В литературе существует большое количество названий и определений как физиологического, так и патологического течения перименопаузального периода. Понятия «климакс», «климактерический период» в прошлом широко использовались и в целом обозначали переходный возраст женщины. А отдельные авторы в них включали только предменопаузальный период (Е.И.Кватер, 1967). В последующем все же утвердилось мнение, что эти понятия отражают переходный возраст женщины, включающий предменопаузальный период, менопаузу и первые годы постменопаузального периода. В зарубежной литературе термины «климакс» и «климактерический период — возраст» встречаются редко. Поскольку менструация является ярким внешним клиническим отражением состояния репродуктивной функции, а меностаз или менопауза означают ее прекращение, то, видимо, правильными следует считать термины «физиология и патология менопаузы» или «физиология и патология перименопаузального периода». А патологическое течение перименопаузального периода можно считать синонимом климактерического синдрома. Если физиологическое течение перименопаузального периода генетически запрограммировано и означает остановку репродуктивной функции с возрастными изменениями во всех органах и системах женского организма, то патологическое его течение может быть обусловлено какими-то причинами. Климактерический синдром (КС) встречается у 20—40% женщин, причем чаще (30—45%) и тяжелее он протекает у жительниц городов по сравнению с женщинами из сельской местности (20—25%). Причин патологического течения перименопаузы отмечается множество, их можно объединить в следующие группы: социально-экономические, бытовые и семейные трудности; нейро-психические стрессовые ситуации; генитальная патология; экстрагенитальные заболевания; обменные нарушения; сочетания ряда факторов. Важная роль в развитии КС отводится наследственным и внешнесредовым факторам. Женщины, живущие в трудных бытовых условиях, чаще подвержены развитию КС. В этот возрастной период они обременены семейным и экономическим неустройством детей, воспитанием внуков, смертью родителей и близких людей, собственным семейным неблагополучием (разводом или смертью супруга). Все это может сопровождаться психоневрологическими нарушениями в виде так называемого климактерического невроза. Возрастные изменения, переходящие патологические состояния ряда органов и систем, а также имевшие место заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевой и других систем сопровождаются, в свою очередь, полиморфной симптоматикой. Эндокринные нарушения в этом возрасте нередко приводят к обменно-эндокринной патологии с соответствующей симптоматикой. Таким образом, оценивая причины КС, можно сказать, что это мультифакториальное заболевание, в основе которого лежат наследственные, средовые, стрессовые и соматические факторы. Патогенез также неоднозначен. Начало заболевания связывается то ли с первичными нарушениями стероидогенеза и волнообразными уровнями эстрогенных соединений, то ли с первичной патологией в гипоталамусе или гипофизе, приводящей к дисинхронозу продукции и выбросу РФ-гормонов с повышенным уровнем гонадотропных гормонов. Соматическая патология также может быть следствием КС или предшествовать ему. Во всех случаях будут иметь место обменные нарушения. У женщин с КС всегда имеют место нарушения взаимодействия и активности (по типу гипо- или ареактивности) лимбико-ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических структур по координации деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, эмоционально-поведенческих реакций и механизмов терморегуляции. Чем сильнее выражены эти изменения, тем тяжелее протекает КС. Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести КС и выраженностью гормональных нарушений. Хотя последние имеют место и при физиологическом течении перименопаузального периода, при КС более выраженно повышение уровня АКТГ, ТТГ и гонадотропных гормонов с характерными изменениями их соотношений. Нарушается соответственно и реакция периферических эндокринных органов. Повышаются уровни кортизола, альдостерона и тестостерона, секретирующихся надпочечниками, а также увеличивается уровень Т3 при сохранении прежнего уровня Т4. Нарушения синтеза и ритмичного выброса люлиберина, фолиберина, кортиколиберина, тиролиберина и других нейропептидных гормонов, а также нейромедиаторов вызывают не только функциональные изменения периферических звеньев эндокринной системы, но и нарушают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевой систем, а также эмоционально-поведенческие реакции и систему терморегуляции. Важнейшим интегрированным симптомом всех изложенных нарушений при КС являются так называемые приливы». Они считаются ранними специфическими симптомами КС, которые сопровождаются гемодинамическими нарушениями (повышение или снижение АД, ЧСС), повышением кожной температуры и другими вегетативными нарушениями. Клиническая картина патологии перименопаузального периода характеризуется полиморфностью симптомов, которые можно объединить по группам: обменно-эндокринные, нейровегетативные и психоэмоциональные. Выделяют группу так называемых специфических симптомов КС, которые бывают ранними и поздними с объективными и субъективными проявлениями. По превалированию тех или других симптомов, вовлеченности в процесс поражения различных органов и систем различают типичную, атипичную и осложненную формы КС. Встречаются легкая, средняя и тяжелая формы КС. К обменно-эндокринным нарушениям относятся: изменения функции периферических эндокринных органов (яичников, надпочечников, щитовидной железы); ожирение; сахарный диабет (ИНСД тип II); изменения в половых органах, преимущественно атрофического и гипоатрофического характера; боли в мышцах и суставах; дисфункциональные маточные кровотечения в предменопаузальном периоде с различными гиперпластическими процессами эндометрия; повышение свертываемости крови, гормональные нарушения в периферических эндокринных железах, чаще индуцированные патологией секреции и ритмичного выброса гормонов гипоталамуса и гипофиза вследствие изменений в центральных структурах, нейротрансмиттерных и внутримозговых опиодных механизмах. Они характеризуются снижением функциональной активности яичников и щитовидной железы, повышением глюко- и минералокортикоидной функции яичников. Гипоэстрогенемия, снижение основного обмена и повышение уровня альдостерона способствуют обменным нарушениям, приводящим к ожирению, гипергидрозу. Избыточное отложение жирового слоя чаще имеет равномерный характер. Наряду с гормональными факторами в генезе ожирения важную роль играет наследственная предрасположенность. Метаболические нарушения и гипергидроз сопровождаются болевыми ощущениями в мышцах и суставах. Дефицит половых стероидных гормонов, недостаточность, а затем и отсутствие желтого тела с выраженным дефицитом прогестерона приводят к существенному нарушению трансформации эндометрия, особенно секреторной фазы, что сопровождается ДМК в предменопаузальном периоде. При прогрессировании этих изменений возможно развитие гиперпластических фоновых и предраковых процессов эндометрия. Параллельно с дефицитом эстрогенных соединений отмечается истончение слизистых оболочек половых органов с развитием гипо- и атрофических процессов. Они наряду с атрофическими явлениями в эндометрии усугубляются по мере прогрессирования КС, особенно в постменопаузальном периоде. Обменные нарушения характеризуются гиперлипидемией и тенденцией к гипергликемии, задержкой жидкости преимущественно в интерстициальных областях. На этом фоне возможно проявление инсулиннезависимого сахарного диабета. В перименопаузальный период происходит существенное повышение свертываемости крови наряду со снижением ее фибринолитической активности. Активизируется прокоагулянтное звено системы гемостаза, повышается функциональная активность тромбоцитов в связи с изменением частоты дезагрегации. Именно в этот период существенно возрастает риск возникновения тромбоэмболических осложнений при оперативныхвмешательствах, инфекциях и травмах. Структурные изменения в костной системе (остеопороз), развивающиеся в постменопаузальном периоде, связаны с дефицитом эстрогенов и относятся к поздним специфическим симптомам КС. Из гормональных нарушений в перименопаузальном периоде следует отметить у многих больных (20—30%) повышение уровня пролактина, нередко с признаками вторичной гиперпролактинемии. По-видимому, это явление развивается параллельно с патологией щитовидной железы, по типу субклинических форм гипотиреоза. Гиперпролактинемия существенно отягощает течение КС, клиническая картина которого характеризуется атипичностью. Из множества нейровегетативных симптомов КС наиболее характерными являются: «приливы» жара к голове и верхней части туловища, понижение или повышение АД, приступы тахикардии, симпатоадреналовые кризы, головная боль, термолабильность, ознобы, измененный дермографизм, сухость кожи и чувство ползания мурашек, кризовое течение гипертонической болезни и коронарной недостаточности. Считалось, что «приливы» являются пароксизмальной симпатикотонической реакцией и свидетельствуют об активизации симпатикоадреналового отдела вегетативной нервной системы, что определяется и субъективными симптомами — сердцебиениями, болями в области сердца, чувством напряжения. В то же время клиническая картина и продолжительность «прилива» с явлениями удушья, распирания в голове, замирания сердца, слабости, потливости определяются состоянием и компенсаторными возможностями парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Подобным механизмом вегетососудистых расстройств объясняется и стойкий красный дермографизм с красными пятнами на шее и груди («сосудистое ожерелье»). С мобильностью гемодинамических показателей связываются неустойчивое АД (повышение его или тенденция к гипотоническим состояниям), мобильность ЧСС, боли в области сердца, головные боли. Активизация симпатоадреналовой системы часто приводит к кризовому течению ГБ, частым приступам стенокардии при ИБС. Это обусловлено и гипоэстрогенемией, поскольку известно, что у женщин благодаря эстрогенам ИБС и инфаркты миокарда встречаются намного реже, чем у мужчин. В перименопаузальном периоде эти различия стираются. Психоэмоциональные расстройства проявляются повышенной раздражительностью, снижением работоспособности, утомляемостью, плаксивостью, навязчивыми мыслями и идеями, рассеянностью, ослаблением памяти, ощущением страха и тревоги, нарушениями сна, снижением аппетита. Самыми тягостными симптомами из этой группы являются депрессии, нарушение памяти и боли при половых сношениях. Большинство из указанных симптомов являются психогенными по своей природе и поэтому, хотя и имеются сведения, что эстрогены улучшают самочувствие женщин в переходный период, многие из перечисленных симптомов могут быть устранены лишь с помощью психотерапевтических и других воздействий. Реакции женщины на перечисленные психоэмоциональные расстройства неоднозначны. Одни активно к ним приспосабливаются и всячески им противодействуют, другие реагируют пассивно или проявляют нервозность, депрессию и беспокойство. Выраженные симптомы нарушения сна, плаксивости, приступов раздражительности, ощущений страха и тревоги, частых депрессивных состояний могут формировать психоэмоциональные расстройства под названием астеноневротического синдрома, трудно поддающегося лечению. Степень тяжести КС может определяться различными методами. Наиболее просто это оценить по частоте «приливов»: до 10 — легкая форма КС; 11—20 — средняя и свыше 20 «приливов» — тяжелая форма КС. Возможна оценка степени выраженности КС по баллам по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В.Уваровой (1982). При этом каждый симптом из трех групп в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах — от 0 до 3. Выраженность нейровегетативных симптомов до 10 баллов характеризует физиологическое течение перименопа-узального периода, 11—20 — легкую степень КС, 21—30 — среднюю степень и более 30 баллов характеризует тяжелую степень КС. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения оцениваются однотипно: 1—7 баллов — легкие нарушения, 8—14 — средние, более 14 баллов — тяжелая форма КС. Наиболее частые симптомы КС: «приливы» (90,7%), гипергидроз (81 %), лабильность АД (55,7%), головная боль (48,3%), нарушение сна (28,6%), раздражительность и депрессия (26,2%), снижение памяти, головокружения, головные боли, депрессивные состояния. Течение гипертонической болезни у таких больных характеризуется лабильностью АД, частыми кризами с повышением активности симпатоадреналовой системы, приступами пароксизмальной тахикардии. Частые депрессивные состояния при этой форме КС обусловлены нарушениями в нейромедиаторных системах, прежде всего уменьшением уровня катехоламинов и серотонина и снижением их обмена в мозге. В формировании этой формы КС важная роль отводится выраженной дисфункции гипоталамических структур и ретикулярной формации, что способствует развитию астеноневротического синдрома, проявляющегося плаксивостью, повышенной раздражительностью, ощущением страха, тревоги и т.д. Осложненная форма КС нередко наблюдается на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта с частыми обострениями желчнокаменной болезни и мочевой системы с приступами мочекаменной болезни. При наличии сахарного диабета отмечается лабильное и декомпенсированное его течение. Реже (до 10—15%) встречается атипичная форма КС, которая проявляется бронхиальной астмой, миокардиодистрофией, циклическими симпатоадреналовыми кризами (В.П. Сметник с соавт., 1989). Циклическая форма КС характеризуется симпатоадреналовыми кризами только в определенные дни месяца. У этих больных в прошлом до менопаузы отмечался выраженный предменструальный синдром. Менопауза у них наступает обычно после 50 лет на фоне предшествующих гиперпластических процессов в матке, мастопатии и прибавки массы. Эта форма КС циклически повторяется в течение 4 лет постменопаузального периода. Циклическая форма КС рассматривается как трансформативный предменструальный синдром. К атипичным формам КС относится также климактерическая миокардиодистрофия (В.П. Сметник, 1990). Такие больные продолжительное время наблюдаются у терапевтов по поводу ИБС. Но если при ИБС боли в области сердца носят приступообразный характер, то при миокардиодистрофии — постоянный, с незначительными отклонениями на ЭКГ. Лечение половыми стероидными гормонами при миокардиодистрофии дает положительный эффект, а при ИБС его нет. При КС у больных выделяют специфические ранние и поздние симптомы. К ранним относятся вазомоторные реакции (приливы), осложнения со стороны мочевыводящих путей и половых органов. Приливы характеризуются периодически возникающей вазодилатаций с последующей вазоконстрикцией сосудов. Отмечается прямая корреляционная зависимость между волнообразным выбросом ЛГ и возникновением «приливов», а также с параллельным повышением температуры кожи. В связи с этим предполагается, что центры управления выброса ЛГ и терморегуляции находятся в тесной топографической близости и поэтому центральные механизмы индуцируют одновременно оба процесса. Клиническая характеристика «приливов» изложена ранее. Осложнения со стороны половых органов при КС характеризуются гипо- и атрофическими изменениями слизистых оболочек и других структур, что приводит к уменьшению размеров матки и яичников, истончению эпителиального слоя влагалища и вульвы. Отмечается опущение стенок влагалища и матки различной степени. На этом фоне присоединение инфекции приводит к развитию тригонитов, вульвитов и кольпитов. Нередко возникает зуд вульвы и влагалища. Могут иметь место дистрофические изменения наружных половых органов, гиперпластические или предраковые состояния эндометрия, мастопатия. Дистрофические изменения наружных половых органов характеризуются сухостью слизистых оболочек и кожи, склерозированием и рубцеванием, что называется «краурозом» вульвы. На фоне атрофических изменений развивается гиперкератоз по типу лейкоплакии. Все это относится к предраковому состоянию половых органов. Основной причиной этих изменений считаются гормональные нарушения (дефицит половых стероидных гормонов, дисфункции надпочечников и щитовидной железы). Они приводят к атрофическим изменениям и других слизистых оболочек (ринит), сухости кожи рук. У многих женщин (до 20%) в перименопаузальный период, особенно после наступления менопаузы, возникают осложнения со стороны мочевыводящих путей. Они обусловлены анатомо-топографическими и гормональными изменениями, приводящими к параллельному опущению мочевых и половых органов; атрофическими изменениями эпителия уретры и мочевого пузыря; снижением эластичности структур, поддерживающих мочевой пузырь и уретру наряду с маткой; воспалительными процессами. Может развиться острый или хронический уретрит, цистит. При острой форме отмечаются частые позывы, учащенное мочеиспускание, дизурия, а при хронической — никтурия, затрудненное мочеиспускание. Увеличивается частота случаев недержания или неудержания мочи по мере развития КС. Степень выраженности изложенных симптомов коррелирует со степенью эстрогенной недостаточности и атрофических изменений слизистых. Это можно определить с помощью кольпоцитологических исследований по количеству и соотношению поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток в мазках. К поздним специфическим симптомам КС относятся изменения со стороны костной и сердечно-сосудистой систем. Остеопороз развивается на фоне эстрогенной недостаточности и гиперадреналокортицизма, особенно при малоподвижном образе жизни. Обычно с возрастом наблюдается снижение костной массы как у женщин, так и у мужчин. Однако у женщин это происходит намного быстрее, чем у мужчин, особенно после 50 лет, т.е. в перименопаузальный период. Связано это с замедленными процессами формирования костной ткани и с диспропорциональной ее резорбцией, а также с сочетанием нарушений этих явлений. Женщины начинают терять костную массу, особенно после 50 лет (до 33%), в то время как у мужчин этот процесс происходит медленнее (до 20%) и преимущественно после 70 лет. Обусловлены структурные и количественные изменения костной массы снижением функции яичников (гипоэстрогенемией). Быстрее происходит потеря костной массы в трабекулярных костях, чем в костях с кортикальным слоем, т.е. раньше в позвонках, чем в трубчатых костях. Поэтому с возрастом женщины становятся ниже ростом, с выраженным кифозом костного отдела позвоночника. При положительном течении перименопаузального периода остеопороз сопровождается болевым симптомом. Особенно мучительные боли возникают в позвоночнике при тяжелых формах КС. Это становится опасным для здоровья еще и потому, что частота переломов костей (бедра, запястья и др.) у женщин после 50 лет увеличивается в 10 раз по сравнению с мужчинами. И хотя все авторы указывают на связь остеопороза с эстрогенной недостаточностью, механизм влияния эстрогенов на процессы метаболизма в костной ткани изучен недостаточно. Предполагается, что они усиливают процессы резорбции кости и увеличивают потерю кальция на фоне активации гормонов паращитовидной железы. Поздним специфическим симптомом КС считается также повышение риска развития коронарной болезни сердца (КБС). Причиной этого явления считают эстрогенную недостаточность. В литературе приводятся статистические данные о более высокой частоте КБС у женщин в перименопаузальный период по сравнению с женщинами детородного возраста, в пожилом возрасте (после 50 лет) частота этой патологии у мужчин и женщин почти не различается, в то время как у молодых женщин она намного реже, чем у молодых мужчин. Частота КБС у женщин коррелирует со степенью эстрогенной недостаточности. Диагностика патологического течения перименопаузального периода не представляет больших трудностей. При постановке диагноза КБС особое значение придается анамнезу наряду с объективными и лабораторными методами исследования. Анализ жизни и болезни позволяют выяснить множество посиндромных симптомов, изложенных при описании клинической картины КБС, и предположить возможные причины болезни. Генеалогический анамнез будет способствовать выяснению наследственной предрасположенности. Жалобы в ранние периоды КБС помогут оценить состояние яичников, различные нарушения менструальной функции, атрофические процессы в мочевых и половых органах. Характерными будут данные о редких, обильных или скудных менструациях, о частоте и особенностях «приливов», связанных с вазомоторными нарушениями. Боли при половых сношениях, зуд, жжение, вагинит характеризуют атрофические процессы в половых органах. Поздние жалобы обычно характеризуют явления остеопороза, КБС, кризовое течение ГБ. Данные анамнеза способствуют также дифференциальной диагностике КС и различных экстрагенитальных заболеваний, а также оценке их сочетанного течения. При объективном исследовании важная информация может быть получена по оценке общего (изменения костной системы) и гинекологического (морфология матки и яичников, атрофия слизистых) статуса. Для оценки анатомо-морфологических изменений используются данные УЗИ, гистеро- и кольпоскопии. Тщательно исследуются (осмотр и специальные методы) молочные железы. В более молодом возрасте целесообразно проведение комплекса гормональных исследований. При осложненной форме КС необходимо провести дополнительные исследования для исключения сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, аденомы гипофиза, феохромоцитомы. В таких случаях будут показаны компьютерная томография, лабораторные и гормональные исследования. Явления вирилизации могут быть характерны как для КС, так и для гиперфункции коры надпочечников, органического или функционального поражения гипоталамо-гипофизарной системы, наличия гормональноактивных опухолей яичников или надпочечников. В таких случаях рекомендуется тщательное обследование для исключения этих заболеваний. При выраженной клинической картине остеопороза проводят рентгенографию костей и суставов, определение состояния водно-электролитного обмена (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, кальцитонин), а также гормональные исследования (кортизол, гормоны щитовидной и паращитовидных желез). Особый подход требуется при оценке атипичной формы КС, трансформированной из предменструального синдрома. В этом случае уточняют сроки и характер психоэмоциональных, вегето-сосудистых расстройств и «приливов». Возникновение их за 2—10 дней до менструации и исчезновение с ее наступлением будет характеризовать предменструальный синдром. Это явление может затем трансформироваться в постменопаузальном периоде в циклическую форму КС. Нередко возникает сочетание «приливов» при КС с гипертонической болезнью. В таких случаях требуется проведение исследований по оценке электрической активности мозга, вегетативной нервной системы (при активации симпатоадреналового или парасимпатического ее отделов) Лечение патологии перименопаузального периода проводится в три этапа. Выбор методов и средств терапии зависит от особенностей патогенеза, клинической формы, тяжести и длительности заболевания с учетом возраста и периода (пред- и постменопаузальный). Особое внимание уделяется экстрагенитальным заболеваниям, сочетающимся с КС. По данным анамнеза выясняется эффективность предшествующих терапевтических мероприятий, наличие аллергии Ответы на эти вопросы можно получить после тщательного обследования и проведения в необходимых случаях вспомогательных методов исследования. В предменопаузальном периоде всем женщинам при нарушении менструальной функции с гемостатической и диагностической целями показано полное обследование для исключения онкологических заболеваний: УЗИ, кольпоскопия, гистология эндометрия, а в ряде случаев и лапароскопия. Раздельное диагностическое удаление слизистой цервикального канала и эндометрия выполняется, как правило, в условиях гистероскопического исследования. В большинстве случаев женщинам с нарушением менструальной функции назначается гормональная терапия для регуляции менструального цикла или ускорения меностаза. Лечение опухолевых заболеваний (злокачественных, миомы), предраковых и эндометриоза, выявленных в этот период, проводится по соответствующим методикам, изложенным в профильных разделах. В предменопаузальный период для коррекции нарушений менструального цикла назначаются обычно гестагены или препараты гестагеноподобного эффекта: прогестерон, норколут, 17-ОПК, прегнин, туринал, примолют-нор и др. в циклическом или непрерывном режимах. Циклический режим показан для коррекции нарушений менструального цикла в возрасте до 45—50 лет, непрерывный — с целью устранения гиперпластических процессов эндометрия после 45—50 лет. В циклическом режиме предполагается введение препаратов во 2-ю фазу цикла в течение 8—12 дней с последним приемом препарата за 2—3 дня до предполагаемой менструации: норколут по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки, прогестерон по 10 мг 1 раз в сутки внутримышечно, примолют-нор по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки, туринал по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в сутки, 17-ОПКпо 125 мг (12,5% раствора 1 мл) 1 раз в неделю во 2-ю фазу цикла. Для нормализации цикла такое лечение целесообразно проводить курсами по 2—3 месяца с 1 —2-месячными перерывами. В большинстве случаев при легких типичных формах КС патологические симптомы быстро (в течение 6—12 месяцев) исчезают без медикаментозной терапии, при соблюдении рационального режима труда и отдыха, использовании физиотерапии, диетотерапии и психотерапии с аутотренировкой (I этап лечения). При сочетании КС с экстрагенитальными заболеваниями или с выраженными вегетативными расстройствами показана негормональная медикаментозная терапия (II этап). И лишь при отсутствии эффекта от этих методов лечения, а также при тяжелом течении КС будет целесообразным применение гормональных средств (III этап лечения). На I этапе лечения следует рассказать женщине в доверительной беседе о сущности тех изменений в организме, которые имеют место в переходный (перименопаузальный) период. Регулирование труда и отдыха, умственных и физических нагрузок, правильная диета, гимнастика и прогулки утром и вечером наряду с использованием природных и преформированных факторов необходимо рекомендовать всем больным с КС. Диетотерапия предусматривает правильный выбор пищевых продуктов с учетом их калорийности. В пищевой рацион должны входить достаточное количество овощей и фруктов, нежирная отварная говядина, молочные продукты (кефир, творог, простокваша), изделия из овсяной и гречневой круп. Следует ограничивать употребление свинины, жирной птицы, мучных изделий, соли и сахара. Не рекомендуется употреблять пирожные и торты, шоколад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. Пища должна приниматься небольшими порциями в 4—5 приемов, после 19 ч можно ограничиться кефиром. Талассотерапия является весьма эффективной в лечении КС: всевозможные водные процедуры (море, река, озеро, бассейн, душ); жемчужные, кислородные, хвойные, йодобромные ванны; водный массаж и холодные обтирания. Показаны различные виды ручного массажа, особенно области «воротника». Из преформированных факторов эффективными считаются анодическая гальванизация головного мозга (по 10—20 сеансов), центральная электроанальгезия с фронтомастоидальным расположением электродов (по 30—50 мин 8—10 сеансов), синусоидальные модулированные токи с помощью влагалищных электродов, особенно при дизурических явлениях и цисталгиях. Заслуживает внимания рефлексотерапия (игло-, электро- или лазеротерапия), которую можно сочетать со всеми перечисленными методами лечения I этапа. На II этапе наряду с мероприятиями I этапа используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы и коррекции нарушений ЭКГ при кислородном голодании. Рекомендуются отвары пустырника и корня валерианы по 1 ст. ложке 2—3 раза в день. При активации симпатикоадреналового отдела вегетативной нервной системы назначаются симпатомиметики (резерпин по 0,05 мг 2 раза в день, обзидан по 20 мг 2 раза в день). В случаях преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы используются тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 2 раза в день, настойка белладонны по 10 капель 2 раза в день. При сочетанных нарушениях назначаются препараты симпато- и холинолитического действия (стугерон по 25 мг 3 раза в день, беллоид по 1 таблетке 3 раза в день). Показаниями для более интенсивной медикаментозной терапии могут быть различные экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и др.). В таких ситуациях лечение проводится совместно с терапевтом или другими специалистами по профилю болезни Отдельно следует остановиться на применении парлодела. Считается, что у 20% и более больных с КС имеет место гиперпролактинемия (вторичная). Парлодел (бромкриптин) назначается по 1—2 таблетки в сутки (начинают с 1/4 таблетки, постепенно увеличивая дозу) с учетом уровня пролактина в крови и клинических симптомов гиперпролактинемии (галакторея и др.). Более детально эта патология излагается в соответствующем разделе книги. III этап предусматривает использование гормональных средств дополнительно к вышеперечисленным методам. Ранее запрещалось длительное применение эстрогенных соединений в перименопаузальный период, в то же время андрогенные препараты назначались необоснованно часто. Мотивацией для такой тактики была боязнь индукции злокачественных новообразований, особенно в постменопаузальном периоде. В настоящее время широко используются эстрогенные соединения как средства заместительной терапии с лечебной и профилактической целями. Поэтому следует еще раз подчеркнуть взаимосвязь и взаимообусловленность в реализации гормональных эффектов двух явлений: количества и качества гормонов, а также количества и активности рецепторных механизмов клетки. Последние генетически детерминированы как по способности реагировать на гормоны, так и по временной продолжительности этих реакций. Этим определяется и возраст наступления менопаузы у женщин. Кроме того, при оценке фармакодинамики всех фармакологически активных веществ, в том числе и гормонов, следует учитывать биологические явления «десенситизации», т.е. изменение порога чувствительности клеток, тканей к действующим средствам. Поэтому общепризнанным остается назначение гестагенов в перименопаузальный период для снижения или угнетения эстрогенной активности и гиперпластических процессов. Применение эстрогенных соединений также должно быть обоснованным как с лечебной, так и особенно с профилактической целью. Можно согласиться с мнением В.П. Сметник с соавт. (1989) о том, что назначение высоких доз эстрогенов и длительное непрерывное лечение этими препаратами (более года) без применения их антагонистов (гестагенов) способствует проявлению канцерогенного эффекта этих гормонов. Применяются эстрогенные соединения в циклическом (эстрогены, затем гестагены, постоянно по 21 дню с 5—7-дневными перерывами) и прерывистом (курсами по 1—3 месяца с 2—3-месячными перерывами) режимах. Возможно назначение эстрогенов при искусственной и естественной менопаузе в раннем возрасте (до 40—45 лет), тяжелом течении КС, проявлении симптомов коронарной болезни и остеопороза при КС. Предпочтение отдается естественным эстрогенам, в частности группе эстриола (эстриол, овестин, синапаузе, эстрадиол-валерат, этинил-эстрадиол и др.). Эстриол избирательно усиливает пролиферативные процессы нижних отделов мочеполовой системы, меньше влияя на матку. Препарат благотворно влияет на кожу, сердечную мышцу, существенно не влияет на углеводный и липидный обмены, синтез пролактина. Назначаются препараты эстриола по типу контрацептивной схемы в течение 2—3 месяцев (курсов): эстрадиол-валерат по 2 мг/сут, этинил-эстрадиол по 0,025 мг/сут. Используются также конъюгированные эстрогены (премарин в таблетках по 0,3—0,625 мг/сут, хармаплекс в таблетках по 1,25 мг/сут). Возможно использование этих средств в виде мазей, пластырей, вагинальных свечей. После 2—3-месячного курса применяются гестагены на 10— 15 дней для правильной трансформации эндометрия. Широко используется прогестерон и его производные (дюфастон по 10—20 мг /сут, медроксопрогестерон-ацетат по 5— 10 мг/сут, ципротерон-ацетат по 1—2 мг/сут), а также синтетические прогестины—производные 19-нортестостерона (норэтистерон-ацетат по 0,5—1 мг, левоноргестрел по 0,125 мг/сут, норгестрол по 0,15 мг/сут, дезогестрел по 0,15 мг/сут). Последняя группа препаратов существенно влияет на липидный обмен и способствуют накоплению холестерина в стенке артерий, что предполагает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Этих недостатков в значительной степени лишены производные прогестерона. Эффективна терапия эстриолом и его препаратами при уроге-нитальной инфекции вследствие восстановления нормальной микрофлоры и рН влагалища, а также повышения иммуноглобулина А, активизирующего устойчивость к инфекции. Стимуляция роста эпителия нижних отделов мочеполовых путей и улучшение функции сфинктера уретры под влиянием препаратов эстриола определяют его назначение при урогенитальном синдроме, а также в пред- и послеоперационном периодах при пластических операциях на гениталиях. В последние годы широко применяются в перименопаузальном периоде двухфазные препараты: климонорм (эстрадиол-валерат 2 мг+левоноргестрел 0,15 мг), дивитрен (эстрадиол-валерат 2 мг+гидроксипрогестерон-ацетат 20 мг), климен (эстрадиол-валерат 2 мг+цитротерон-ацетат 1 мг), цикло-прогинова (эстрадиол-валерат 2 мг+норгестрел 0,5 мг) и др. Отдельно следует остановиться на профилактике и лечении поздних тяжелых симптомов КС — остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение остеопороза включает обязательное использование негормональных и гормональных средств. Очень важно применять сочетание физических упражнений, различных природных и преформированных факторов (аэротерапия, водные процедуры, электроанальгезия, психотерапия), исключить вредные привычки (курение, алкоголь, кофе). Показано применение препаратов кальция или продуктов с богатым содержанием кальция (молоко, творог), витамина D. Основное направление терапии — блокада процессов резорбции костей, что можно достичь с помощью гормонов. Считается, что эстрогены не только ингибируют резорбцию и потерю массы костей, но и увеличивают ее плотность, а также могут стимулировать формирование костной массы. Для этой цели показано длительное применение эстрогенов с обязательным периодическим проведением курсов геста-генотерапии для правильной трансформации эндометрия и профилактики пермиссивного влияния эстрогенов на реализацию канцерогенных эффектов. С целью снижения или блокирования резорбции костей используются дифосфонаты (ксидифон, фосамакс). Ксидифон назначается по 5—7 мг/кг массы тела в течение 14 дней, один курс в три месяца. Фосамакс (синтетический аналог неорганического пирофосфата — эндогенного регулятора костного обмена) уменьшает резорбцию костной ткани и повышает ее плотность, тем самым снижает риск переломов костей, назначается по 10 мг/сут продолжительное время Производные флавонои-дов (остеохин) также тормозят резорбцию и активируют образование костной ткани. Остеохин назначается по 600 мг/сут в течение продолжительного времени. При диагностике остеопороза, кроме гормонов, показано применение кальцитонина (по 1—2 ЕД в сутки через день в течение 2—3 месяцев) в сочетании с препаратами кальция (глицерофосфат или глюконат кальция по 4—5 г/сут). Таким образом, эффективная терапия остеопороза предусматривает сочетанное применение гормонов, витамина D, кальцитонина (миокальцик), флавоноидов и других средств. Механизм защитного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему окончательно не изучен. Считается, что это связано с влиянием гормонов на обмен веществ и профилактику атеросклероза. Не исключается прямое действие эстрогенов на стенки артерий через эстроген-рецепторные механизмы в их мышечном слое и простагландины, посредством влияния на коллаген и глюкозаминогликогены сосудистой стенки. Объективным критерием влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему является тот факт, что частота инфарктов у женщин в детородный период намного ниже, чем у мужчин, а в пери- и особенно в постменопаузальный период эта разница почти исчезает. Это явление связывается с уровнем эстрогенов в крови женщин в эти возрастные периоды. Продолжительное применение эстрогенов с целью профилактики и лечения поздних осложнений КС должно проводиться с учетом особенностей фармакокинетики различных их форм. Эстрогены животного происхождения являются стероидами, которые нерастворимы в воде, но хорошо растворяются в спирте или масле. Следовательно, их вводят парентерально или в модифицированных вариантах внутрь. В растениях содержатся нестероидные эстрогены, хорошо растворимые в воде, и их можно использовать перорально без химической модификации. Большинство побочных эффектов связано с метаболизмом стероидов. Их выраженность зависит от типа препарата, его дозировки, продолжительности применения и индивидуальных особенностей больных. Биологически более оправданным считается использование естественных эстрогенов, у которых наименьшая частота и степень побочных реакций. В этом плане можно рекомендовать конъюгированный эстрогенный препарат, получаемый из мочи беременных кобыл — премарин (содержит 50—60% эстрон-сульфата натрия, 25—30% эквилин-сульфата натрия и другие эстрогены). Показано, что в организме женщин этот препарат преобразовывается в эстрадиол и эстрон. Применение премарина в дозе 1,25 мл/сут способствует увеличению в крови эстрадиола и снижению ФСГ и ЛГ. Эффективно применение премарина через влагалище в виде мазей. Для продолжительного применения в постменопаузальном периоде рекомендуются препараты, содержащие эстриол-сукцинат (по 2 мг в день), и более эффективен эстрадиол-валерат (по 2 мг/день), особенно в виде двухфазных препаратов с прогестинами (дивитрен, климонорм, климен и др.). Применение андрогенов в терапии КС в последнее время существенно изменилось. Учитывая их вирилизирующий эффект, можно согласиться с мнением, согласно которому частота их использования должна быть существенно снижена. Тенденция к гиперандрогенемии и развитию дефицита эстрогенов — явление, характерное для перименопаузального периода как при физиологическом, так и при патологическом его течении. Только исходя из этого можно сказать, что применение андрогенных средств, обладающих, как правило, антиэстрогенным эффектом (за исключением тех случаев, когда в малых дозах андрогены усиливают эстрогенные эффекты), не может считаться патогенетически обоснованным методом лечения патологии перименопаузального периода. Однако в ряде ситуаций при необходимости ускорения меностаза применение андрогенов может быть обоснованным при отсутствии к ним противопоказаний. Из андрогенных препаратов широко известны тестостерона пропионат — эндогенный мужской половой гормон, вырабатываемый в мужских половых железах и его синтетический аналог — метилтестостерон. Тестостерона пропионат вводится парентерально (1% раствор 1 мл 1 раз в сутки) или в виде депо-препаратов (тестенат 10% раствор 1 мл 1 раз в 15 дней, сустанон-250, омнодрен-250 и др.). Метилтестостерон используется в таблетках по 0,005 внутрь 2—3 раза в день. Андрогенные препараты могут назначаться с целью снижения функции яичников (тестостерона пропионат в дозе 300—350 мг, метилтестостерон — 1,0—1,5 г на полный курс 3—5 месяцев) или до полного подавления менструальной функции (450—500 мг тестостерона пропионата или 2,0—2,5 г метилтестостерона на полный курс лечения 3—5 месяцев). В своей практике мы очень редко прибегаем к назначению андрогенов в лечении КС. Противопоказаниями к применению андрогенов при лечении КС являются: тромбоэмболические заболевания и высокие факторы их риска; тромбоэмболические осложнения при проведении гормонотерапии; заболевания обмена веществ (сахарный диабет, ожирение и др.); заболевания с гипертензивным синдромом; опухоли генитальной и экстрагенитальной локализации. Следует отметить также хирургические методы лечения КС. К ним можно отнести пластические операции при опущениях и выпадениях половых органов, особенно при наличии дизурических явлений. Различного генеза маточные кровотечения, приводящие к анемии, особенно при наличии миомы матки, различных форм эндометриоза, дисплазии шейки матки и гиперпластических процессов эндометрия при неэффективности консервативных методов терапии могут быть показаниями к радикальным оперативным вмешательствам (ампутации при экстирпации матки с придатками). В таких случаях целесообразней будет последующая заместительная гормонотерапия. Диспансеризация больных с КС предусматривает как периодическое обследование общеклинического плана (оценка гемодинамических показателей, клинических и биохимических показателей крови и др.), так и с использованием вспомогательных методов исследования (УЗИ, кольпоцитология, исследование молочных желез, гистероскопия и др.). Особенно показано повторное обследование при отсутствии эффекта от проводимой терапии для исключения органических и других заболеваний. Особо тщательному диспансерному наблюдению подлежат больные с осложнениями и атипичными формами КС. Профилактика КС должна начинаться до наступления переходного периода с использованием психотерапии, ЛФК, оптимизации режима труда и отдыха, использования природных физиотерапевтических факторов, диетотерапии. Особое внимание должно уделяться своевременному лечению экстрагенитальной патологии и устранению негативных психоэмоциональных и других факторов.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Патология перименопаузы (климактерический синдром)» з дисципліни «Гінекологія»
