Клиника. Одной из частых форм аномалий сократительной деятельности матки является патологический прелиминарный период, который характеризуется преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном сроке беременности и отсутствии биологической готовности к родам. Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Боли могут временно исчезать, затем снова возвращаться. Если женщине не оказать акушерскую помощь, то такое состояние может длиться 24—48 ч и более. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление. Появляются признаки гипоксии плода, связанные с нарушением маточно-плацентарного крово- 51 тока. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного наблюдается в 35 % родов, наступивших после патологического прелиминарного периода. Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании: анамнестических данных; результатов наружного и внутреннего обследования; данных аппаратных методов обследования. Как уже отмечалось, женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, в крестце и пояснице. Беременная не может дать этим болям точной характеристики ни по частоте, ни по продолжительности, ни по интенсивности. При затянувшемся прелиминарном периоде беременную беспокоит слабость, усталость, сонливость или раздражительность и тревожность. Отличительными признаками у большинства женщин являются отягощенный акушерский и (или) гинекологический анамнез, психологическая неподготовленность к родам, наличие экстрагени-тальных заболеваний. При наружном акушерском обследовании у беременных определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода плохо пальпируются из-за напряжения матки. Нередко страдает сердцебиение плода. При влагалищном исследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Состояние шейки матки свидетельствует о том, что женщина не находится в родах. Известно, что «незрелость» и «недостаточная зрелость» шейки матки при патологическом прелиминарном периоде встречается довольно часто. Для определения степени зрелости шейки матки используются различные оценочные таблицы, среди которых заслуживают внимания шкала Е. X. Бишопа (табл. 4) и методика Г. Г. Хечинашвили (табл. 5). Гистерография подтверждает наличие схваток разной силы (преимущественно слабые), продолжительности (чаще короткие) и частоты. Как правило, болезненные ощущения женщины не соответствуют силе и продолжительности регистрируемых схваток. Обязательна запись кардиотокограммы плода, так как точная оценка его состояния имеет существенное значение для выбора метода родоразрешения. Лечение. Основными задачами при лечении патологического прелиминарного периода являются: • коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам; 52 Таблица 4 Шкала степени зрелости шейки матки по Е. X. Бишопу
Признак Баллы
0 1 2 Консистенция шейки матки Плотная Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная Мягкая Длина шейки матки, см Более 2 1-2 Менее 1 Проходимость шеечного канала Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца Канал проходим до внутреннего зева Канал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев Положение шейки по отношению к проводной оси таза Кзади Кзади или кпереди По проводной оси Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»; 3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая». Таблица 5 Степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили (1974)
Признак Состояние шейки матки
«Незрелая» «Созревающая» «Неполностью созревшая» «Зрелая» Консистенция шейки матки Плотная или размягчена только по периферии Размягчена не полностью, уплотнена по ходу церви-кального канала Размягчена почти полностью, уплотнена в области внутреннего зева Размягчена полностью Длина влагалищной части шейки матки и цервикаль-ного канала Влагалищная часть сохранена, длиной до 4 см Влагалищная часть укорочена от 4 до 2 см; цервикальный канал длиннее на 1 см и более Влагалищная часть укорочена от 3 до 2 см; цервикальный канал длиннее на 1 см Влагалищная часть укорочена до 2 см и менее; цервикальный канал длиннее на 0,5 см 53 Таблица 5 (оконгание)
Признак Состояние шейки матки
«Незрелая» «Созревающая» «Неполностью созревшая» «Зрелая» Степень проходимости цервикально-го канала и его форма Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца У первородящих проходим для 1 пальца до внутреннего зева, у повторнородящих — с трудом за внутренний зев, изогнут, имеется резкий переход на нижний сегмент Проходим для 1 пальца за внутренний зев, изогнут, переход на нижний сегмент не плавный Свободно проходим для 1 пальца и более; не изогнут, плавный переход на нижний сегмент Состояние нижнего сегмента матки Не истончен и не разрыхлен, предлежащая часть через своды влагалища определяется неотчетливо Не истончен и не разрыхлен, предлежащая часть определяется неот- четливо Предлежащая часть пальпируется довольно отчетливо Отчетливо пальпируется предлежащая часть и расположенные на ней ориентиры Толщина стенок влагалищной части шейки матки, см 2 1,5 1 0,5 нормализация психоэмоционального состояния женщины; регуляция суточного ритма сна—отдыха; профилактика нарушений жизнедеятельности плода; терапия, направленная на «созревание» шейки матки. Эти задачи решаются с использованием ряда фармакологических препаратов: анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, антагонистов кальция, в-адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов. Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с пипольфеном или димедролом. Дозировки этих препаратов следующие: • диазепам (седуксен) — 2 мл 0,5 % раствора в/м или в/в; 54 пипольфен (дипразин) — 1—2 мл 2,5 % раствора в/м или в/в; димедрол — 1—2—мл 1 % раствора в/м. Для снятия болевого синдрома можно использовать 2 % раствор промедола, который вводится в/м в количестве 1—2 мл или 5 мл баралгина в/в или в/м. Патогенетически обосновано применение спазмолитических средств, которые не только устраняют дискоординированные сокращения миометрия, но и улучшают маточно-плацентарный кровоток. С этой целью назначают внутримышечные инъекции 2 % раствора но-шпы по 2 мл, или 1,5 % раствора ганглерона по 2 мл, или 2 % раствора папаверина по 2 мл. Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспорядочные сокращения матки и одновременно способствующим подготовке шейки матки к родам, обладают в-адреномиме-тики. Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на состояние внутриутробного плода. Однако практический врач должен помнить, что в-адреномиметики могут вызывать тахикардию, снижение АД, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (изоптин, верапамил, нифедипин). Вводят в-адреномиметики в/в капельно, для чего 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 250—500 мл физиологического раствора либо 5 % глюкозы. Инфузию начинают с 20 кап./мин и постепенно увеличивают до 40 кап./мин. Препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с патологическим прелиминарным периодом, имеющих противопоказания к применению в-адреномиметиков (тиреотоксикоз, глаукома, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), являются нестероидные противовоспалительные средства. С этой целью рекомендуются ибу-профен (400 мг) или напроксен (500 мг) перорально. Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов связан с ин-гибированием активности фермента циклооксигеназы, катализирующего образование простагландинов из арахидоновой кислоты. Одновременно на фоне токолитической терапии при отсутствии оптимальной биологической готовности к родам для «созревания» шейки матки применяется простагландин Е2 (динопростон, препи-Дил) в виде геля (0,5 мг) интрацервикально. Благоприятным результатом лечения считается либо спонтанное начало регулярной родовой деятельности, либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейке матки вскрывают плодный пузырь и, если через 2 ч не появляются регулярные схватки, проводят родовозбуждение. 55 Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями, гестозом или появлением признаков гипоксии плода служит показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
