Инфузионные среды (кровезаменители) широко используют при выведении беременных, рожениц и родильниц из критических (экстремальных) состояний. При неосложненном течении беременности к моменту родов во-лемические сдвиги выражаются гиперволемической гемодилюцией: прирост ОЦК на 80 % (1000-1200 мл), из которых за счет ОЦП 60 % (800-850 мл) и 20 % за счет ОЦЭ (200-350 мл); гематокрит 30—35 %. Реологические сдвиги проявляются повышением относительной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм рт. ст., снижением осмолярности на 10 мосм/л (275—280 мосм/л), повышением агрегации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемостаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз. При течении беременности, осложненной гестозом, железодефи-цитной анемией, предлежанием плаценты, прирост ОЦК незначителен или отсутствует, КОД ниже 22 мм рт. ст., осмолярность ниже 275 мосм/л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован. Выбор кровезаменителей должен основываться как на волеми-ческих, реологических и гемостатических свойствах крови и КОС беременных, так и на их свойствах. Кровезаменители — водные растворы органических и неорганических веществ, вводимые парентерально для возмещения дефицита функций крови и коррекции патологических состояний организма человека. Предложено несколько классификаций кровезаменителей: А. Н. Филатов (1943); А. Н. Филатов, И. Р. Петров, Л. Г. Богомолова (1958); А. А. Багдасаров, П. С. Васильев, Д. М. Гроздов (1969); А. Н. Филатов, Ф. В. Баллюзек (1972). Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А. А. Багдасаровым, П. С. Васильевым, Д. М. Гроздовым и дополненная О. К. Гавриловым (1973): I. Гемодинамические кровезаменители, производные: декстрана; желатина; -ГЭК; полиэтиленгликоля. 180 II. Регуляторы для коррекции водно-солевого баланса и КОС: электролитные растворы; раствор глюкозы 5 %; электролитные растворы с 5 % глюкозой; полуэлектролитные растворы с 5 % глюкозой; осмодиуретики. III. Растворы для «малообъемной реанимации»: раствор натрия хлорида 7,2 %; растворы натрия хлорида 7,2 % и искусственных коллоидов. IV. Инфузионные антигипоксанты: растворы фумарата; растворы сукцината. V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода: растворы гемоглобина; эмульсии перфторуглеродов. VI. Кровезаменители комплексного действия. VII. Препараты для парентерального питания: смеси аминокислот; жировые эмульсии; углеводы; — смеси «все в одном» (аминокислоты, жиры и углеводы). Гемодинамигеские кровезаменители предназначены для нормали зации показателей центральной и периферической гемодинамики: лечения и профилактики абсолютной и относительной гипо-волемии; нормоволемической гемодилюции. Они созданы на основе желатины, декстрана, ГЭК и полиэти-ленгликоля. Рецептура гемодинамических кровезаменителей определяет следующие их свойства: максимальную гемодинамическую эффективность (волемиче-ский эффект и его продолжительность, максимальную суточную дозу); побочные эффекты (прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз, гемодилюцию, острое гиперонко-тическое повреждение почек, частоту анафилактоидных реакций и частоту зуда кожи и слизистых). Волемический эффект (ВЭ) — отношение прироста ОЦК к объему введенной инфузионной среды в процентах (табл. 12). Волеми-ческий эффект и его продолжительность устанавливаются опытным путем на добровольцах, которым после удаления 400 мл крови переливали в течение 15 мин 500 мл кровезаменителя. 181 Таблица 12 Гемодинамическая эффективность коллоидов
Производные Молекулярный вес, тыс. Да/степень замещения Волемиче-ский эффект, % Продолжительность ВЭ, ч Максимальная суточная доза, мл/кг массы тела Желатины:
полиоксидин 20 - - 20 Продолжительность волемигеского эффекта (плато) — время, в течение которого волемический эффект составит не менее 100 %. Волемический эффект и его продолжительность служат для сравнения гемодинамических кровезаменителей между собой. Максимальная сутогная доза для всех рассматриваемых гемодинамических кровезаменителей различна. В сочетании с кристаллоидами, компонентами и препаратами крови ими можно восполнять различную по величине кровопотерю (табл. 13). Однако на практике следует обязательно учитывать выраженность прямого отрицательного влияния на гемостаз декстранов и ГЭК. К одному из побочных эффектов ряда кровезаменителей следует отнести их прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз (табл. 14). Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллебранда, оказывают дезагрегантное действие на тромбоциты, снижают активность коагуляционной части молекулы фактора VIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином, оказы- 182 Таблица 13 восполнение кровопотери гемодинамическими кровезаменителями
Производные Молекулярный вес, тыс. Да/степень замещения Максимальная суточная доза, мл/кг массы тела Максимальная суточная доза, л/70 кг массы тела Величина кровопотери, % ОЦК Желатины:
Желатина (гелофу- зин) ГЭК 130/0,42 ГЭК 200/0,5 ГЭК 450/0,7; декстрана Сосудисто-тромбоци- Активность фактора Виллеб-ранда - тарный Адгезия тромбоцитов - Агрегация тромбоцитов - Длительность кровотечения - Коагуля- Строение фибринового сгустка - Ционный Плотность тромба - Активность фактора VIII - Протромбиновое время - АПТВ — Примечание: «—» — не оказывает; — слабо выражено; — умеренно выражено; - выражено. 183 вают «силиконизирующий» эффект. Степень отрицательного воздействия декстранов находится в прямой зависимости от молекулярной массы и усиливается от реополиглюкина к полиглюкину. ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов VIII и IX, антитром-бина-Ш и фибриногена. У ГЭК степень этого отрицательного воздействия находится в прямой зависимости не только от молекулярной массы, но и от степени замещения, и усиливается от 130/0,42 к 200/0,5 и 450/0,7. Согласно инструкциям, декстраны и ГЭК (200/0,5 и 450/0,7) противопоказаны при тяжелых геморрагических диатезах, а при использовании ГЭК 130/0,42 (Венофундин) следует соблюдать осторожность. Производные желатины (гелофузин, желатиноль) и полиэти-ленгликоля (полиоксидин) не оказывают прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. В опытах in vitro при добавлении к донорской плазме от 6,7 об % до 37,5 об % гело-фузина не выявлено прямого снижения ристоцитин-кофакторной активности фактора Виллебранда, снижения обратимой и необратимой АДФ-агрегации тромбоцитов, удлинения АПТВ, снижения активности фактора VIII, удлинения протромбинового времени и снижения концентрации фибриногена. Следовательно, гелофузин является гемодинамическим кровезаменителем выбора при инфузи-онной терапии акушерских кровотечений, особенно обусловленных нарушением биологического гемостаза (ДВС-синдром, гемодилю-ционная коагулопатия, болезнь Виллебранда и др.). Гемодилюционный эффект. Каждые в/в введенные 500 мл гемо-динамического кровезаменителя в течение 15 мин снижают гема-токрит в среднем на 4—6 %. При гемодилюционном снижении гема-токрита менее 28 % может развиться гемодилюционная коагулопатия и тромбоцитопения. Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. Согласно закона Старлинга разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериальном участке капилляра достигает 7 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из капилляров фильтруется в ткани), а на венозном -7—8 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из тканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт. ст. сил реабсорбции на долю КОД приходится 25 мм рт. ст. КОД в пределах нормы (16,7— 24,2 мм рт. ст.) имеют желатиноль (16,2—21,4 мм рт. ст.) и стабизол (18 мм рт. ст.). У 6 % ГЭК (130/0,42 и 200/0,5) КОД колеблется в пределах 28—36 мм рт. ст. Следовательно, при введении кровезаме- 184 «теля с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для поступления жидкости из интерстициального пространства в сосуди-стое русло. Однако при применении гиперонкотических растворов: декстранов, в особенности низкомолекулярного декстрана — реопо-лиглюкин (КОД составляет 90 мм рт. ст.); 10 % растворов ГЭК 200/0,5 (КОД составляет 65—80 мм рт. ст.) в большей степени характерно развитие так называемого синдрома острого гиперонкотигеско-го повреждения почек. Существует несколько гипотез патогенеза поражения почек при применении коллоидных растворов. По одной из них развитие острой почечной недостаточности (ОПН) связано с накоплением низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и повышением осмолярности мочи, что и запускает некротические изменения в клетках канальцевого эпителия. По другой — поражение почек обусловлено дисбалансом между гидростатическим давлением (почечное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы крови) на мембране клубочков. Повышение онкотического давления плазмы связанно с применением гиперонкотических растворов вплоть до резорбции клубочковой фильтрации, что в конечном итоге приводит к ишемии и повреждению канальцевого эпителия. При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилактоидные реакции (табл. 15). Согласно классификации Ринга и Мессмера, они делятся на легкие (1—2 степени) и угрожающие жизни, или тяжелые (3—4 степени). Частота ( и тяжесть (1—4 степень) их возникновения должны быть указаны в инструкции по применению этих препаратов. Например, для альбумина - 0,099 %, желатиноля - 0,155 %, гелофузина - 0,0077 %, декстранов - до 7 %, ГЭК 200/0,5 - до 0,047 % и для ГЭК 450/0,7 — до 0,085 %. С целью профилактики анафилактоидных реакций следует проводить биологическую пробу. Таблица 15 Степени анафилактоидных реакций по Рингу и Мессмеру (1977)
Степень Клинические проявления 1 Аллергическая реакция на коже 2 Не представляющая угрозы для жизни гемодинамическая реакция (гипотония, тахикардия), тошнота, рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуждение, беспокойство, парестезия и боли 3 Бронхоспазм, судороги, потеря сознания, ангионевротический отек, отек гортани 4 Кардиопульмональный шок 185 Длительное ежедневное применение ГЭК в средних (500 мл) и высоких (1000 мл) дозах (суммарная курсовая доза ГЭК более 300 г) может вызывать зуд кожи и гениталий различной интенсивности и продолжительности. Он связан с отложением молекул ГЭК по ходу нервов и проходит лишь после выведения или распада ГЭК Классические антигистаминные препараты, противозудные средства, ультрафиолетовая терапия и нейролептики оказываются бесполезными при лечении зуда данного типа. Гидроксиэтилкрахмалы (130/0,42; 200/0,5 и 450/0,7) обладают цитопротекторными свойствами. Сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно устраняя транскапиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях, и защищая эндотелиоциты от повреждений различными агентами. Основной путь выведения всех гемодинамических кровезаменителей — с мочой, только ГЭК вначале расщепляются амилазой крови до фракций. У больных с почечной недостаточностью наблюдается снижение элиминации кровезаменителей. Показания для применения 6 %-го ГЭК и гелофузина зависят не только от уровня гиповолемии, но и от наличия у больной геморрагических диатезов (табл. 16). Регуляторы водно-электролитного баланса и КОС предназначены для коррекции нарушений: водного обмена; электролитного обмена; КОС (метаболического ацидоза). Таблица 16 Показания для применения 6 % ГЭК и гелофузина при гиповолемии
Показания Гелофузин ГЭК 6 % 130/0,42 ГЭК. 6 % 200/0,5 Относительная гиповолемия + + + Абсолютная гиповолемия (< 30 % ОЦК) + + + Абсолютная гиповолемия (> 30 % ОЦК) + + 1 Абсолютная гиповолемия с доклинической стадией геморрагических диатезов + + 1 Абсолютная гиповолемия с коагулопатиче-ским кровотечением (ДВС, гемодилюция, отрицательное воздействие ГЭК и декстра-нов и др.) + 1 1 Абсолютная гиповолемия с тромбоцитопе-ническим кровотечением + 1 1 Примечание: «+» — показано; «—» — не показано. 186 Эти растворы условно можно разделить на пять групп: электролитные растворы; электролитные концентраты; осмодиуретики; раствор глюкозы 5 %; полуэлектролитные растворы. Рецептура электролитных растворов (табл. 17, 18) определяет их свойства — осмолярность, изотоничность, ионность, резервную щелочность. По отношению осмолярности электролитных растворов к крови они проявляют изо-, гипо- или гиперосмолярный эффект. Изоосмолярный эффект. Вода, химически связанная с ионами, распределяется между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами как 25 % к 75 %. Волемический эффект (прирост ОЦК к объему введенной инфузионной среды в составит 100 % при струйном введении и около 25 % через 30 мин после окончания введения. Эти растворы показаны при лечении гиповолемии (табл. 19). В зависимости от содержания электролита в растворе они могут быть изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9 %), гипотоническими (дисоль, ацесоль) и гипертоническими (раствор натрия хлорида 10 %, раствор калия хлорида 4 %, раствор натрия гидрокарбоната 4,2 и 8,4 %). Последние носят название электролитных концентратов и применяются как добавка к инфузионным растворам (раствору глюкозы 5 %, раствору Рингер-ацетата) непосредственно перед введением. В зависимости от числа ионов в растворе различают моноионные (раствор натрия хлорида) и полиионные растворы (раствор Рингера и др.). Введение в электролитные растворы носителей резервной щелочности позволяет проводить быструю (гидрокарбонат) и отсроченную (ацетат, лактат, малат) коррекцию метаболического ацидоза или поддерживать существующее КОС (см. табл. 17). Изотонические электролитные растворы (см. табл. 17) в зависимости от состава применяются при: изотонической дегидратации внеклеточного пространства (за счет воды, химически связанной с ионами); нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na+, K+, Са2+, Mg2+, С1_); неизмененном КОС (за счет BE от -3 до +2,5 ммоль/л); метаболическом ацидозе (за счет BE более +3 ммоль/л). 187 Таблица 17 Изотонические электролитные растворы
плазма крови 136-143 3,5-5,0 2,38-2,63 0,75-1,10 96-105 - 26-30 300 плазмалит 148 140 5 - 1,5 98 50 27 ацетат 564 стерофундин Г-5 140 4 2,5 1 141 50 10 малат 575 Таблица 19 Распределение воды между физиологическими пространствами организма через 30 мин после введения кровезаменителей
Раствор Осмолярность, мосм/л Внеклеточное пространство Внутриклеточное пространство
Плазма, % Интерстиций, %
Гемодинамические кровезаменители 300 100 - - Электролитный 300 25 75 - 5 % глюкозы 277 7 28 65 Таблица 20 Скорость введения и максимальные дозы изотонических электролитных растворов
Наименование раствора Скорость введения, кап./мл • мин"1 При необходимости за 15 мин, мл При необходимости мл/сут. Натрия хлорид 0,9 % 180/9 До 500 До 3000 Рингер 80/4 - - Рингер-ацетат 80/4 - — Ионостерил 60/3 — — Плазмалит 148 80/4 — — Стерофундин изотонический 80/4
Изотонические электролитные растворы можно вводить как через периферические, так и через центральные вены. Скорость и максимальные суточные дозы взрослым приведены в табл. 20. Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой применяются при: изотонической или гипотонической дегидратации внеклеточного пространства; нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na+, K+, Са2+, Mg2+, C1-); метаболическом ацидозе (за счет ацетата, малата) и для частичного покрытия энергетической потребности. Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин, стерофун-дин Г-5) предназначены для повышения энергетического потенциала клетки (табл. 21). Они выполняют следующие функции: 1) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса; Таблица 21 Инфузионные антигипоксанты
130/0,42 100 4 50 