ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Интенсивная терапия септического шока осуществляется акушером-гинекологом совместно с реаниматологом, а при необходимости — с нефрологом, урологом и гематологом-коагулологом. Проведение лечебных мероприятий требует постоянного (лучше мониторного) наблюдения. Необходимо осуществлять обязательный контроль за температурой тела, состоянием кожных покровов, частотой пульса и дыхания, показателями АД и ЦВД, гематокрита, 206 ЭКГ. почасовым диурезом, КОС и электролитным составом плазмы, протеинограммой, содержанием азотистых шлаков и билирубина крови, коагулограммой. Желательно определять ОЦК и величину сердечного выброса. Лечение проводится комплексно. Оно направлено на борьбу с шоком и инфекцией, на профилактику и терапию осложнений септического шока: ОПН, ОДН и кровотечений вследствие нарушений свертывания крови. I. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции метаболических нарушений и на поддержании адекватного газообмена. Две первые задачи решаются путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начинать как можно раньше и осуществлять длительное время. Для этих целей в крупную вену (чаще подключичную) вводят постоянный катетер. Так как при септическом шоке довольно рано наступает гипово-лемия, являющаяся следствием несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом ОЦК, борьба с шоком, в первую очередь, заключается в восполнении ОЦК. В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать кровезаменители с гемодинамическим эффектом, созданные на основе ГЭК, желатина, декстрана, полиэти-ленгликоля. Эти препараты восстанавливают и улучшают реологические свойства крови и тем самым способствуют уменьшению вязкости, устранению стаза и агрегации форменных элементов, улучшению микроциркуляции. Кроме того, указанные кровезаменители значительно повышают ОЦК за счет привлечения жидкости из межтканевого пространства. Немаловажным достоинством данных инфузионных сред является способность адсорбировать токсины и выводить их из организма. Проводя инфузионную терапию у шоковых больных, необходимо придерживаться средних доз плазмозаменителей, ибо в случае передозировки могут проявиться нежелательные побочные свойства этих сред. Крупномолекулярные декстраны способны блокировать ретикуло-эндотелиальную систему, низкомолекулярные — вызывать осмотический нефроз. Кровезаменители на основе декстрана (полиглюкин и реополиглюкин) и ГЭК (волекам, ХАЭС-стерил, ста-бизол) могут снижать сосудисто-тромбоцитарный и коагуляцион-ный гемостаз. По этой причине при наличии синдрома ДВС лучше пользоваться препаратами желатина (желатиноль, гелофузин) и по-лиэтиленгликоля (полиоксидин). Для повышения коллоидно-онкотического давления с целью транспорта жидкости из интерстициального пространства в крове- 207 носное русло применяются белковые препараты: в первую очередь, гиперонкотические растворы альбумина (10 или 20 %). Эти препараты не только ликвидируют гипопротеинемию, всегда имеющуюся при септическом шоке, но и оказывают выраженное детоксикацион-ное действие и ликвидируют угрозу отека легких. Подробнее об особенностях кровезаменителей гемодинамиче-ского действия сказано в подразделе 5.3. Гемотрансфузии не являются основным средством для ликвидации гиповолемии при септическом шоке. Переливание эритроцит-содержащих сред становится необходимым, если показатель гема-токрита ниже 0,25 л/л и гемоглобина — менее 80 г/л. При наличии кровотечения объемы трансфузий эритроцитсодержащих сред должны соответствовать степени кровопотери. Трансфузии осуществляются параллельно с вливанием реологически активных плазмозаме-нителей или кристаллоидных растворов в режиме умеренной гемо-дилюции. В состав инфузионной терапии включают 10 или 20 % раствор глюкозы в количестве 300—400 мл с адекватными дозами инсулина. Преимущество концентрированных растворов глюкозы состоит в том, что они, восполняя энергетические затраты организма, одновременно оказывают осмодиуретическое действие, что немаловажно при лечении больных с септическим шоком. Скорость и количество вливаемой жидкости зависит от реакции организма больной на проводимую терапию. Пульс, АД, ЦВД, почасовой диурез следует оценивать после инфузии каждых 500 мл растворов. Общее количество введенной жидкости в первые сутки, как правило, составляет от 3000 до 6000 мл. Объем инфузионных сред следует сопоставлять с диурезом, потерей жидкости через кожу и легкие (700 мл плюс 400 мл на каждый градус повышения температуры тела), объемом рвотных масс и т. д. Основными клиническими критериями, свидетельствующими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, являются нормализация окраски кожных покровов, оптимальные цифры ЦВД (50—100 мм вод. ст.), достаточный диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков, 50—100 мл/ч при форсировании диуреза). При соответствующих возможностях желательно производить определение ОЦК и величины СВ. А. П. Зильбер и Е. М. Шифман (1997) настоятельно советуют определять с помощью эхокардиографии фракцию изгнания левого желудочка, имеющую при септическом шоке диагностическое и прогностическое значение. АД при септическом шоке может длительное время оставаться на относительно низких цифрах (систоли- 208 ческoe - на уровне 90 мм рт. ст.). Нет необходимости всеми средствами форсировать его подъем, если имеются признаки улучшения микроциркуляции (цвет кожных покровов, достаточный почасовой диурез). На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо применение сердечных и вазоактивных средств. Сердечные гликозиды вводят в/в вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы в обычных дозировках: 0,5—1,0 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора коргликона, или 1,0-2,0 мл 0,025 % раствора дигоксина, или 1,0—2,0 мл 0,02 % раствора изоланида. Эти кардиальные препараты оказываются эффективными независимо от состояния адренорецепторов, которые могут быть заблокированы токсинами и другими медиаторами сепсиса. Использование вазоактивных средств приводит к успеху только при восполненном ОЦК, при тщательной оценке состояния больной. В зависимости от типа гемодинамических нарушений избирается препарат и его дозировка. Например, малые дозы допамина (1-3 мкг/кг/мин) вызывают периферическую вазодилатацию и увеличивают кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах. Средние дозы (5—10 мкг/кг/мин) улучшают сократительные свойства миокарда и СВ. Дозы, превышающие 20 мкг/кг/мин, вызывают спазм мышечной стенки всех сосудов, поэтому их применять не следует (Зильбер А. П., Шифман Е. М., 1997). Допамин вводится в/в капельно; 5 мл 0,5 % раствора разводят в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят очень медленно: по 2—10 кап./мин. При неадекватной реакции сердца на восполнение ОЦК можно использовать кардиотонический препарат добутамин (добутрекс), который оказывает положительное инотропное действие, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, повышает коронарный кровоток, улучшает снабжение сердца кислородом. Скорость внутривенного введения добутамина 2,5—10 мкг/кг/мин. Если в ответ на введение добутамина наступает объективно подтвержденная положительная динамика сердечной деятельности, а артериальное Давление, несмотря на восполненный ОЦК, продолжает снижаться, то можно попытаться отрегулировать гемодинамику одновременным введением допамина. После восполнения объема ОЦК при сохраняющемся вазомоторном коллапсе можно воспользоваться (осторожно!) медленным капельным вливанием ангиотензинамида. Обычно инфузию препарата начинают из расчета 3—5 мкг/мин, при необходимости увели- 209 чивая дозу до 10—20 мкг/мин. При достижении необходимого эф-фекта (повышения АД до 90—100 мм рт. ст.) вводимую дозу можно уменьшить. Для приготовления ангиотензинамида концентрацией 1 мкг/мл 1 мг (1 флакон) растворяют препарата в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, а для получения концентрации 2 мкг/мл — в 500 мл раствора. В терапии септического шока в случае необходимости расширения периферических сосудов находят широкое применение вазоди-лататоры типа эуфиллина, папаверина или но-шпы. Эти препараты могут быть назначены только после восполнения ОЦК. Дозировки препаратов обычные: 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 2—4 мл 2 % раствора но-шпы. Весьма активно расширяет артериолы и венулы компламин. При этом одновременно с уменьшением ПСС увеличивается минутный объем сердца. Необходимо 15 % раствор компламина в количестве 2 мл вводится в/в очень медленно. Вопрос об использовании кортикостероидов для лечения септического шока в настоящее время можно считать решенным. Литературные данные и собственный опыт свидетельствуют в пользу этих препаратов. Они не только способствуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положительное действие на многие патогенетические звенья септического шока. Кортикостероиды, увеличивая СВ, оптимизируют деятельность сердца, давая умеренный сосудорасширяющий эффект, улучшают микроциркуляцию; снижая поступление тканевого тромбопластина и предупреждая нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выраженность синдрома ДВС. Кроме того, эти препараты ослабляют действие эндотоксина, стимулируют деятельность ферментов, участвующих в окислительных процессах, повышают толерантность клеток к недостатку кислорода, способствуют стабилизации мембран, предупреждают развитие «шоковых легких», дают антигистаминный эффект. Противошоковое действие кортикостероидов проявляется при введении средних и высоких доз. Одномоментно вводят 250—500 мг гидрокортизона, или 60—120 мг преднизолона, или 8—16 мг декса-метазона. Через 2—3 ч введение препарата можно повторить. Критериями эффективности включения кортикостероидов в комплекс лечебных мероприятий служат общее состояние больной, окраска и температура кожных покровов, АД и почасовой диурез. В сутки вводят до 1000—3000 мг гидрокортизона или эквивалентные количества преднизолона и дексаметазона. Такие дозировки применяются в течение 1—2 дней, поэтому не следует опасаться отрицательного влияния экзогенных кортикостероидов на функциональную актив- 210 ность надпочечников и иммунные свойства организма. Отсутствие эффекта на введение значительных доз кортикостероидов (1000 мг гидрокортизона или соответствующие количества преднизолона и дексаметазона) свидетельствует о далеко зашедших изменениях в жизненно важных органах и является плохим прогностическим признаком. В таких случаях нет необходимости в продолжении гор-мональной терапии. Принимая во внимание изменения в системе гистамин—гиста-миназа при септическом шоке, необходимо вводить антигистамин-ные препараты: 1—2 мл 1 % раствора димедрола, 1—2 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена), 1—2 мл 2 % раствора супрастина или 2 мл тавегила. Наряду с нормализацией гемодинамики, целью инфузионной терапии при септическом шоке должна быть коррекция КОС и электролитного гомеостаза. При септическом шоке довольно быстро развивается метаболический ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, ацесоля, трисоля или квартасоля. Нужно помнить, что эти растворы оказываются эффективными при ацидозе легкой или средней степени тяжести. Наилучший эффект при всех случаях ацидоза дает введение 4-5 % раствора натрия бикарбоната в количестве 150—200 мл. Точное количество натрия бикарбоната определяется в зависимости от дефицита оснований (-ВЕ). Нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови инфузионные антиоксиданты, одновременно восстанавливая клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода, способствуя утилизации жирных кислот и глюкозы. С этой целью применяется раствор фумарата — мафусол, который вводится в/в в количестве 500—1000 мл (при необходимости и более). Для метаболического алкалоза, который часто сочетается с ги-покалиемией и гипохлоремией, целесообразно применять растворы, содержащие калий и хлор: раствор Дарроу или 4 % раствор калия хлорида. Последний предварительно разводят в 10 частях изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы. Дозировка вводимого препарата определяется исследованием КОС и электролитного состава крови больной. Септический шок быстро приводит к электролитному дисбалансу. Уже на ранних этапах его развития имеется снижение содержания не только ионов калия и хлора, но и кальция, и магния. В первые сутки лечения необходимо корригировать недостаток этих 211 ионов путем капельной внутривенной инфузии. Помимо 4 % раствора калия хлорида можно использовать панангин, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Доза вводимого в/в панангина составляет 10—20 мл. Не следует забывать об инфузии 10 мл 10 % рас. твора кальция хлорида или 100 мл 1 % раствора того же препарата Необходимость во введении электролитных растворов должна подтверждаться лабораторными данными; особую осторожность следует проявлять при наличии признаков нарушения функции почек. Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано применение 10—20 % растворов глюкозы с адекватным количеством инсулина (под контролем содержания глюкозы в крови) и витаминов: 1—2 мл 6 % раствора витамина B1, 1—2 мл 5 % раствора витамина В6, 400—500 мкг витамина В12, 100—200 мг кокарбок-силазы, 5—10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Следует помнить, что витамины группы В нельзя смешивать в одном шприце. Для защиты и улучшения функции печени, кроме глюкозы, витаминов и коферментов, желательно использовать холина хлорид в количестве 200 мл 1 % раствора; 10—20 мл эссенциале, предварительно разведенного кровью больной в соотношении 1 : 1; 2 мл си-репара или других гепатотропных средств. Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекцией метаболических нарушений большое значение придается обеспечению адекватной оксигенации. Введение кислорода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся способы вплоть до ИВЛ. Абсолютным показанием к ИВЛ является падение Р0 ниже 60—70 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода через маску. II. Мероприятия по борьбе с инфекцией. Наравне с противошоковыми мероприятиями неотъемлемой частью ИТ септического шока является борьба с инфекцией, которая включает в себя антибактериальную терапию и ликвидацию очага инфекции. В последние годы появилось несколько настороженное отношение к назначению антибиотиков при лечении септического шока. Это мнение связано: во-первых, с возможным ухудшением состояния больной вследствие увеличения поступления эндотоксина в кровь при разрушении бактериальных мембран под воздействием антибиотиков; во-вторых, с отсутствием желаемого эффекта при возможном неправильном выборе препарата в связи с необходимостью экстренного назначения его, или с резистентностью микроорганизмов; в-третьих, с некоторыми отрицательными свойствами антибиотиков, особенно в высоких дозах: нефро-, ото- и гепатотоксически- 212 ми, возможностью развития аллергических реакций, дисбактериоза, кандидоза. Несмотря на все указанные недостатки, антибактериальная те- рапия остается неотъемлемой и обязательной частью лечения. Учитывая этиологию септического шока, альтернативы ей нет, но, принимая во внимание патогенез шока, она должна проводиться на фоне активной инфузионной противошоковой терапии. Как уже отмечалось, антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной, времени на идентификацию флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам нет, поэтому лечение начинается с введения антибиотиков широкого спектра действия, учитывая при этом существующие представления о наиболее вероятных патогенных микроорганизмах, вызывающих шок. В настоящее время наиболее частой причиной септического шока являются гра-мотрицательные бактерии (в первую очередь, кишечная палочка), часто — в сочетании с анаэробной флорой. Этим и определяется выбор антибактериальной терапии, причем дозировки препаратов должны значительно превышать средние и вводить антибиотики (или хотя бы один — при комбинации их) необходимо внутривенно. Перекрыть весь предполагаемый спектр возбудителей вполне реально как путем монотерапии, используя новые мощные антибиотики, так и комбинацией препаратов, действующих на основные патогены. В качестве монотерапии используются пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе. Такими препаратами являются аугментин, тиментин, тазоцин, уназин. Аугментин (амоксициллин с клавулоновой кислотой) вводится в/в по 1,2 г каждые 6—8 ч; тиментин (тикарциллин с клавуланатом) — 3,1 г также каждые 6—8 ч; тазоцин (пиперациллин с тазобактамом) — по 2,25 г каждые 6 ч, или по 4,5 г через 8 ч; уназин (ампициллин с сульбакта-мом) - по 1,5—3 г каждые 6 ч. В виде монотерапии можно применять некоторые уреидопенициллины, например, азлоциллин и мез-лоциллин, перекрывающие основной спектр грамотрицательных и Неположительных аэробов и анаэробов. Азлоциллин вводится в/в по 2 г 4 раза в сутки, или по 4 г 3 раза. Мезлоциллин назначается по 4 г 3 раза в сутки. Некоторые цефалоспорины II поколения (цефокситин, цефоте-тан, цефметазол) могут быть использованы самостоятельно, так как к ним, в отличие от цефалоспоринов III поколения, оказываются высокочувствительными анаэробы, а не только аэробная флора. Цефокситин назначается каждые 6—8 ч по 2 г, цефотетан — через 12 ч по 2—3 г, цефметазол — каждые 12 ч по 1—2 г. 213 Эффективны в качестве монотерапии некоторые карбапенемы например меропенем и тиенам. Меропенем (меронем) вводится по 1 г каждые 8 ч, тиенам (имипенем + циластин) — по 0,5 г через 8-12 ч. Для усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибактериальные препараты можно комбинировать между собой, учитывая определенную направленность их влияния. Большинство представителей грамположительных аэробов чувствительны к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксацил-лин, ампиокс), цефалоспоринам (цефопиразин, цефотаксим, цеф-триаксон, нефтазидим, цефепим и др.), линкозаминам (клиндами-цин, линкомицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Грамотрицательная аэробная флора чувствительна к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрами-цин), большинству представителей цефалоспоринов II, III и IV поколений, фторхинолонам. Основными средствами, к которым проявляют высокую чувствительность анаэробные неспорообразующие бактерии, являются метронидазол и линкозамины. При выборе комбинации препаратов необходимо учитывать характер их взаимодействия (индифферентный, аддитивный, синер-гидный или антагонистический), вероятную суммацию их побочных действий и возможность внутривенного введения хотя бы одного из них. В современной практике наиболее употребительными сочетаниями антимикробных препаратов являются: линкозамины с аминогликозидами; цефалоспорины III и IV поколений с метронидазолом; полусинтетические пенициллины с аминогликозидами и метронидазолом; фторхинолоны с метронидазолом; карбапенемы с аминогликозидами; гликопептиды с аминогликозидами и метронидазолом. Дозировки препаратов при лечении септического шока значительно превышают средние (табл. 24), во многом они определяются выделительной функцией почек. При нормальном диурезе используют максимальные количества антибиотиков. При диурезе менее 800 мл аминогликозиды отменяют, а суточную дозу других антибактериальных средств можно рассчитать по формуле:
Метронидазол (клион, флагил, в/в 0,5 в 100 мл 8 Метрогил, эфлоран) раствора для инфузий Качественную и количественную коррекцию эмпирической про-тивомикробной терапии проводят сразу после получения результатов микробиологических исследований. Результативность антибактериальной терапии можно повысить инфузией иммунокорректоров. К быстрому эффекту приводит вливание антиэшерихиозной и (или) гипериммунной антистафилококковой плазмы, которые назначают ежедневно или через день в количестве 200—400 мл, т. е. по 3—5 мл/кг в сутки. С такой же целью используется поливалентный иммуноглобулин человека пентагло-бин, который содержит иммуноглобулины G, М и А и обладает широким спектром антител против многих бактерий и их токсинов. Режим инфузий пентаглобина: 5 мл/кг в сутки 3 дня подряд. Как известно, борьба с инфекцией включает в себя ликвидацию огага инфекции. В хирургической практике вопрос о раннем и полном удалении септического очага не вызывает сомнения. Не так просто решить вопрос о ликвидации источника инфекции в акушер-ско-гинекологической практике, если этим источником является матка. Поэтому, многие весьма авторитетные авторы при шоке, причиной которого является септический аборт, рекомендуют одновременно с проведением массивной противошоковой и антибактериальной терапии производить осторожное инструментальное опорожнение матки (Гуртовой Б. Л. [и др.], 2004; Кулаков В. И., Серов В. Н. [и др.], 1998). Конечно, подкупает мысль о том, что постоянное поступление микроорганизмов или их токсинов в кpo-веносное русло больной значительно опасней, чем одномоментный прорыв их при инструментальном опорожнении матки. Однако клиническая практика показывает: при септическом шоке, особенно 216 развившемся на фоне внебольничного аборта, инфекция нечасто ограничивается пределами плодного яйца. Значительно чаще в процесс вовлекаются миометрий, маточные вены или инфекция выходит за пределы матки. В таких случаях инструментальное удаление плодного яйца не приводит к ликвидации септического очага. Опыт акушерско-гинекологической практики свидетельствует о том, что подход к ликвидации очага инфекции при септическом шоке должен быть сугубо индивидуальным. В случае инфицированного выкидыша раннего срока при отсутствии признаков воспалительного процесса в миометрий и за пределами матки допустимо и полезно опорожнение полости матки путем бережного выскабливания. Выскабливание матки, безусловно, показано при кровотечении, не являющемся следствием синдрома ДВС. При начавшемся позднем выкидыше ликвидация инфицированного плодного яйца осуществляется проведением терапии, стимулирующей сократительную деятельность матки: капельное внутривенное вливание ок-ситоцина или простагландинов. Задержавшийся послед удаляется инструментальным путем. При хориоамнионите роды необходимо закончить как можно быстрее: в зависимости от акушерской ситуации применяются стимулирующая сократительную деятельность матки терапия, акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за ножку, плодоразрушающие операции. При наличии показаний ручное удаление последа или его частей необходимо осуществлять весьма бережно. Безусловно, наиболее радикальным способом борьбы с очагом инфекции является удаление матки. К оперативному удалению матки следует подходить как к важнейшему, нередко решающему этапу комплексного лечения септического шока. Для достижения желаемого результата хирургическое вмешательство должно осуществляться своевременно. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, к операции следует прибегать при безуспешности консервативной ИТ, проводимой в течение 4—6 ч. Основным отличием септического шока от других его видов является скорость развития глубоких и необратимых изменений в жизненно важных органах, поэтому фактор времени при лечении подобных больных приобретает решающее значение. Промедление с радикальным удалением септического очага, связанное как с преодолением морального барьера неизбежности удаления матки у молодых женщин, так и с необходимостью оперативного вмешательства у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, может стоить жизни пациентке. Операцией выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренированием параметриев и брюшной полости. 217 При гнойных маститах, осложненных септическим шоком, про-изводится широкое рассечение гнойников с обеспечением хорошего оттока, при гангренозной форме показана мастэктомия. Оперативное вмешательство осуществляется хирургом. Лечение септического шока при гестационном пиелонефрите начинается с создания лучших условий для пассажа мочи путем катетеризации мочеточников или установки стента. При редко встречающихся случаях апостематозного пиелонефрита, или карбункула почки, объем операции определяет и осуществляет уролог: от де-капсуляции, вскрытия и дренирования абсцессов до нефрэктомии. III. Мероприятия по предупреждению и ликвидации поражений органов и систем. Наряду с многокомпонентной инфузи-онной терапией, направленной на выведение больной из состояния шока, и параллельно проводимой борьбой с инфекцией необходимо обращать особое внимание на предупреждение или ликвидацию поражений органов и систем, наиболее уязвимых при септическом шоке. Как уже указывалось, в комплекс терапевтических мероприятий при септическом шоке должны входить средства, предохраняющие от развития ОПН или способствующие ее разрешению. Профилактике ОПН служит быстрое и достаточное восполнение ОЦК с включением в состав инфузионных сред реологически активных жидкостей с последующим внутривенным введением 10 мл 2,4 % раствора эу-филлина, 2—4 мл 2 % раствора но-шпы и 40—60 мг лазикса. При развившейся ОПН первую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с реаниматологом. Ход дальнейшего лечения корректирует нефролог, либо больная переводится в соответствующее отделение. Коррекция ОЦК и микроциркуляции, адекватное использование вазоактивных средств продолжаются и в данной ситуации. Параллельно применяют диуретики. Салуретик лазикс вводят по 80—120 мг каждые 3—4 ч. Осмодиуретик быстрого действия маннит (маннитол) вводят в виде 15 % раствора в количестве 200 мл. При положительном диуретическом действии инфузионная терапия продолжается в соответствии с количеством выделяемой мочи. В случае отсутствия эффекта на введение маннита темп вливания жидкости обязательно следует замедлить, и во избежание межклеточного отека паренхиматозных органов осмодиуретики повторно не применять. Наличие стойкой анурии при восполненном ОЦК диктует необходимость ограничения количества вливаемой жидкости до 700—1000 мл/сут. При септическом шоке ОПН в стадии олигоанурии характеризуется быстрым развитием азотемии и гиперкалиемии, поэтому в со- 218 став инфузионной терапии необходимо включать не менее 300—500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза тормозит белковый катаболизм, а также способствует снижению гиперка-лиемии. В качестве антидота калия используется и 10 % раствор кальция глюконата или кальция хлорида и 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната. Для улучшения выведения азотистых шлаков, наряду с мероприятиями, нормализующими функцию почек, не следует забывать о таких простых способах как промывание желудка содовым раствором с последующим введением альмагеля и сифонные клизмы с раствором соды. Консервативная терапия ОПН может быть применена только при медленном темпе нарастания азотемии и дизэлектремии. Общепринятыми показаниями к переводу больной для гемодиализа в отделение искусственной почки служат: повышение уровня калия в сыворотке крови до 7 ммоль/л и более, уровня мочевины — до 49,8 ммоль/л и более, уровня креатинина — до 1,7 ммоль/л и более, рН — менее 7,28, гипергидратация с явлениями отека мозга и легких. Для профилактики и легения острой дыхательной недостатогно-сти (ОДН) проводятся следующие мероприятия: строгая коррекция водного баланса, которая заключается, с одной стороны, в своевременном восполнении ОЦК, с другой стороны — в предупреждении или устранении гипергидратации; поддержание необходимого уровня онкотического давления плазмы за счет введения белковых препаратов; своевременное применение кортикостероидной терапии; обязательное проведение кардиальной терапии и использование вазоактивных средств; — адекватная оксигенация со своевременным переходом на ИВЛ. Таким образом, все основные мероприятия, направленные на ликвидацию септического шока, служат устранению явлений острой дыхательной недостаточности. Синдром ДВС является важным звеном в патогенезе септического шока, поэтому профилактика связанных с ним кровотечений, в том числе маточных, состоит в своевременном и адекватном лечении шока. Обязательное включение в комплекс проводимой терапии гепарина как специфического антикоагулянтного средства у всех больных нельзя считать правильным. Несмотря на все положительные свойства гепарина, в том числе его способность повышать Устойчивость организма к тканевой гипоксии и действию бактериальных токсинов, применение данного антикоагулянта должно осуществляться сугубо индивидуально. Обычно лечение проводится 219 врачом-гематологом под строгим контролем коагулограммы с учетом стадии ДВС и индивидуальной чувствительности больной к гепарину (см. главу 5). Антикоагулянтный и противотромботический эффекты гепарина связаны с содержанием антитромбина III, протеинов С и S, уровень которых при септическом шоке падает, поэтому гепаринотерапию необходимо сочетать с трансфузией свежезамороженной плазмы. Лечение поздней стадии септического шока с появлением геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотечения, также требует дифференцированного подхода. При сепсисе организм больной даже после санации очага инфекции испытывает тяжелейшую двойную поломку гемостаза: повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах и последующее истощение механизмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями (Баркаган 3. С, 1988). В зависимости от показателей коагулограммы проводится заместительная терапия (1000-2000 мл свежезамороженной плазмы) с предварительным введением антифибринолитических препаратов (100 000 ЕИК и более кон-трикала, 1 000 000 ЕД и более гордокса). Для увеличения результативности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы фотомодификации крови: лазерное или ультрафиолетовое облучение ау-токрови. Оба метода обладают широким спектром действия: стимулируют факторы неспецифической защиты; повышают иммунные свойства крови; оказывают сильный бактерицидный эффект; стимулируют антиоксидантную защиту; благоприятно влияют на реологические свойства крови и микроциркуляцию; — обеспечивают выраженный детоксикационный эффект. Объем облучаемой крови определяется из расчета 1—2 мл крови на 1 кг массы тела больной. Курс лечения 5—10 сеансов. Сеансы фотомодификации аутокрови легко переносятся больными, находящимися в самом тяжелом состоянии. Эффективность лазерного и ультрафиолетового облучения аутокрови возрастает, если оно дополняется гипербарической оксиге-нацией крови (ГБО). ГБО обладает бактерицидным, бактериостати-ческим и антисептическим действием, увеличивает тканевое давление (Р02 ) в очаге поражения, что способствует эффективности антибиотикотерапии. В этом плане наиболее демонстративна роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режи- 220 мом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм., продолжительность сеанса 45—60 мин, курс лечения 6—7 сеансов, проводимых ежедневно или через день. При выведении больных из критических состояний, сопровождающихся развитием синдрома полиорганной недостаточности, все большее значение приобретают эфферентные методы ИТ (Кулаков В. И., [и др.], 1998). Устраняя полиорганные расстройства, экстракорпоральные методы элиминационной терапии предупреждают развитие необратимости нарушений. Эфферентные методы лечения, наиболее часто используемые в акушерско-гинекологической практике, по принципу действия подразделяются на гравитационные (плазмаферез), фильтрационные (гемофильтрация), диффузионные (гемодиализ), сорбционные (ге-мосорбция). Плазмаферез (ПА) — извлечение из организма больной плазмы с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством свежезамороженной плазмы и белковыми препаратами. Лечебный эффект обусловлен удалением токсических веществ, медиаторов агрессии, иммунных комплексов, продуктов метаболизма, в том числе свободнорадикального окисления; повышением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и фагоцитирующей системы; улучшением реологических свойств крови, системной гемодинамики, микроциркуляции и гемостаза; увеличением чувствительности к медикаментозным средствам. Основываясь на механизмах действия ПА, его используют при острой печеночной недостаточности. Коррекция белоксинтезирующей функции печени, элиминация билирубина, его производных и азотистых метаболитов, достигаемых с помощью ПА, в сочетании с медикаментозными гепатокор-ректорами значительно улучшают состояние больных. ПА может оказать существенную помощь при лечении начальной стадии острой почечной недостаточности. Способствуя стабилизации гемодинамики и гемостаза, ПА создает более благоприятные условия для хирургического удаления очага инфекции. В раннем послеоперационном периоде сеанс ПА может предупредить ухудшение состояния больной, связанное с неминуемым поступлением в кровеносное русло женщины микроорганизмов и токсинов во время хирургического вмешательства. При осложнениях гнойно-септической инфекции находит применение метод гемофильтрации, с помощью которого можно удалить многие медиаторы агрессии и избавиться от гипергидратации Различного происхождения. Гемофильтрацию используют для лече- 221 ния «шокового легкого», так как эта процедура снижает проницаемость микрососудов легких, уменьшает объем внутрисосудистой жидкости в легких, улучшает кислородтранспортную функцию крови. Применяется гемофильтрация и при ОПН, хотя при глубоких изменениях гомеостаза, связанных с нарушением функции почек целесообразней своевременно переходить на гемодиализ. В составе комплексной терапии тяжелых форм гнойно-септических заболеваний находят свое место и сорбционные эфферентные методы. В отечественной практике чаще всего используется самый простой из них — метод гемосорбции. При этом сорбенты могут быть самыми разными: от наиболее распространенных угольных до различных специфических, дающих возможность проводить селективную «очистку крови». Существуют сорбционные методы, при которых вместо искусственных сорбентов используется селезенка свиньи, которая является мощным биологическим фильтром, адсорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсических веществ. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект. Критериями эффективности комплексной терапии септического шока являются улучшение сознания больной, исчезновение цианоза, потепление и порозовение кожных покровов, уменьшение тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, повышение темпа мочеотделения, ликвидация тромбоцитопении. В зависимости от тяжести септического шока, связанной с особенностями микрофлоры и реактивностью макроорганизма, от своевременности начала и адекватности проведения терапии нормализация вышеназванных показателей происходит в течение нескольких часов или нескольких суток. Однако выведение больной из состояния шока не должно служить сигналом к окончанию ИТ гнойно-септического заболевания, послужившего причиной развития шока. Целенаправленная антибактериальная, детоксикационная и гемостимулирующая терапия, восполнение энергетических ресурсов и повышение собственных защитных сил организма, нормализация КОС, КОД и электролитного гомеостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфекционного процесса.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
