ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА
Операции по созданию нового влагалища на протяжении многих лет являются общепринятыми. Mclndoe описал методику операции для случаев, когда и мочевой пузырь, и прямая кишка находятся на своих обычных местах (см. гл. 2, стр. 91). Но эта методика неприемлема для пациенток, которые подверглись полной тазовой экзентерации с последующей колоректостомией или без нее. Для таких случаев Berek и Hacker продемонстрировали возможность формирования передней стенки влагалища из лоскута сальника. Изменяя форму лоскута сальника, который обычно используют для прикрывания дна малого таза после полной тазовой экзентерации (с низкой колоректостомией или без нее), хирург может формировать цилиндр, создавая тем самым все стенки влагалища. Затем этот цилиндр подшивается ко входу во влагалище, выстилается кожным лоскутом и становится вполне нормально функционирующим влагалищем. Физиологические последствия. Стенки влагалища создаются из сальника, который иннер-вируется блуждающим нервом. Обычно механические воздействия на сальник (подергивание, растяжение) не вызывают приятных ощущений, которые обычно сопутствуют половому акту. Тем не менее 40% пациенток, которые подверглись данной операции, сообщали об ощущениях оргазма. МЕТОДИКА: 1 На этом сагиттальном разрезе показан малый таз пациентки после операции полной экзэнтерации тазовых органов. В данном случае сформирован очень низкий анастомоз между нисходящим отделом толстой кишки и культей прямой кишки. Сохранены самые нижние отделы влагалища и уретры, расположенные на уровне леватора и ниже его. Лоскут сальника смещен книзу и подшит сзади к мысу крестца, а спереди — к лонному сочленению. 2 В верхней части рисунка виден лоскут сальника, выполняющий роль поддержки тазового дна, и лежащие на нем петли тонкой кишки. В нижней части рисунка изображена дистальная часть лоскута, свернутая в цилиндр. На боковую стенку цилиндра накладываются отдельные швы полигли-коловой нитью 3/0. 470 Другим физиологическим последствием является возникновение гормональных эстроге-новых рецепторов в коже пересаженного лоскута. Этот лоскут обычно берут в области ягодиц или бедер, где таких рецепторов нет, но со временем он становится гистологически неотличим от нормальной слизистой влагалища. До сих пор не подтверждено, что причиной этого может быть применение препаратов эстрогена. Предупреждение. При формировании влагалища непосредственно сразу после полного удаления тазовых органов, до пересадки кожного лоскута, следует быть уверенным в надежности гемостаза раневой поверхности. Если полной уверенности нет, то сформированную из сальника полость надо заполнить марлей или мягким муляжом, покрытым кондомом. Кожный лоскут можно пересаживать через 6—12 дней, когда опасности кровотечения уже не будет. После пересадки кожного лоскута вновь сформированное влагалище необходимо удерживать в растянутом состоянии до полного заживления. Для этого в течение 6 месяцев следует носить эластичный мягкий муляж, извлекая его только перед половыми сношениями. Затем, если пациентка не живет регулярной половой жизнью, муляж следует вводить только на ночь. З На этом рисунке промежности показаны вульва и вход во влагалище. Стенка сальникового цилиндра подшивается ко входу во влагалище отдельными швами полигликоло-вой нитью 3/0. 4 Полностью сформированный из лоскута сальника цилиндр подшит ко входу во влагалище.
471 ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА (ОКОНЧАНИЕ)
5 Показано взятие кожного лоскута. РКП — расщепленный кожный лоскут. 6 Взятый лоскут кожи расправлен. Пластичный влагалищный муляж нужных размеров сформирован и помещен в кондом. Муляж обертывают кожным лоскутом, и края лоскута соединяют узловыми швами полигли-коловой нитью 4/0. 7 Покрытый кожей муляж вводят внутрь сальникового цилиндра. 8 На сагиттальном разрезе показан J-образный лоскут сальника, часть которого формирует тазовое дно, а другая часть — наружные стенки нового влагалища. Покрытый кожным лоскутом влагалищный муляж введен во вновь сформированное влагалище.
9 Большие половые губы легко, без натяжения соединяют несколькими узловыми швами нейлоновой нитью 2/0 на 10 дней. Между швами виден край кондома, покрывающего влагалищный муляж. На 10-й день после операции пациентку вновь обследуют в операционной под наркозом. Снимают швы на вульве, извлекают муляж, и тщательно обследуют кожный лоскут, выстилающий новое влагалище. В последующем пациентка должна носить мягкий эластичный влагалищный муляж на протяжении 6 месяцев. Его следует ежедневно извлекать, обмывать и после спринцевания влагалища вставлять обратно. Если пациентка не будет вести регулярную половую жизнь и/или пользоваться муляжом, это приведет к сужению вновь созданного влагалища.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
