Злокачественные опухоли яичников составляют свыше 5% от всех онкологических заболеваний у женщин. Диагностика их затруднена, они часто выявляются в запущенных стадиях (III— IV). Нередко рак яичников (РЯ) сочетается с раком молочных желез. К группе риска по РЯ относятся женщины с нарушениями функции яичников, хроническими аднекситами, кровотечениями в постменопаузе. Чаще РЯ наблюдается у женщин в возрасте 30—50 лет. Имеются различные классификации опухолей яичников. Классификация FIGO (пересмотра 1979 г.) Стадия I — опухоль ограничена яичниками. Стадия Iа — опухоль ограничена одним яичником; асцита нет. (i) капсула интактна. (ii) имеется прорастание капсулы и (или) разрыв ее. Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, (i) капсула интактна. (ii) имеется прорастание капсулы и (или) разрыв ее. Стадия Iс — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита или могут быть положительные результаты смывов. Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. Стадия IIа — распространение и (или) метастазирование на поверхности матки и (или) труб. Стадия IIb— распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку. Стадия IIс — распространение, как при стадиях IIа и IIb, но имеется очевидный асцит или положительные результаты смывов. Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) положительные забрюшинные лимфатические узлы. Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами; при наличии выпота в полости плевры должны быть положительные цитологические находки, чтобы отнести случай к стадии IV. Паренхиматозные метастазы в печени соответствуют стадии IV. Классификация по системе TNM (1981 г.) При определении вида опухоли необходимо иметь гистологическое подтверждение диагноза. В связи с важностью гистологических данных должна быть установлена степень дифференцировки злокачественного роста. Регионарными для яичников являются все группы подвздошных, парааортальные и паховые лимфатические узлы. TNM Т — первичная опухоль. Т0 — первичная опухоль не определяется. Т1 — опухоль ограничена яичниками. Т1а — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет. Tlal — на поверхности яичников опухоли нет, капсула не поражена. Т1а2 — опухоль на поверхности яичника и (или) нарушение целости капсулы. Т1в — опухоль ограничена одним или двумя яичниками, в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости имеются злокачественные клетки. Т2 — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на таз. Т2а — опухоль с распространением и (или) метастазами в матку и (или) одну или обе трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита. Т2б — опухоль распространяется на другие ткани таза и (или) поражает висцеральную брюшину, но без асцита. Т2в — опухоль распространяется на матку и (или) одну или обе трубы и (или) на другие ткани тела. В асцитической жидкости или смыве из брюшной полости содержатся злокачественные клетки. Т3 — опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом или имеются внутрибрюшные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства. Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. N — регионарные лимфатические узлы N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов. Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. М — отдаленные метастазы М0 — нет признаков отдаленных метастазов. M1 — имеются отдаленные метастазы. Мх — данных для определения отдаленных метастазов недостаточно. pTNM рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N, М. G — гистопатологическая градация G1 — пограничная злокачественность. G2 — явная злокачественность. Gx — степень злокачественности не может быть установлена. Группировка по стадиям
Стадия Iai T1a1 N0 М0 Стадия Iaii Т1а2 N0 М0 Стадия Ibi Т1б1 N0 М0 Стадия Ibii Т1б2 N0 М0 Стадия Iс Т1в N0 М0 Стадия IIа Т2а N0 М0 Стадия IIb Т2б N0 М0 Стадия IIc Т2в N0 М0 Стадия III T3 N0 М0 Т1,Т2, T3 N1 М0 Стадия IV Т0—3 N0-1 Ml
Ранее была приведена классификация опухолей яичников по гистотипам (ВОЗ, 1973 г.). Из этой классификации видно, что имеется очень большое разнообразие опухолей яичников по гистотипам, которые ни в каком другом органе не встречаются. Частота отдельных групп опухолей неравнозначна. Самой частой по встречаемости группой являются эпителиальные опухоли. В каждой группе по гистотипам определяются опухоли доброкачественные, пограничные и злокачественные. Характеристика отдельных гистотипов первичных опухолей яичников Эпителиальные опухоли яичников — наиболее частая группа опухолей, среди которых различают серозные неклассифицируемые и муцинозные карциномы, эндометриоидный рак, смешанные эпителиальные карциномы, злокачественная опухоль Бреннера, злокачественная мезодермальная опухоль, светлоклеточный рак, аденоакантома и злокачественная мезонефрогенная опухоль. Серозные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Макроскопически они могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т.д. Микроскопически эпителий серозных опухолей бывает разнообразным, нередко напоминающим эпителий труб или яичников. Злокачественные и пограничные опухоли имеют папиллярное или солидное строение. Муцинозные эпителиальные опухоли макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерных. Микроскопически выстилающий эпителий доброкачественных опухолей стабилен — высокопризматический, контурированный, со светлой цитоплазмой и темными ядрами. Эпителий обладает способностью слизеобразования. Рак из муцинозной кисты похож на доброкачественную опухоль с пестрой микроскопической картиной, в которой участки обычной пролиферации чередуются с атипической. По мере озлокачествления эпителий теряет способность к слизеобразованию. Эндометриоидные эпителиальные опухоли бывают различной величины, коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым. Овариальный эндометриоз потенциально способен превратиться в различные злокачественные опухоли эндометриоидной группы: аденокарциномы, аденофибромы, стромальные саркомы и др. Соответственно пестрой бывает и микроскопическая картина. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли встречаются редко, односторонние, крупных размеров. Гистогенетически неоднородны. Могут быть солидного или мелкокистозного строения. Опухоли Бреннера чаще доброкачественные, но могут и озлокачествляться. Это опухоли овальной формы, с неровной поверхностью, каменистой плотности. Они обладают эстрогенной активностью. Возможно развитие элементов опухоли Бреннера в псевдомуцинозных и других кистомах. Клинически даже доброкачественные опухоли Бреннера сопровождаются асцитом. Смешанные эпителиальные опухоли состоят из сочетания ряда изложенных. Могут быть доброкачественными, пограничными или злокачественными. Недифференцированные карциномы яичников прогностически очень неблагоприятны. Гистотип их определить невозможно. К неклассифицируемым эпителиальным опухолям яичников относятся эпителиальные опухоли без четких морфологических признаков какого-либо гистотипа. Опухоли яичников из стромы полового тяжа. В этой группе опухолей яичников наиболее часто встречаются гранулезо-клеточные, текомы, смешанные текагранулезоклеточные и андробластомы. Гранулезоклеточные опухоли (рис. 32) встречаются у женщин всех возрастов — от детского до преклонного. Они относятся к гормонально-активным, поскольку их клетки вырабатывают эстрогенные гормоны. Соответственно и клиническая картина характеризуется гормональными влияниями с различиями в возрастном аспекте. Они чаще односторонние, различных размеров — от микроскопических до гигантских, состоят преимущественно из гранулезных клеток в виде разнообразных (фолликулярных, трабекулярных, диффузных), часто сочетающихся структур. По мере озлокачествления гормональная активность их снижается. Текомы (текаклеточная опухоль) являются также гормонально-активными, как и гранулезоклеточные. Макроскопически напоминают фиброму яичника Чаще они бывают доброкачественными, но и при них может быть асцит, как и при опухоли Бреннера. Смешанные текагранулезоклеточные опухоли диагностируются только гистологически Андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) — гормонально-активные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины. Они чаще бывают высокодифференцированными доброкачественными. Герминогенные опухоли. Из этой группы опухолей яичников чаще встречаются дисгерминомы и тератомы. Дисгерминома чаще наблюдается у детей и молодых женщин. Это злокачественные опухоли, но с благоприятным прогнозом при однородном гистологическом строении. Величина опухоли может быть самая разнообразная. Они преимущественно односторонние, имеют сероватый цвет, тугоэластическую или мягковатую консистенцию. Гормональной активностью не обладают. Гистологически — это опухоль с округленными клеточными ядрами с четкими границами и клетками с крупными ядрами. Тератомы — группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую и незрелую (эмбриональную) тератомы. Чаще встречается зрелая под названием «дермоидная» киста. Зрелые тератомы могут малигнизироваться («рак в дермоидной кисте»), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением. Хорионкарцинома яичника — редко встречающаяся злокачественная опухоль, своего рода герминогенная опухоль. Это вариант эктопической хорионэпителиомы (за пределами матки), как и эктопической беременности, в том числе и с локализацией в трубе. Клиническая картина опухолей яичников не имеет специфической симптоматики. Опухоли яичников, даже больших размеров (рис. 33), часто протекают с невыраженной симптоматикой, что и является основной причиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях). Однако, как отмечает И.Д. Нечаева (1987), мнение о бессимптомном течении опухолей яичников необоснованное. Различают две группы симптомов при этой патологии: субъективные и объективные. К субъективным симптомам относятся боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры, нарушения сна, плохое самочувствие. Объективными симптомами являются следующие: накопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, определение опухоли, нарушения менструального цикла. Ретроградным путем установлено, что какие-либо из перечисленных симптомов всегда имели место при опухолях яичников. Кроме того, есть группа специфических симптомов, характерных для того или другого вида опухоли. Так, гормонозависимые опухоли всегда сопровождаются конкретной симптоматикой. Гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т.д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному половому созреванию, у взрослых женщин — к дефеминизации и маскулинизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).
Рис 33. Папиллярная кистома яичника с обеих сторон Естественно, что частота и выраженность симптомов возрастают по мере роста опухоли или перехода злокачественной опухоли в последующие (запущенные) стадии. Считается, что в ранних стадиях злокачественных опухолей и в начале развития любых опухолей яичников, кроме гормонально-активных, симптомы весьма скудные. А проведение дифференциальной диагностики по симптомам между доброкачественными и злокачественными опухолями чаще всего практически невозможно, особенно в ранние стадии. Метастатические (вторичные) опухоли яичников. Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичнике. Чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга). Метастазирование происходит лимфогенным, гематогеным и другими путями. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и других половых органов. Вероятность частых метастазов в яичники при первичном поражении желудка, матки и других органов должна учитываться при обследовании больных в предоперационном периоде и во время операций. Метастазирование и его особенности при опухолях яичников имеют большое клиническое значение, поскольку с учетом их определяются методы лечения, прогноз и характер клинического течения. Потенцией злокачественного течения со способностью метастазирования (в основном по брюшине и в лимфатические узлы) обладают уже пограничные эпителиальные опухоли. У больных со злокачественными эпителиальными опухолями яичников метастазирование потенциально происходит в следующем порядке: брюшина, большой сальник, лимфатические узлы, печень, плевра, диафрагма, малый сальник, кишечник, маточная труба и другие органы. Чаще метастазы возникают одновременно в нескольких местах. Метастазирование в лимфатические узлы совершается в следующем порядке: парааортальные, тазовые, мезентериальные, паховые, надключичные, у ворот печени. Метастазы рака яичников чаще возникают при более запущенных стадиях, прорастании капсулы, наличии асцита, а также с учетом гистотипа, степени дифференцировки и других характеристик. Чем менее дифференцированная опухоль, тем более высокая вероятность раннего метастазирования при всех ее гистотипах. Диагностика. Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние стадии. Как уже отмечалось, клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Диагностика включает данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования. Цитологический метод основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с поверхности опухоли. Уже при I—II стадии злокачественного опухолевого процесса у каждой третьей больной возможно обнаружить опухолевые клетки при цитологическом исследовании (И.Д.Нечаева, 1987; Я.В.Бохман, 1989). Широко в онкогинекологической практике для диагностики опухолей яичников и степени распространения ракового процесса используются рентгенологические методы исследования (лимфография, компьютерная томография). Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать опухоль яичников в скрининговом плане, определять эффективность терапии и полноту ремиссии. Диагностическая лапароскопия является заключительным этапом и производится по необходимости, после использования всех других методов. Перспективным считается определение опухолевых маркеров-антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью. Иммунологические методы определения опухолевых маркеров могут использоваться при массовых профилактических осмотрах. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин. Это — залог успеха своевременной диагностики опухолей яичников. Принцип лечения. Лечение больных с опухолями яичников проводится с учетом характера процесса (доброкачественный, злокачественный), степени распространения злокачественной опухоли и ее гистотипа. Должен быть исключен метастатический вариант опухоли яичников, при котором тактика лечения определяется с учетом первичной локализации. Единственным методом выбора при лечении доброкачественных опухолей яичников является хирургический. Он является также методом профилактики рака яичников. Объем оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях яичников определяется после исключения их малигнизации различными методами (срочное гистологическое исследование, цитология). Поэтому в больницах, где возможность такой диагностики отсутствует, операции по поводу опухолей яичников не должны производиться. В детском, препубертатном и пубертатном возрастах как при односторонних, так и особенно при двусторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизменной ткани яичников (по типу резекции). Принцип органосохраняющих операций должен соблюдаться и в репродуктивном возрасте. В случае одностороннего удаления опухолей показана резекция со срочным гистологическим исследованием и второго яичника. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками. Лечение злокачественных опухолей яичников определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лечение, которое включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально. Операцией выбора при злокачественных опухолях яичников является гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обнаруживаются метастазы, но при отсутствии видимых при гистологическом исследовании могут быть обнаружены микрометастазы. По показаниям удаляются метастазы в области кишечника, лимфатических узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.). Оперативное вмешательство сочетается с другими видами терапии. Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия. В качестве единственных средств при монохимиотерапии чаще применяются адриамицин, блеомицин, метотрексат, а при полихимиотерапии в дополнение к ним по различным схемам используются цисплабин, гексаметил, меламин, циклофосфан, фторурацил, гексаметилмеламин, винбластин, винкристин, Тио-Тэф, мелфалан и др. Все препараты могут применяться и при монохимиотерапии. Обычно химиотерапия злокачественных опухолей яичников проводится после оперативного вмешательства и определения их гистотипа, с учетом чего подбираются препараты и схемы их применения. В отдельных случаях (III—IV стадия) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже и мнения о ее эффективности неоднозначные. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I—II стадии. Обычно она сочетается с химиотерапией. Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом данных по определению эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. Исследования такого направления считаются перспективными, но пока в практике гормонотерапия рака яичников широкого распространения не имеет. В дополнение к изложенным методам лечения злокачественных опухолей яичников используется иммунотерапия. Тактика лечения при пограничных опухолях яичников, когда по морфологической характеристике они не соответствуют ни доброкачественным, ни злокачественным, но имеют отдельные признаки злокачественности без очевидной инвазии прилегающей стромы, требует индивидуализации с учетом оценки гистотипа. Так, при эпителиальных опухолях (серозных и муцинозных пограничных цистаденомах) рекомендуется придерживаться такой же лечебной тактики, какая принята для рака яичников соответствующего гистотипа, т.е. выполнять радикальную операцию с последующей химиотерапией. При эндометриоидных цистаденомах пограничного типа у женщин репродуктивного возраста лечение может быть ограничено оперативным вмешательством в объеме, как при доброкачественных опухолях (с обязательной биопсией второго яичника даже при одностороннем поражении). В перименопаузе показана гистерэктомия с удалением придатков матки (И.Д. Нечаева, 1987). В целом следует отметить, что при лечении опухолей яичников, руководствуясь требованиями оптимизации, в отношении злокачественных опухолей необходима конкретизация с учетом возраста больной, стадии заболевания и гистотипа опухоли. Профилактика рака яичников должна проводиться с учетом современных достижений онкогинекологии: возможности ранней диагностики опухолевых и предопухолевых процессов; научно обоснованному представлению о том, что злокачественным процессам обычно предшествуют фоновые и предраковые состояния. Исходя из этого, должно проводиться формирование групп риска заболеваний — опухолей яичников. К ним относятся женщины с нарушениями функции яичников, с патологическим течением перименопаузы и длительно состоящие под диспансерным наблюдением по поводу миомы матки, хронических воспалительных заболеваний гениталий и т.д. Этот контингент женщин должен два раза в год подвергаться тщательному углубленному обследованию. Наконец, современные возможности скринингового ультразвукового обследования женщин параллельно с профилактическими осмотрами позволяют своевременно диагностировать любые объемные образования гениталий и малого таза. Такая же тактика регулярного углубленного обследования, включая применение лапароскопии, должна проводиться и в отношении оперированных женщин на предмет оценки эффективности проведенной терапии и выявления возможных рецидивов болезни.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Опухоли яичников» з дисципліни «Гінекологія»
