Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характеризуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, равномерно суженным тазом. Молочные железы небольшие, с плоскими и маленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Первая менструация у таких женщин нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Подкожно-жировой слой обычно развит хорошо Специфические функции женского организма чаще всего не изменены. Астеническому типу женщин присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительнотканной системы. Нередко имеют место усиление, удлинение и болезненность менструаций. У них после родов легко возникает опущение влагалища и матки в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна. Опущение матки иногда наблюдается у нерожавших женщин с выраженной астенической конституцией. Женщины интерсексуального типа обычно имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; таз по форме приближается к мужскому. Отмечается рост волос на лобке по мужскому типу, оволосение на ногах. Нередко наблюдаются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, бесплодие. Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты. Необходимо обращать внимание на характер оволосения, (особенно избыточного), время его появления. Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их окраску. Обращают внимание на цвет кожи. Бледность кожных покровов чаще всего бывает обусловлена анемией. Гиперпигментация или депигментация кожи связана с нарушением функции эндокринных желез. Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально зависимым органом, мишенью для действия половых гормонов. Осмотр молочных желез проводится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы. У всех больных следует обращать внимание на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи. Отделяемое из молочной железы необходимо подвергать цитологическому исследованию. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии, которая может иметь место у 40% гинекологических больных. При ее выявлении необходимо произвести ультразвуковое исследование молочной железы и маммографию. Пациенток с этим заболеванием обязательно направляют к онкологу для выполнения специальных методов исследования Состояние внутренних органов исследуется по системам. Производится измерение артериального давления, определяются характер пульса, частота дыханий в 1 мин. Осуществляются перкуссия и аускультация сердца и легких. При осмотре живота обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При необходимости производят измерение окружности живота сантиметровой лентой. Пальпацию живота необходимо производить в горизонтальном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. С помощью пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, расхождение прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Пальпация позволяет с известной точностью определить величину, форму, границы, консистенцию и болезненность опухолей и инфильтратов, исходящих из половых органов и располагающихся за пределами малого таза. Перкуссия живота дополняет пальпацию и способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших инфильтратов и экссудатов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов. Перкуссия при перемене положения тела позволяет выявить наличие в полости живота асцитической жидкости, излившейся крови (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника), содержимого кистом при разрыве их стенок. Перкуссия может быть использована при проведении дифференциального диагноза между параметритом и пельвиоперитонитом. При параметрите границы инфильтрата, определяемые путем перкуссии и пальпации, совпадают, при пельвиоперитоните — перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника. Аускультация живота позволяет определить характер перистальтики (парез кишечника, бурная перистальтика). Она помогает при дифференциальной диагностике между опухолями половых органов и беременностью. С помощью аускультации определяется проходимость маточных труб при их продувании. Гинекологическое исследование включает осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования. Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу); развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов — воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения) Обращают внимание на то, нет ли опущения или выпадения влагалища и матки, есть ли патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя из прямой кишки). Производится осмотр вульвы и входа во влагалище, с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления), состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы. Исследование с помощью гинекологических зеркал (рис 1,2) производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи и др.).
Рис 1 Влагалищные зеркала а — ложкообразные Симса, б — двустворчатое Куско, в — подъемник
Рис. 2 Введение заднего зеркала во влагалище (а) и обнажение шейки матки в зеркалах (б)
При влагалищном исследовании определяется состояние тазового дна, пальпируется область расположения бартолиновых желез. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется уретра Определяется состояние влагалища, объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности сводов влагалища (глубину, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние); подвижность шейки (чрезмерно подвижна, неподвижна или ограниченно подвижна). Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование (рис. 3, а) является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку При пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, проводят обследование придатков. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Нормальные трубы обычно не определяются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего. Они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются. При воспалении, опухолях можно пропальпировать круглые, основные, крестцово-маточные связки. После пальпации матки и придатков выявляются патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки и др.). Прямокишечно-брюгиностеночное (рис. 3, б) и влагалищно-прямокишечное исследования производятся в следующих случаях: у девочек при атрезии или стенозе влагалища, дополнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов (особенно раке шейки матки), при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки. Во время исследования определяют, нет ли опухолей, полипов, сужений и других процессов в прямой кишке. Производится пальпация шейки матки, тазовой клетчатки, крестцово-маточных связок. При прямокишечно-брюшностенном методе исследуют тело матки и придатки. При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке производят прямокишечно-влагалищное исследование. С его помощью легко определяются опухоли, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке.
Рис. 3. Двуручное исследование: а — влагалищно-брюшностеночное; б — прямокишечно-брюшностеночное.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Общий и гинекологический осмотр» з дисципліни «Гінекологія»
