Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьирует) в большом диапазоне (6—20%), что связано с особенностями их учета. Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода. По механизму развития выделяются следующие группы осложнений: связанные с хирургическими манипуляциями или другими методами лечения (странгуляционная спаечная непроходимость, синдром Мендельсона и др.); обусловленные общими и местными нарушениями, вызванными основным заболеванием (эвентрация вследствие метаболических расстройств, которые развились при гнойно-воспалительных процессах — разрыве пиосальпинкса, перитоните и т.д.); вызванные тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (отек легких после операции при сердечно-сосудистой недостаточности, пневмония на фоне хронической легочной патологии и др.); ятрогенные гнойно-воспалительные осложнения (вследствие нарушений асептики и антисептики — нагноение операционной раны, перитонит после чистых плановых операций и др.); связанные с некачественным техническим исполнением (кровотечение в брюшной полости, оставленное инородное тело в малом тазу и др.); Существует ряд других классификаций: • по срокам возникновения (ранние — кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.); по степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной раны; тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени — бронхит, парез кишечника); по продолжительности; по исходам. Относительность подобных разделений, особенно по степени тяжести, вытекает из таких ситуаций, когда послеоперационный постинъекционный абсцесс ягодицы может привести к сепсису и летальному исходу, а эвентрация после повторного оперативного вмешательства заканчивается полным выздоровлением. Многие осложнения требуют повторных операций (эвентрация, внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости и др.). Выделяются ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные повторные операции (по поводу свищей, не полностью удаленных опухолей, грыж брюшной стенки). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска. Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: исходящие от больных (высокие факторы риска по исходному состоянию), организационные (неправильная подборка кадров, нарушение асептики и антисептики) и связанные с техникой хирургических вмешательств. Большинство осложнений — это гнойно-воспалительные заболевания, частота которых возрастает и обусловлена широким распространением антибиотиков, часто необоснованным их использованием, внутрибольничным инфицированием, организационными неполадками. Осложнения вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и разделяются на диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции), организационные (неправильная оценка профессионализма врачей), технические (низкая квалификация) и тактические (не прогнозированы всевозможные, нередко очевидные осложнения операции). Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъективные). Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие: ухудшение самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, тревога в глазах, депрессия и др. Высокая температура через 3—4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, неотхождение газов и задержка стула — для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д. Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой. При обследовании больной с подозрением на послеоперационное осложнение методологически следует придерживаться следующего порядка. Вначале изучаются жалобы, затем проводится общий осмотр, оценка функционального состояния органов и систем, специальное гинекологическое исследование, тщательная ревизия послеоперационной раны. В последующем, кроме лабораторных методов обследования, в диагностике осложнений могут быть применены ультразвуковые, рентгенологические методы, пункция брюшной полости, компьютерная томография. Во всех случаях при диагностике послеоперационных осложнений используется помощь смежных специалистов (хирурга, уролога, инфекциониста и др.). Программа по профилактике послеоперационных осложнений строится на основании данных анализа и оценки их показателей за предшествующий период. Общими принципами профилактики послеоперационных осложнений являются: осуществление комплексной программы борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией; проведение мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений; предупреждение организационных тактических и технических ошибок хирургов; рациональное оказание и использование научно-практической помощи клинических кафедр; единение акушерско-гинекологической помощи с общемедицинскими (хирургической, терапевтической и др.) службами. Комплексная программа по борьбе с госпитальной и хирургической инфекцией является важнейшим принципом профилактики осложнений в оперативной гинекологии. Ее реализация начинается с организационных мероприятий: рациональное планирование и размещение отделений оперативной гинекологии; проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения источников инфекции и разрыв эпидемиологической цепи на путях передачи ее; поэтапные действия врачей по повышению резистентности организма женщины к инфекции; наличие должных условий и материалов для оперативной деятельности; осуществление контроля за соблюдением правил гигиены, асептики и антисептики. Должно быть строгое разделение «чистых» и «гнойных» больных по отделениям (палатам), перевязочным и операционным. Операционный блок должен представлять комплекс помещений, включающий, наряду с операционными залами, ряд дополнительных комнат, что обеспечивало бы эвакуацию из них загрязненных предметов (белья, инструментария), минуя асептические пространства. Система вентиляции должна обеспечивать микроклимат как для больных, так и для персонала (оперирующей бригады), исключая при этом турбулентные токи воздуха. Блокада или предупреждение источников инфекции осуществляется такими мероприятиями, как регулярное обслуживание всех сотрудников родильного дома или отделений хирургического профиля в гигиеническом и бактериологическом отношениях, своевременное выявление и изоляция больных с гнойно-воспалительными осложнениями, бактериологический контроль белья, инструментов и помещений. Большая роль в профилактике внутрибольничной инфекции придается подготовке больных к хирургическому лечению по повышению их резистентности, что достигается комплексом мероприятий по выявлению и коррекции нарушений жизнедеятельсности органов и систем организма (метаболических процессов, гемодинамических и коагулопатических сдвигов). Весьма существенным в этом плане является сокращение сроков стационарной дооперационной подготовки. В программе предупреждения гнойно-воспалительных осложнений после операций существенное значение имеет антибактериальная профилактика. Несмотря на дискуссии по этому вопросу, антибиотики с профилактической целью используются широко. Успех антибиотикопрофилактики зависит от правильного выбора препаратов с учетом чувствительности к ним инфекции, создания их должного контакта с микробами, эффективной концентрации в организме, индивидуальной чувствительности и побочных эффектов. Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.). Особое значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет предупреждение организационных, тактических и технических ошибок оперирующих акушеров-гинекологов. Основными дефектами их деятельности, приводящими к послеоперационным осложнениям, можно считать неумение анализировать результаты своей работы, неглубокое знание топографической анатомии, недостаточную подготовку по выполнению операционных вмешательств, недооценка важности проведения своевременных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в процессе оперативной деятельности. Особо важное значение имеют поэтапная подготовка молодых специалистов по хирургической технике, проведение тщательного научно-практического анализа осложнений врачебных ошибок, обсуждение их на клинических конференциях. Одной из причин послеоперационных осложнений являются диагностические ошибки, приводящие к запоздалым действиям по проведению оперативных вмешательств и интенсивной терапии. Диагностические ошибки могут быть связаны и с поздним обращением больных за помощью, что приводит к запоздалой диагностике, а также несвоевременным приглашением смежных специалистов для консультации (хирургов, урологов и др.). Это явление распространено в условиях сельской местности. Тяжелые послеоперационные осложнения встречаются наиболее часто у оперированных женщин в условиях сельской местности. Поэтому вполне обоснованно можно считать, что совершенствование этапной помощи женщинам села является важнейшим звеном профилактики послеоперационных осложнений. В этом аспекте наряду с организационными мероприятиями особое значение придается профессиональной подготовке врачей, работающих в районном звене сельского здравоохранения, а также уровню в нем технической оснащенности. Следует стремиться к тому, чтобы больная женщина могла получить должную высококвалифицированную и специализированную хирургическую помощь в равной степени независимо от места жительства. Следует отметить особое предназначение кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов и НИИ, располагающих наиболее квалифицированными кадрами. Именно они могут обеспечить методическую и квалифицированную консультативную помощь, направленную на предотвращение диагностических и тактических ошибок. Правильная организация работы кадров высшей квалификации должна способствовать профилактике послеоперационных осложнений, связанных с диагностическими, тактическими и организационными ошибками. Она должна осуществляться как в плановом порядке, так и в виде своевременных выездов по ургентным показаниям, что позволит соблюсти принципы оптимальной этапности не только по хирургическому лечению, но и по своевременной эвакуации больных в соответствующее лечебное учреждение и в послеоперационном периоде. К наиболее частым послеоперационным осложнениям в гинекологической практике относятся следующие: раневые, послеоперационные кровотечения, перитониты, послеоперационные абсцессы (внутрибрюшинные) кишечная непроходимость, тромбоэмболические осложнения, а также различные другие критические ситуации (геморрагический шок, септический шок, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, сердечнососудистая недостаточность, инфаркт миокарда).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Послеоперационные осложнения и их профилактика» з дисципліни «Гінекологія»
