С точки зрения доказательной медицины основные положения в диагностике гестоза следующие. ▲ Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности. ▲ Артериальное давление считают высоким во время беременности, если при измерении каждые 6 ч получают следующие результаты: • систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт.ст.; • диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт.ст.; • систолическое артериальное давление увеличивается на 30 мм рт.ст. или более; • диастолическое артериальное давление увеличивается на 15 мм рт.ст. или более. ▲ Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более). ▲ Ранняя диагностика повышение артериального давления — задача женской консультации. ▲ Обычно диастолическое артериальное давление в середине беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший. • Патологические изменения мочи ▲ Во время беременности, особенно для выявления преэклампсии, определяют количество белка в суточной моче. Риск развития преэклампсии появляется с 20-й недели беременности: • если протеинурия возникает в начале беременности, следует исключить заболевание почек; • если в моче обнаруживают белок, необходим бактериальный посев мочи; • если в контрольном исследовании через 3 дня протеинурии не обнаруживают, то бывает достаточным во время визитов женщины к врачу (в женскую консультацию) проводить контрольные исследования мочи; • если у беременной есть протеинурия, но нет никаких симптомов заболевания или отеков и ее артериальное давление в норме, необходимо провести исследование осадка мочи, креатинина сыворотки крови и белка в суточной моче. Если у пациентки есть гематурия или уровень креатинина достигает 90 мкмоль/л, женщину всегда необходимо направлять в акушерский стационар. ▲ В начале беременности однократно нужно провести тест на наличие бактерий в моче у беременных, входящих в группы высокого риска (например, имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, угрозу преждевременных родов). Этот анализ проводят регулярно, равно как и бактериальный посев мочи. При бессимптомной бактериурии следует назначить лекарственную терапию. • Другие лабораторные исследования, которые проводят в женской консультации ▲ Гематокритное число крови. ▲ Гемоглобин крови. ▲ АсАТ сыворотки крови. ▲ Количество тромбоцитов в крови. ▲ Содержание азота мочевины в крови. ▲ Гематокритное число может возрасти в связи со сгущением крови при преэклампсии. ▲ Увеличение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, уменьшение количества тромбоцитов и увеличение содержания азота мочевины в крови отражают развитие в организме патологического процесса. • Лечение повышенного артериального давления во время беременности ▲ Ограничение потребления поваренной соли и соблюдение режима с достаточным отдыхом. ▲ Лекарственную терапию назначают при повышении диа-столического артериального давления до 100 мм рт.ст. и выше. ▲ При сахарном диабете или заболеваниях почек лекарственные препараты часто назначают уже при более низких значениях артериального давления. ▲ Лечение назначают после консультации со специалистом. II Ни один из методов лечения не способствует увеличению кро-II вотока у плода. Значительное снижение артериального давления может нарушить кровообращение в матке. Назначаемый лекарственный препарат должен быть безопасен в отношении плода. ▲ Лабеталол (а-, р-адреноблокатор)с обычно используют по 100—400 мг 3 раза в сутки. ▲ Можно назначить р-адреноблокаторы с внутренней адре-номиметической активностью — нифедипин, клонидин, ве-рапамил или празозин. ▲ Следует избегать назначения ингибиторов АПФ, диуретиков, резерпина и диазоксида. ▲ Беременным из группы высокого риска по развитию гес-тационной артериальной гипертензии может быть полезен дополнительный прием препаратов кальция. • Профилактика преэклампсии ▲ Назначение беременным из группы риска малых доз ацетилсалициловой кислоты (50—75 мг/сут) начиная с конца I триместра беременности может улучшить прогноз для плода. • Основные положения доказательной медицины из раздела "Беременность и артериальное давление" ▲ Наиболее важная цель наблюдения за женщиной во время беременности — как можно более раннее выявление пре-эклампсии. ▲ Необходимо внимательно следить за течением артериальной гипертензии, вызванной беременностью. ▲ Артериальная гипертензия во время беременности — основная причина материнской заболеваемости, перинатальной заболеваемости и смертности. ▲ Следует тщательно наблюдать за течением беременности женщины с предшествующей артериальной гипертензией в анамнезе. ▲ У женщин с артериальной гипертензией в анамнезе и развитием сочетанной формы преэклампсии при второй и последующей беременностях риск перинатальной смерти достоверно выше, чем у первобеременных с преэклампсией, возникшей без предшествующей артериальной гипертензии. ▲ Артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт.ст., или увеличение систолического давления на 30 мм рт.ст. либо диастолического на 15 мм рт.ст. называют повышенным артериальным давлением во время беременности. ▲ При диагностировании высокого артериального давления до беременности или до 20-й недели беременности артериальную гипертензию считают хронической. ▲ Гестационная артериальная гипертензия возникает только после 20-й недели беременности. ▲ Понятие преэклампсии включает одновременно повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности. ▲ Протеинурия 0,3 г/сут может возникать при нормальном течении беременности; для подтверждения диагноза преэклампсии протеинурия должна составить 0,5 г/сут. ▲ В начальной стадии развития преэклампсии (синоним — гестоз) изменения в почках могут еще отсутствовать и артериальная гипертензия может не сопровождаться протеину-рией. ▲ Сочетанная форма преэклампсии возникает при присоединении к хронической артериальной гипертензии протеинурии после 20-й недели беременности. • Другие разделы доказательной медицины ▲ При нормальном течении беременности систолическое артериальное давление практически всю беременность находится на уровне чуть ниже исходного, имеющегося до беременности. ▲ Диастолическое артериальное давление до III триместра беременности находится на уровне ниже исходного, имеющегося до беременности, а затем поднимается до исходного уровня. ▲ Почти у половины беременных артериальное давление во II триместре умеренно снижается. ▲ Эти физиологические изменения артериального давления врач женской консультации может неправильно интерпретировать. ▲ Важно следить за уровнем артериального давления и его изменениями с самого начала беременности. ▲ Артериальное давление необходимо измерять во время каждого посещения врача, так как оно может быстро возрасти за очень короткий промежуток времени. ▲ Артериальное давление следует измерять на правой руке (не через одежду) по крайней мере после 15-минутного отдыха. Для тучных пациенток необходимо подобрать манжету достаточной длины и ширины. ▲ Беременным рекомендовано иметь прибор для измерения артериального давления в домашних условиях: он позволяет проводить более активное наблюдение за уровнем давления, когда оно превышает 140/90 мм рт.ст., а также у женщин из группы риска. ▲ Во II триместре беременности повышение диастоличе-ского давления более 85 мм рт.ст. расценивают как фактор риска. ▲ Повышение артериального давления в ночное время увеличивает степень риска. ▲ В начале беременности следует установить вероятность появления высокого артериального давления и развития пре-эклампсии. Необходимо предупредить пациентку. ▲ В случае наличия повышенного риска после 20-й недели беременности следует проводить интенсивный контроль за состоянием таких беременных (интервал в 4 нед слишком велик!). Все эти выдержки взяты из клинических рекомендаций для практических врачей, приведенных в первом в СНГ издании многопрофильного руководства по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний и клинических синдромов, основанных на доказательной медицине. Достоверные, или доказанные, данные получают из качественных клинических исследований, которые проведены в соответствии со строгой методологией. Достоверность распределяется от А до D, исходя из количества сходных исследований по данной проблеме и их качества. А: высокая достоверность; основана на результатах нескольких независимых клинических исследований с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах. В: умеренная достоверность; основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических исследований. С: ограниченная достоверность, основана на результатах по меньшей мере одного клинического исследования. D: строгие научные доказательства отсутствуют (исследования не проводились), утверждение основано на мнении экспертов.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Доказательная медицина в отношении гестоза» з дисципліни «Гестоз»
