Гестоз у больных с эссенциальной гипертонической болезнью развивается часто: от 36 % [Шехтман М. М., 1999] до 86 % [Демченко Е. Ю., 1996]. Различная частота объясняется в первую очередь стадией гипертонической болезни. До настоящего времени в акушерских стационарах предпочитают использовать классификацию гипертонической болезни, предложенную А. Л. Мясниковым (3 стадии, в каждой из которых выделяют 2 фазы): I стадия "А" — латентная, при которой имеется лишь тенденция к повышению артериального давления под воздействием эмоциональных и физических факторов. Стадия предбо-лезни. I стадия "Б" — транзиторная гипертония. Повышение артериального давления кратковременное и нестабильное. Стадия легко обратимая. II стадия "А" — неустойчивая гипертония. Характеризуется лабильностью артериального давления на фоне частой гипертонии. В этой стадии имеются только функциональные нарушения, еще отсутствуют органические изменения сердечнососудистой системы и почек. II стадия "Б" — устойчивая гипертония. Грубых органических повреждений еще нет, хотя имеет место нарушение функции почек. III стадия "А" — компенсированная гипертония. Артериальное давление стабильно повышено, имеют дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей (склероз сосудов мозга, сердца, почек). Однако функция органов в значительной степени компенсирована. III стадия "Б" — декомпенсированная гипертония. Артериальное давление стабильно высокое. Имеются тяжелые нарушения внутренних органов. Беременность при гипертонической болезни ПБ и III стадии не рекомендуется, так как сопровождается тяжелыми осложнениями со стороны матери и плода, иногда угрожающими их жизни и здоровью. Среди беременных гипертоническая болезнь III стадии практически не встречается. Гестоз, развивающийся на фоне латентной, транзиторной и неустойчивой гипертонии (I и IIA стадии) относится к соче-танным и имеет все его характеристики и особенности. Ведущим симптомом является артериальная гипертония. Артериальное давление повышено до беременности, в I и во II триместрах беременности. При этом степень повышения артериального давления является главным диагностическим и прогностическим критерием тяжести гестоза. Артериальное давление измеряют в покое дважды. О диа-столическом давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова. У беременных женщин повышенным считают артериальное давление выше 120/80 мм рт.ст., а именно 125/85 мм рт.ст. и выше. Правда, по классификации ВОЗ к артериальной гипертонии относят величину, равную 140/90 мм рт.ст. и выше. Собственный опыт показывает, что при артериальном давлении 140/90 мм рт.ст. может развиться приступ эклампсии. При наличии исходной артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического давления на 30, а диастолического — на 15 мм рт.ст. Популярна классификация ВОЗ, в основу которой положен уровень диастолического давления. Повышение диастолического давления до 95—100 мм рт.ст. относят к мягкой гипертонии, 101—120 мм рт.ст. — к умеренной и выше 120 мм рт.ст. — к тяжелой. И хотя многие врачи-терапевты и кардиологи придерживаются именно этой классификации, подтвержденной VI объединенным национальным комитетом США по оценке и лечению гипертонии, использование ее в акушерской практике неприемлемо. Повышение артериального давления до цифр 170/110 мм рт.ст. в акушерстве относят к критическому, поскольку возникает риск нарушения ауторегуляции мозгового кровотока (гипертоническая энцефалопатия) или осложнений, обусловленных высокой гипертензией со стороны органа зрения и плаценты (отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты). Для гестоза на фоне гипертонической болезни присуща гипертоническая ангиопатия (расширение вен и сужение арте-риол сетчатки), симптом Салюса (артериовенозный перекрест) и Твиста (извилистость вен вокруг желтого пятна — пятно сетчатки). Не характерна ретинопатия (отек, кровоизлияние в сетчатку). Этот тип свойственен исходному гломеру-лонефриту или почечной недостаточности. Для гестоза на фоне гипертонической болезни свойственно снижение почечного кровотока, микропротеинурия (белка меньше 500 мг/л в сутки), микрогематурия (эритроциты 0—2 в поле зрения). Не характерно нарушение концентрационной функции почек, олигурия, цилиндрурия, острая почечная недостаточность. Течение гестоза на фоне гипертонической болезни может быть очень тяжелым, вплоть до преэклампсии и эклампсии. Отеки и протеинурия выражены слабо. Однако, если отеки и протеинурия отсутствуют, это не гестоз, а обострение хронической гипертонии. Суммируем особенности гестоза, развившегося на фоне гипертонической болезни. Итак: • нет указаний для заболевания почек; • артериальное давление повышалось до и в начале настоящей беременности; • ведущим симптомом является артериальная гипертензия, которая носит стабильный характер; • имеются специфические изменения сосудов глазного дна (ангиоретинопатия, симптом Салюса, очаговые изменения сетчатки глаза); отеки слабо выражены или отсутствуют; диурез нормальный; протеинурия небольшая и непостоянная; гематурия встречается редко; цилиндрурия отсутствует; клубочковая фильтрация не нарушена; • проба по Нечипоренко нормальная; • бактерии в моче не выявляются; • выраженная ЗВУР плода; • гипопротеинемия отсутствует; • признаки синдрома гиперкоагуляции или ДВС-синдрома развиваются быстро; • изменение гемодинамики происходит чаще всего по гипокинетическому типу; • повышенная частота преждевременных родов; • выражена фетоплацентарная недостаточность; • повышен риск эклампсии, преждевременной отслойки плаценты, отслойки сетчатки глаза, а также нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияния в мозг. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, отслойка плаценты — основные причины материнской смертности этой формы сочетанного гестоза. • Тактика ведения беременных с гипертонической болезнью 1. Госпитализация в стационар в I триместре беременности для полного клинико-лабораторного обследования и установления диагноза и стадии гипертонической болезни. В эти же сроки необходимо решить вопрос о возможности сохранения беременности с учетом риска рождения ребенка с задержкой внутриутробного роста и хронической гипоксией. 2. Последующая госпитализация проводится при ухудшении состояния, повышении артериального давления свыше 140/90 мм рт.ст. в течение 2—3 сут, гипертоническом кризе, фетопла-центарной недостаточности, присоединении гестоза (немедленная госпитализация). 3. Последняя госпитализация необходима не позже 36— 37 нед беременности для подготовки к родоразрешению и избрания оптимального метода родоразрешения. 4. Лечение гипертонической болезни включает создание оптимального щадящего режима труда и отдыха, рациональное питание с ограничением потребления поваренной соли до 3— 4 г в сутки. Применяют седативные средства, так как пациентки склонны к невротическим реакциям. Основным лечением гипертонической болезни является использование гипотензивных средств (антагонисты ионов кальция, а- и р-адреноблокаторы), но только со II триместра беременности. Наиболее целесообразны верапамил, нифеди-пин, атенолол, арифон, адалат ретард, анаприлин, лабеталол. Спазмолитические средства (дибазол, папаверин, эуфиллин, сульфат магния) также применяются, но с менее хорошим эффектом. При беременности непоказаны диуретики и антагонисты ангиотензинпревращающего фермента. Отсутствие эффекта от монотерапии является основанием для смены препарата или назначения двух препаратов. 5. С 14—16 нед беременности необходимо назначить профилактическое применение антиагрегантов (трентал, агапу-рин, курантил), антиоксидантов (витамины А, Е, фолиевая кислота), магне В6, малые дозы ацетилсалициловой кислоты (80—120 мг/сут, что составляет 1/6—'/4 таблетки). Антиагреганты и малые дозы ацетилсалициловой кислоты понижают синтез тромбоксана в тромбоцитах, влияя на уровень синтеза простациклина сосудистой стенкой. В результате блокируется вазоконстрикция, активация тромбоцитов, снижение маточно-плацентарного кровообращения. Преобладает содержание простациклина, что способствует вазодилатации, снижению агрегации и адгезии тромбоцитов. Ионы магния необходимы для предупреждения нарушения ионного гомео-стаза клеток мозга, что возможно при гипертонической энцефалопатии и снижении мозгового кровотока.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Гестоз на фоне гипертонической болезни» з дисципліни «Гестоз»
