ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)
Данная операция показана пациенткам с рецидивом карциномы шейки матки после лучевой терапии и пациенткам с начинающейся IV стадией карциномы шейки, когда опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку, но не выходит за пределы малого таза. Тотальная экзентерация бывает показана и выполняется чаще, чем передняя или задняя экзентерации. До операции следует провести тщательное обследование, улучшить гематологические показатели, питание и выполнить механическую и антибактериальную подготовку кишечника. С недавнего времени использование автоматического хирургического аппарата для наложения анастомоза «конец в конец» устранило необходимость наложения постоянных колостом. При карциномах шейки матки или влагалища нижние 5 см прямой кишки и заднепроходное отверстие редко оказываются пораженными, поэтому есть возможность оставлять эти участки, не рискуя ухудшить результаты лечения. Затем мобилизуют нисходящий отдел толстой кишки, смещают его глубоко в малый таз, формируют J-образный резервуар и анастомоз с прямой кишкой. Это очень важно для пациентки, страдающей раковым заболеванием, с морально-психологической точки зрения, поскольку отпадает необходимость формирования двух постоянных отверстий в передней брюшной стенке. Для отведения мочи может быть создана накопительная уростома, исключающая необходимость применения наружных мочеприемников. При необходимости возможно формирование нового влагалища. Цель операции состоит в удалении всех раковых тканей из малого таза и создании соот- ветствующего пути для выведения мочи и кала, если формирование анастомоза окажется невозможным. Физиологические последствия. Основное последствие связано с удалением патологически измененных тканей. Отведение мочи может привести к значительным патологическим нарушениям, причиной которых могут стать инфицирование и обструкция мочевыводящих путей. При описываемом способе отведения эти осложнения возникают реже, чем при пересадке мочеточников в интактную сигмовидную кишку или в петлю подвздошной или толстой кишок. Предупреждение. Основным осложнением операции может быть кровотечение. Вероятность возникновения и силу кровотечения можно значительно уменьшить, если как можно раньше перевязать внутреннюю подвздошную артерию в области бифуркации общей подвздошной артерии. Мочеточники в малом тазу следует пересекать как можно ниже, чтобы у хирурга была максимальная возможность для формирования накопительной уростомы. Реконструктивные операции начинают с формирования колоректостомы, затем создают новое влагалище, и в завершение формируют уростому по Коск. Такая очередность обеспечивает наибольшую свободу хирургических манипуляций. Послеоперационный уход имеет чрезвычайное значение, поэтому он должен осуществляться в отделении интенсивной терапии. Для улучшения метаболических процессов в организме пациентка должна получать парентеральное питание, которое следует начинать еще до операции. Качество питания влияет на процессы заживления ран. 447 ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. Кожные покровы от реберной дуги до копчика полностью готовят к операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley, и до пересечения мочеточников ведется контроль за выделением мочи. 1 Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, который продолжа- ют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости, особенно вдоль аорты и общих подвздошных артерий. Вскрывают париетальную брюшину вблизи терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Обнажают правые общие подвздошные артерию и вену. Разрез брюшины продолжают вверх вдоль аорты, до уровня почечных сосудов. Иногда для лучшего осмотра приходится мобилизовать конечный отдел двенадцатиперстной кишки. Пальпируют все видимые лимфатические узлы, и те, которые вызывают сомнение, удаляют для гистологического исследования. 2 Разрез париетальной брюшины продолжают книзу вдоль наружных подвздошных сосудов, до самого бедренного канала. Удаляют все лимфатические ткани вдоль общих и наружных подвздошных артерий и вен.
3 Вблизи стенок таза пересекают и лигиру-ют круглые связки, и вскрывают широкие связки. 4 Из запирательных ямок удаляют все лимфатические ткани. Воронко-тазовые связки с яичниковыми сосудами захватывают зажимами, пересекают и лигируют возле тазового гребня. 5 Мочеточники пересекают ниже тазового гребня. 6 Запирательные ямки, наружные и общие подвздошные артерии и вены освобождены от прилежащих к ним лимфатических тканей. Подчревные артерии и вены захватывают зажимами и лигигуют в области бифуркации общих подвздошных сосудов. Дистальные сегменты пересеченных мочеточников перевязывают, а проксимальные оставляют свободными и открытыми. 7 Вскрывают брюшину брыжейки ректосиг-мовидного отдела толстой кишки. Через отверстие проводят мягкий ретрактор для последующего отведения кишки. 448
449 ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
8 Вскрывают брюшину и с медиальной стороны брыжейки. 9 Сосуды брыжейки последовательно захватывают зажимами и перевязывают нитью 2/0. 10 Ректосигмовидный отдел толстой кишки захватывают и пересекают с помощью сшивающего аппарата для наложения желудочно-кишечных анастомозов. 11 Оставшийся участок брыжейки кли-пируют и пересекают книзу до крестца.
1 2 Тупым путем прямую кишку отслаи- вают от крестца и копчика. При этом матку и дистальный участок прямой кишки отводят вперед и вверх, а отслаивание производят пальцами, введенными в предкрес-тцовое пространство. При этом важно не отклоняться в стороны, чтобы не повредить вены, проходящие по краям крестца, и не вызвать тем самым массивное кровотечение. 13 Боковые связки кишки с обеих сторон захвачены зажимами, пе- ресечены и лигированы до самого леватора. Теперь сзади весь блок удаляемых органов свободен. 450
451 ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 14 Мочевой пузырь отслаивают от лона по указанному пунктирной линией направлению. 15 Раскрыто пространство Retzius, и мочевой пузырь с проксимальными 2/3 уретры отсепарован. Боковые связочные структуры пузыря захватывают зажимами и пересекают. Теперь можно полностью отделить единый блок органов (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) от стенок таза. 16 Пальцы хирурга введены в околопу- зырное и околопрямокишечное про- странства для того, чтобы определить обе стороны основной боковой соединяющей структуры. Передняя стенка околопузырного пространства и задняя стенка околопрямокишечного пространства уже удалены при рассечении боковых связок прямой кишки и связок мочевого пузыря. Остающаяся большая соединяющая ножка содержит в себе сплетение подчревных вен. Не следует пытаться лигиро-вать каждую вену отдельно. Всю ножку целиком захватывают зажимами, пересекают и ли-гируют возле стенки таза.
1 7 Это заключительный этап тех же дей- ствий на противоположной стороне. 18 Соединяющую ножку последователь- но лигируют. Работа хирурга облег- чается, если ассистент отводит блок органов в противоположную сторону. 1 9 Все боковые связочные структуры за- хвачены зажимами, пересечены и ли- гированы с обеих сторон. Удаляемый блок освобожден. Он удерживается только на уретре, влагалище и прямой кишке. 452
453 ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 20 Блок органов отводят вверх, уретру обнажают и пересекают на уровне леватора. 21 Пересекают влагалище. 22 Прямую кишку пересекают на уров- не леватора или выше (если есть воз- можность). 23 Показана полость малого таза после полной экзентерации. Влагалище ушито рассасывающейся нитью 0. Культя прямой кишки готова к наложению анастомоза с нисходящим отделом толстой кишки. Будет также выполнена уростомия по Коек (см. гл. 10, стр. 464). 24 Сформированы приводящее и отво- дящее устья. Обратите внимание на две полоски синтетической поли-гликоловой сеточки, проведенные через окна в брыжейке к приводящему и отводящему коленам, вплотную к устьям. Буквы А—А', В—В' и С—С обозначают порядок наложения швов, с помощью которых будет сформирован округлый резервуар, который предпочтительнее трубчатого. 25 Формирование накопительного ре- зервуара завершено. Своим отводя- щим коленом он подшит к подкожным тканям полигликоловой нитью 3/0. Из полости наружу выведен катетер, который на 3 недели фиксируют швом нейлоновой нитью 1/0, чтобы предотвратить его смещение. Рядом с созданным по Коек накопительным резервуаром размещен закрытый катетер, который выведен наружу и тоже фиксирован швом на такой же срок. Обратите внимание, что оба мочеточника соединены с приводящим устьем методом «слизистая со слизистой» и в них введены эластичные J-образные катетеры. Выводящий катетер в течение трех недель необходимо промывать каждые 2-4 ч для предотвращения его закупоривания слизью. 454
455 ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ОКОНЧАНИЕ) 26 На сагиттальном разрезе изображен J-образный резервуар из толстой кишки, соединенный анастомозом с прямой кишкой с помощью сшивающего аппа-ратм. Формирование колостомы завершено. 27 В разрезе малого таза показан сфор- мированный анастомоз. Видно уши- тое влагалище. 28 Начинают формирование J-образ- ного лоскута сальника. Сальник от- секают от большой кривизны желудка. Желудочно-сальниковую артерию не затрагивают. 29 Лоскут сальника перемещен в по- лость малого таза для закрытия дна. 30 На сагиттальном разрезе видно, как лоскут сальника закрывает полость таза и поддерживает петли тонкой кишки. Сформированный из толстой кишки J-образный резервуар соединен анастомозом с прямой кишкой. В — влагалище. 31 Изображена колостома, наложен- ная на поперечную бодочную киш- ку. Моча отводится в накопительный резервуар, сформированный по Kock. J-образный резервуар анастомозирован с прямой кишкой. П — почка.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
