IV степень чистоты влагалища, выявленные при настоящей беременности; истмико-цервикальная недостаточность, в том числе корригированная; заболевания сердечно-сосудистой системы; эндокринная патология, ожирение; грипп и респираторные инфекции, перенесенные во время беременности; длительно проводимая терапия кортикостероидами; гестозы; анемия беременных; кровотечение во время беременности и родов; продолжительность родов 16 ч и более; продолжительность безводного промежутка 12 ч и более; — 3 и более влагалищных исследований во время родового акта; - оперативные вмешательства в родах (акушерские щипцы, руч- ное вхождение в полость матки, кесарево сечение). 223 Исходя из этого формируются задачи, которые должны решать акушеры на разных этапах течения беременности, родов и послеродового периода. В женских консультациях необходимо выявлять и санировать очаги инфекции; проводить профилактику гестоза и анемии; рекомендовать женщинам прием витаминов, микроэлементов, препаратов железа, можно в виде официнального комплекса типа «матер-на», «прегнавит»; своевременно диагностировать осложнения беременности и вовремя госпитализировать пациенток в дородовое отделение. В акушерском стационаре обязательно тщательное соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и строгое осуществление мероприятий по предупреждению госпитальных инфекций. Большое значение имеет рациональное ведение родов: нельзя допускать затяжного течения родового акта и длительного безводного промежутка. Влагалищные исследования проводить по строгим показаниям с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оперативные вмешательства во время родов диктуют необходимость проведения профилактики послеродовой инфекции кратковременными курсами антибиотиков и средств, сокращающих матку. В качестве антибактериальных препаратов можно использовать полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Например, при кесаревом сечении в/в вводится аугментин в количестве 1,2 г сразу после пережатия пуповины, через 6 ч и 12 ч дополнительно вводится еще по 0,6 г препарата. В группу риска по развитию лактационных маститов включаются женщины с маститом в анамнезе, перенесшие гнойные заболевания во время беременности, с осложненным течением беременности и родов, страдающие экстрагенитальной патологией, мастопатией, аномалиями развития молочных желез и сосков, «злостные» стафи-лококконосители. У таких женщин, помимо мероприятий, направленных на профилактику и лечение трещин сосков, необходимо принимать меры, предупреждающие или ликвидирующие лактостаз. К ним относятся: назначение перед кормлением окситоцина и но-шпы для улучшения молокоотдачи, сцеживание остаточного молока с помощью электроотсоса, применение мочегонных средств с целью дегидратации и использование препаратов, снижающих выброс пролактина. К последним относится бромкриптин (парлодел), который назначается по 2,5 мг 2—3 раза в сутки. В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета в качестве средства, предупреждающего или ликвидирующего лактостаз, применяется пиридоксин (витамин В6) 224 путем эндоназального электрофореза. Время процедуры — 10 мин, сила тока — 10 мА, расход препарата - 1-2 мл. Процедура легко переносится родильницами, дает быстрый и выраженный эффект и практически не имеет противопоказаний. Продолжительность применения всех средств и методов предупреждения или ликвидации лактостаза зависит от их клинического эффекта и составляет от 2 до 5 дней. В случае развития инфекционных осложнений родов и послеродового периода, а также при наличии инфицированного аборта профилактика непосредственной угрозы возникновения септического шока проводится по двум направлениям. Первое, основное направление состоит в ранней диагностике и адекватной терапии инфекционного заболевания. Недооценка тяжести инфекционного процесса приводит к недостаточному лечению и способствует возникновению шока. Антибактериальную терапию необходимо проводить с учетом характера флоры, в связи с чем подбирать оптимальные дозировки антибиотиков. В случае необходимости в комплекс лечебных мероприятий включают средства, способствующие детоксикации, корригирующие электролитный баланс, восполняющие энергетические запасы организма, повышающие анаболические и снижающие катаболические процессы, стимулирующие специфический и неспецифический иммунитет, а также витамины и десенсибилизирующие препараты. Неотъемлемой частью терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний и инфицированных выкидышей является ликвидация очага инфекции. Показанием для срочного удаления матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости служит перитонит после кесарева сечения. При родоразрешении через естественные родовые пути показаниями к хирургическому удалению очага инфекции являются выход инфекции за пределы матки с образованием гнойных очагов в придатках матки и послеродовый сепсис при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения на 3-й день ИТ. У женщин с наличием инфицированного аборта очаг инфекции должен быть удален как можно быстрее. При инфекции, ограниченной пределами плодного яйца, в первые 12 нед. беременности выскабливание матки должно производиться сразу после поступления больной в стационар. При поздних выкидышах в подобной ситуации назначают терапию, стимулирующую сократительную деятельность матки, а в случае необходимости и при наличии условий производят плодоразрушающую операцию или инструментальное удаление последа. При септических выкидышах очаг инфекции может быть ликвидирован посредством инструментального опорожнения матки 225 под прикрытием инфузионной и антибактериальной ИТ, проводи, мой в течение 2—3 ч до вмешательства и продолжающейся до полного эффекта лечения. Лапаротомия и радикальное удаление очага инфекции показаны в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения после инструментального опорожнения матки при тяжелом клиническом течении септического аборта, в случае перфора-ции матки, при наличии перитонита и гнойного процесса в придатках матки, в случае подозрения на некроз матки после введения лизола, мыла, любых других моющих средств, концентрированных растворов калия перманганата при криминальном вмешательстве. Второе направление предупреждения септического шока у больных высокого риска (быстрое нарастание температуры, повторяющиеся ознобы) состоит в профилактическом применении гепарина и в обязательном включении в арсенал лечебных средств препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Гепарин вводят п/к по 5000 ЕД каждые 8—12 ч под контролем времени свертывания крови перед каждой инъекцией. Вместо обычного нефракцио-нированного высокомолекулярного гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, которые вводят подкожно 1 раз в сутки: фраксипарин по 0,3 мл (7500 ЕД), клексап по 0,4 мл, фрагмин по 1 мг (10 000 ЕД). В заключение следует подчеркнуть необходимость и важность знакомства акушера-гинеколога с принципами проведения превентивных мер, уменьшающих частоту возникновения септического шока. Как уже отмечалось, лечение септического шока осуществляет реаниматолог совместно с акушером-гинекологом, в случае необходимости привлекая нефролога и гематолога-коагулолога. Проведение мероприятий по профилактике этой тяжелейшей патологии является обязанностью акушера-гинеколога, вся работа которого должна базироваться на известном положении: по уровню заболеваемости гнойно-септической инфекцией можно судить о качестве организации всей акушерской помощи.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПРОФИЛАКТИКА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
