ГИПО- И АТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миомет-Рий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению. 135
Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2—4 % от общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопотерей. Соотношение частоты массивной кровопотери к умеренной составляет 1 : 50. Этиология и патогенез. Послеродовой гемостаз обусловлен двумя факторами: 1) контракцией и ретракцией миометрия; 2) тромбообразовани-ем в сосудах плацентарной площадки. Нарушение механизма любого из них приводит к развитию кровотечения. Оба процесса (сокращение миометрия и коагуляционные свойства крови) чрезвычайно сложны и тесно переплетены друг с другом. Работами санкт-петербургских акушеров (Суслопаров Л. А., 1985; Репина М. А., 1986) установлено, что физиологический процесс остановки кровотечения в послеродовом периоде может быть нарушен при любом сочетании расстройств любого из звеньев: мышечных, гемокоагуляционных, сосудистых и тканевых факторов плаценты и околоплодных вод. По мнению В. Н. Серова (1989,1997), гипотоническое состояние матки может развиваться не только за счет местных причин, но и быть обусловлено общими причинами, приводящими к нарушениям микроциркуляции, реологии, перфузии тканей матки и т. д. Им было сформулировано понятие «шоковой матки» как одного из проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности, причем существует взаимосвязь между общим состоянием женщины и степенью поражения матки. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии больной — атония. Все причины, предрасполагающие или провоцирующие нарушение сократительной деятельности матки, можно разделить на следующие группы: К причинам общего плана относят такие состояния и заболевания женщины, как гестоз, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, нейроэндокринные расстройства, экстрагенитальные острые и хронические инфекции и др. Причинами местного плана, способствующими функциональной неполноценности матки, являются задержка в ее полости последа или его частей; перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит). I Гипо- и атоническому состоянию миометрия может способствовать осложненное течение родового акта. В первую очередь, это 136 относится к аномалиям сократительной деятельности матки, приводящим к длительному, быстрому или стремительному течению родов, к патологии прикрепления или расположения плаценты, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, применение акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечение плода за ножку и др.) увеличивает процент кровотечений в послеродовом периоде. Кесарево сечение заслуживает особого внимания как в силу частоты его использования (в Российской Федерации оно производится в 11 % родов), так и по количеству кровотечений, которые наблюдаются в 3—5 раз чаще, чем при самопроизвольных родах (Комиссарова Л. М., Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 2000; Серов В. Н., Абубакирова А. М., 1997). Нарушение функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющееся кровотечением, может быть связано с дефектами гемостаза, связанными с осложнениями беременности и родов или обусловленными наследственными и врожденными заболеваниями. В качестве ятрогенных причин развития гипо- и атонических кровотечений могут выступать погрешности при ведении III периода родов: необоснованное назначение больших доз сокращающих средств, ошибочное применение (при неотделившейся плаценте) таких акушерских приемов, как метод Абуладзе, Креде — Лазаревича, массаж матки, недостаточное обезболивание родового акта, акушерских пособий и операций. К ятрогенным причинам можно отнести длительное, недостаточно контролируемое назначение антиагре-гантных и антикоагулянтных средств беременным с антифосфолипид-ным синдромом, хронической плацентарной недостаточностью и др. Клиника. Гипотоническое состояние миометрия клинически проявляется наружным кровотечением на фоне сниженного тонуса матки. Механическое, термическое или химическое воздействие вызывает сокращение матки и остановку кровотечения. В некоторых случаях наружное кровотечение может отсутствовать: кровь скапливается в полости матки. Клинически это проявляется увеличением ее размеров и высоким расположением дна. Под влиянием массажа матки через переднюю брюшную стенку матка сокращается, и кровь изливается наружу. Снижение тонуса матки может периодически повторяться. При благоприятном исходе продолжительность гипотонического состояния матки обычно составляет 20—30 мин, кровопотеря не превышает 1000 мл. Общее состояние родильницы зависит от степени кровопотери и предшествующего состояния женщины. Подобная клиника характерна для самой частой разновидно- 137 сти послеродового кровотечения, связанного с нарушением сокра-тительной способности матки. Атонические кровотечения могут наблюдаться в виде двух клинических вариантов. Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Подобное клиническое течение атонии — явление нечастое. Оно может наблюдаться при серьезных осложнениях родового акта, которые сначала приводят к развитию острого синдрома ДВС крови и затем к поражению нервно-мышечного аппарата матки. Такими осложнениями могут быть эмболия околоплодными водами, маточно-плацентарная апоплексия Кувеле-ра при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, болевой шок и др. В таких случаях атоническое состояние матки и несвертываемость крови проявляются практически одновременно. Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой. Кровотечение волнообразное — периоды его усиления чередуются с почти полной остановкой. Кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки может восстановиться, и кровотечение прекращается. Такое кровотечение считается гипотоническим. Если акушерская помощь запаздывает, производится бессистемно или изначально существует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне гиповолемии, анемии, хронической формы синдрома ДВС крови у женщин с осложненным течением беременности, то происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Ответ матки на раздражители постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляционные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагического шока. Акушер всегда должен помнить, что любой вариант атонического кровотечения представляет непосредственную угрозу для жизни женщины. Диагностика. Диагноз гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде не представляет особых трудностей. 138 Внимательное наблюдение за состоянием матки (размеры, высота стояния дна), пальпаторная оценка тонуса маточной мускулатуры, учет кровопотери позволяют своевременно диагностировать эту патологию. Сложнее обстоит дело с точной оценкой степени кровопотери, которая чрезвычайно важна для оказания адекватной помощи. Учет излившейся крови, обязательный для каждой родильницы, не является достаточно точным. Поэтому измерение кровопотери желательно дополнять такими относительно простыми диагностическими тестами, как шоковый индекс Алговера или определение количества излившейся крови на основании сопоставления относительной плотности крови, гемоглобина и гематокрита (см. главу 5). Все полученные результаты чрезвычайно важно соотносить с данными клинического наблюдения за реакцией родильницы на кровопоте-рю (цвет кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания). Параллельно с указанными диагностическими действиями важно следить за наличием и характером сгустков в излившейся крови, при необходимости и возможности — исследовать коагулограмму или хотя бы некоторые элементы: кровоточивость, свертываемость, фибриноген, протромбиновый комплекс. Известно, что дефект коагуляции и атония матки — состояния, тесно связанные между собой и взаимно влияющие друг на друга. Дифференциальный диагноз гипо- и атонических кровотечений проводят с задержкой в полости матки частей плаценты и (или) плодных оболочек и с травмами мягких родовых путей. Для исключения кровотечения, причиной которого является задержка частей последа, проводится ручное обследование полости матки. Травмы мягких родовых путей исключаются осмотром, в том числе и с помощью влагалищных зеркал. Лечение. Терапия гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, как и всех акушерских кровотечений, должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. В лечении выделяют три основных направления: остановка кровотечения; восстановление гемодинамики; при необходимости коррекция дефектов коагуляции. Меры борьбы с гипо- и атоническими кровотечениями можно Разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Все лечебные действия должны осуществляться параллельно, быстро и четко, без траты времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. Начинают оказание помощи с опорожнения мочевого пузыря катетером, после чего производят наружный массаж матки через 139 брюшную стенку. Одновременно в/в и в/м (или п/к) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказывать угнетающее действие на сократительную способность матки, а окситоцин — способствовать нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о включении в комплекс первоочередных мероприятий местной гипотермии (лед на низ живота). Если указанные меры не приводят к стойкому эффекту, а крово-потеря достигла 250—300 мл, обеспечив адекватное обезболивание незамедлительно, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки, при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. В случае гипотонического кровотечения своевременное выполнение этой операции у большинства больных обеспечивает надежный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. При таком клиническом течении потеря крови обычно не превышает 600 мл. У ряда женщин во время ручного обследования полости матки отмечаются сокращения недостаточной силы. В таких случаях прибегают к осторожному массажу матки на кулаке с одновременным капельным введением утеротонических препаратов, например 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Соблюдать осторожность при массаже матки необходимо для предупреждения нарушения функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества веществ тромбопластическо-го действия. Особенно бережно нужно обращаться с месторасположением плацентарной площадки. При благоприятном исходе для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой и поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром. Перед этим одно из указанных выше сокращающих средств можно ввести в шейку матки. При такой клинической картине гипотонического кровотечения, если все лечебные действия проводятся своевременно и правильно, кровопотеря не превышает 1000 мл. Параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения осуществляется инфу-зионно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере. В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного ле-чения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наруЖ' 140 но-внутренним массажем) при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния родильницы, степени нарушения сократительной способности миометрия и системы гемостаза. Надвлагалищная ампутация матки производится только в тех случаях, когда основной причиной кровотечения является гипотонический компонент, а комплексная инфузионно-трансфузионная терапия стабильно поддерживает функции жизненно важных органов и систем. Операция, выполненная без опоздания, позволяет ограничить кровопотерю до 1500 мл (30 % ОЦК); своевременное и адекватное восполнение ее при правильном выборе анестезиологического пособия делает возможным предупреждение геморрагического шока или его декомпенсирован-ных стадий. Альтернативой удалению матки может стать метод эмболизации внутренних подвздошных артерий, при котором сосуды тампонируются с помощью специальной пасты. Кровоток в органах малого таза и матки быстро снижается, что и приводит к остановке кровотечения. Однако метод эмболизации сосудов пока еще не нашел широкого распространения. Атония матки, синдром ДВС крови, геморрагический шок являются показанием для экстирпации матки. Если возникает сомнение в надежности гемостаза, необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. С целью дальнейшего контроля за состоянием гемостаза влагалище не зашивают наглухо, а проводят бестампонное дренирование параметриев по Брауде, в брюшной полости оставляют дренажную трубку. Таким образом, при оказании помощи подобным больным перед акушером стоит задача — вовремя, быстро, технически правильно выполнить операцию. Однако спасти (именно спасти!) женщину возможно только при согласованной работе акушера, анестезиолога-реаниматолога и гематолога-коа-гулолога, ибо кровопотеря в такой ситуации может составлять от 1600 мл (30-35 % ОЦК) до 2000 мл (40-45 % ОЦК) и более. Между тем известно, что осложненное течение беременности и родового акта отражается на толерантности организма женщины к кровопотере. Декомпенсированные стадии геморрагического шока и синдром ДВС могут развиваться уже при кровопотере 1200—1500 мл. Скорость кровотечения также увеличивает вероятность тяжелых стадий шока при меньших кровопотерях. К сожалению, предсказать реакцию родильницы на кровопотерю удается не всегда, поэтому фактор времени при оказании помощи в таких экстремальных ситуациях становится решающим. При массивном 141 послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее, чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений. Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГИПО- И АТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
