Эрозия шейки матки — собирательный клинический термин, широко используется в практической работе акушеров-гинекологов для обозначения различных гиперпластических и дистрофических изменений, наступающих первично или вторично после истинной эрозии с дефектом многослойного плоского эпителия. Эрозия наблюдается у 15—20% всех женщин и разделяется на истинную эрозию и псевдоэрозию, разновидностью последней является врожденная эрозия шейки матки. Врожденная эрозия (псевдоэрозия) шейки матки представляет собой эктопию цилиндрического эпителия в область влагалищной части шейки матки. Граница между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием проходит в области наружного зева канала шейки матки. Смещение этой границы за пределы наружного зева и составляет сущность врожденной эрозии шейки матки. Предполагается, что она имеет место у всех девочек в период внутриутробного развития, но исчезает по мере завершения дифференцировки цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Однако эти изменения практически не регистрируются, а выявляются в детском, юношеском и раннем постпубертатном периодах. Такое отставание дифференцировки эпителия не считается патологическим и практически не требует лечения. Врожденная эрозия имеет округлую неправильной формы ярко-красного цвета поверхность без патологической секреции и симптомов воспалительной реакции (гиперемия, отечность, изъязвления). Она самостоятельно без лечения исчезает, обычно еще до периода половой зрелости. В случаях ее пролонгирования и присоединившихся осложнений (воспалительные процессы, кондиломы) показано проведение соответствующей терапии. Истинная эрозия шейки матки характеризуется повреждением и десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Обычно одновременно с процессами десквамации совершаются процессы регенерации, поэтому при кольпоскопических исследованиях патология выявляется часто на фазе псевдоэрозии. Повторные неблагоприятные воздействия вновь могут приводить к повреждению уже регенерировавшего эпителиального слоя, вследствие чего определяются чередующиеся участки с поврежденным и регенерировавшим эпителием. При осмотре и кольпоскопии в области истинной эрозии отмечаются признаки воспалительного процесса, затронувшего подэпителиальную соединительную ткань (фибрин и кровь на эрозированной поверхности, отечность, расширение сосудов, нарушение микроциркуляции и мелкоклеточные инфильтраты). Причиной истинной эрозии шейки матки являются обычно воспалительные процессы вышерасположенных структур (эндоцервицит, эндометрит, аднексит), а также она может возникнуть при термических, химических и механических воздействиях, под влиянием других факторов. Лечение истинной эрозии шейки матки состоит в устранении этиологических факторов, своевременной терапии воспалительных процессов. В течение 1—2 недель истинная эрозия устраняется, при дальнейшем сохранении истинная эрозия превращается в псевдоэрозию. Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при определенных (различных) предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних такое явление называется эктопией (простой эктопией). Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий. Само явление замещения эпителия одного другим с предшествующими и возникающими патологическими состояниями шейки матки сопровождается рядом клинических, морфологических и структурных ее изменений, что обусловило многочисленную терминологию применительно к псевдоэрозии. Так, по динамике развития различают псевдоэрозии прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся). Прогрессирующая псевдоэрозия характеризуется образованием железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Разрастаясь в глубину, цилиндрический эпителий в области псевдоэрозии образует железистые ходы, напоминающие железы слизистой оболочки цервикального канала. Возможно также их образование за счет разрастания желез слизистых оболочек цервикального канала по направлению к псевдоэрозии. Железистые структуры также образуются за счет резервных клеток на фоне резервно-клеточной гиперплазии. В образовавшихся в области псевдоэрозий железах эпителий выделяет секрет, а при отсутствии его оттока формируются кисты. Последние обычно небольших размеров, но нередко достигают такой величины, что определяются макроскопически. Шейка при этом увеличивается в размерах, чему также способствуют ее воспалительные изменения (лимфоцитарные инфильтраты) и разрастание соединительной ткани. В этот прогрессирующий период псевдоэрозию называют железистой, фолликулярной, папиллярной или смешанной. Этот процесс может продолжаться длительное время за счет рецидивирующих воспалительных процессов, обусловленных инфицированием образовавшихся кист. По мере его затихания происходит обратное замещение цилиндрического эпителия в области псевдоэрозии многослойным плоским. С прекращением гиперпластических процессов и образованием новых кист начинается вторая стадия псевдоэрозии — стационарная (простая). Это фаза относительного покоя, когда новые железистые структуры не образуются, псевдоэрозия в размерах не увеличивается, но процесс заживления еще не начался. В эту стадию псевдоэрозия имеет гладкую поверхность без воспалительных реакций. Она покрыта цилиндрическим эпителием, как и железистые образования. Под эпителием перед мембраной определяется слой резервных клеток. Процессы пролиферации в цилиндрическом эпителии стабилизированы. В период обратного развития псевдоэрозия называется заживающей или эпидермизирующейся. Он начинается после исчезновения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений и других патологических состояний. Процесс заживления совершается в обратном по сравнению с прогрессированием псевдоэрозии порядке: с одной стороны, происходит вытеснение цилиндрического эпителия из псевдоэрозии многослойным плоским эпителием, образующимся из резервных клеток, с другой — регенерирующий многослойный плоский эпителий подрастает под цилиндрический со стороны здоровых участков шейки матки. При этом многие образовавшиеся железы могут перекрываться регенерирующим эпителием сверху, сохраняясь в глубине шейки (процесс образования наботовых кист). Цилиндрический эпителий области псевдоэрозии подвергается дистрофическим процессам с последующей десквамацией. При полном отторжении цилиндрического эпителия с образовавшимися железистыми структурами будет иметь место полное излечение псевдоэрозии. Однако чаще многие кистозные образования сохраняются и тогда правомочен термин «поликистозная дегенерация шейки матки». Кисты бывают различных размеров — от 2—3 мм до 1—2 см. За счет этого происходят деформация и увеличение в размерах шейки матки. Такая гипертрофия шейки матки за счет кистозной дегенерации может сохраняться продолжительное время. Процессы прогрессирования, стационарного состояния и заживления (эпидермизации) могут неоднократно рецидивировать, способствуя усугублению гиперпластических и дистрофических изменений. В процесс могут вовлекаться парабазальные и базальные слои эпителиальных клеток с повышением и искажением их пролиферативной активности (базально-клеточная гиперактивность, метаплазия, атипия). Появление атипии считается осложнением базально-клеточной гиперактивности и уже соответствует новому явлению — дисплазии шейки матки, т.е. предраковому заболеванию.
На принципе гистологической характеристики псевдоэрозий построена классификация ВОЗ, в которой термины «псевдоэрозия» и «эндоцервикоз» вообще отсутствуют. По ней все процессы классифицируются следующим образом: резервно-клеточная гиперактивность (соответствует прогрессирующей с ее вариантами — железистой, папиллярной, фолликулярной); плоскоклеточная метаплазия (соответствует заживающей, эпидермизирующейся); железистая гиперплазия (соответствует простой, стационарной).
Согласно Международной статистической классификации X пересмотра (1994), псевдоэрозия (эндоцервикоз) представлена как: выворот слизистой цервикального канала (цервикальная эктопия, эктропион); эрозия шейки матки — отторжение эндоцервикального эпителия вследствие воспалительных, химических, термических и других неблагоприятных факторов.
В практическом плане более приемлемой можно считать следующую классификацию:
Термин «эктопия» — кольпоскопическое понятие. Эктопия может быть с зоной превращения и без нее. Зона превращения (трансформации, замещения) — это замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским. Происходит это путем метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия (непрямая метаплазия) или путем врастания клеток многослойного плоского эпителия под цилиндрический, т.е. заменой цилиндрического эпителия многослойным плоским (прямая метаплазия или эктопия). На самом деле во втором варианте нет метаплазии, поскольку цилиндрический эпителий не превращается в многослойный плоский, а лишь заменяется путем эктопии многослойного плоского эпителия в область цилиндрического. Непрямая же метаплазия происходит последовательно от пролиферативных процессов резервных клеток — резервно-клеточной гиперплазии до образования из них многослойного плоского эпителия с последующей его дифференцировкой до зрелого, включая варианты ороговения. При этом процесс ороговения зрелого метапластического эпителия может быть нормальным явлением или совершаться с нарушениями. Последние могут быть в форме кератоза (полное ороговение клеток без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами) и гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия). Зона превращения (трансформации) может совершаться нормально или атипически. Нормальная зона превращения характеризуется: наличием эпителия различных типов (цилиндрического и многослойного плоского); открытыми или закрытыми (при наботовых кистах) протоками желез; нормальными сосудами. Атипическая зона трансформации проявляется эктопией с отсутствием в плоском эпителии промежуточного слоя (лейкоплакия); выраженной мозаикой эпителиальных клеток; ороговением устьев желез; наличием атипической сосудистой сети. Перекрытие по типу непрямой метаплазии начинается с периферических отделов эктопии и продолжается длительно. Но даже в зрелом метапластическом эпителии сохраняются признаки, отличающие его от обычного многослойного плоского эпителия. К ним относятся: отсутствие очерченной линии базальных клеток, большие ядра парабазальных и промежуточных клеток, выраженная тенденция поверхностных клеток к ороговению. Особенно четко выражены эти различия в области стыка обычного многослойного плоского эпителия и метапластического. Таким образом, при характеристике псевдоэрозии используется множество клинических, цитологических, кольпоскопических и гистологических терминов и понятий, разнообразие классификаций этой патологии. Эрозированный эктропион — псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагалища) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической «слизистой пробкой» в нем — границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках). Цилиндрический эпителий на разорванных стенках цервикального канала попадает в экосреду влагалища, для которой по ее параметрам характерно существование многослойного плоского эпителия. В связи с этим происходят метапластические и эктопические процессы по замещению цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки укорачивается и утолщается (гипертрофируется) с развитием процессов железисто-кистозной дегенерации. Параллельно с этим отмечается разрастание грануляционной (соединительной) ткани с формированием рубцовой деформации шейки матки. Это многолетний процесс, в течение которого могут развиваться как фоновые, так и предраковые состояния шейки матки. На ранних этапах этого процесса при сближении передней и задней разорванных стенок шейки матки (передней и задней губ) участок гиперемии (область цилиндрического эпителия) исчезает, что отличает экропион от псевдоэрозии. При функционировании в условиях влагалищной экосреды в области цилиндрического эпителия цервикального канала образуются изъязвления, нарушается его целостность. В этот период правомочен термин «эрозированный эктропион», когда имеет место истинная эрозия разорванных стенок цервикального канала, т.е. эрозия цилиндрического эпителия. Правомочность этих понятий однозначно вытекает из самой сущности понятия «эрозия». Оно означает повреждение поверхности независимо от ее покрытия. В данном случае это может быть многослойный плоский или цилиндрический эпителий. И эрозивные (поврежденные) участки могут иметь место как в области того, так и другого вида эпителия.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Эрозия и псевдоэрозия» з дисципліни «Гінекологія»
