УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)
Эту операцию выполняют при неэффективности лучевой терапии ракового заболевания органов передней части малого таза. Операция может быть успешной в некоторых случаях при карциноме уретры и мочевого пузыря, когда в патологический процесс вовлечены влагалище и шейка матки. Цель операции — удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки, а также всех прилежащих тканей, вплоть до стенки малого таза, включая ткани запирательных ямок. Толстая кишка и прямая кишка остаются интак-тными. Физиологические последствия. Основное изменение связано с удалением мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, что требует изменения путей оттока мочи. МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами, что позволяет видеть промежность. Всю переднюю брюшную стенку, вульву, промежность и влагалище обрабатывают для операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Брюшную полость вскрывают большим нижним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости. Кишечник отводят вверх, обнажая терминальную линию входа в малый таз. Вскрывают брюшину ниже слепой кишки и конечного отдела подвздошной кишки, при этом обнажаются аорта и общая подвздошная артерия. Аорту осматривают до уровня почечных сосудов, и все сомнительные лимфатические узлы удаляют. 2 Брюшину вскрывают от области бифуркации аорты до бедренного канала. Удаляют лимфатические узлы, прилежащие к общей подвздошной артерии. С правой стороны видно, как мочеточник пересекает общую подвздошную артерию медиальнее яичниковых сосудов. З С обеих сторон у стенок таза пересечены круглые связки и полностью раскрыты передний и задний листки широкой связки. 432 Предупреждение. Как можно раньше следует найти и перевязать с обеих сторон под-чревные артерии, чтобы уменьшить кровопо-терю. Пока хирург не будет полностью уверен в операбельности опухоли, пересекать мочеточники нельзя. Мочеточник следует пересекать как можно ниже, чтобы сохранить его достаточную длину для формирования нового пути оттока. Дно малого таза надо закрыть лоскутом сальника, чтобы предотвратить опущение и контакт петель тонкой кишки с оголенными, облученными стенками малого таза, а также образование спаек между ними и кишками. Если вся область малого таза облучена в достаточной дозе, полное удаление лимфатических тканей не производят. 4 Наружную подвздошную артерию отводят латерально, обнажая при этом запиратель-ную ямку, из которой удаляют все сомнительные лимфатические узлы. Яичниковые сосуды берут на зажимы и дважды лигируют на уровне терминальной линии. 5 Мочеточник пересекают ниже общей подвздошной артерии, при этом больший его участок, прилежащий к брюшине, остается интактным. 6 Мочеточник пересечен, дистальный его отдел лигирован. Запирательная ямка освобождена от содержимого. Подчревная артерия захвачена зажимом, пересечена и ли-гирована нитью 2/0. Дистальный ее конец приподнят, и все ее ветви тоже лигированы. 7 Теперь расслаивают ткани в пространстве Retzius, отделяя мочевой пузырь от стенки таза. Тонкие соединяющие структуры пересекают ножницами. На мелкие сосуды сплетения Santorini накладывают лигатуры или ге-мостатические клипсы.
433 УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
8 На этом рисунке показаны тазовые пространства. Видны и околопрямокишечное, и околопузырное пространства. Хирург, разводя два пальца, обнажает латеральный отдел кардинальной связки (перегородку). Перегородку захватывают зажимом, пересекают и лигируют вблизи стенки таза. 9 Видны культи крестцово-маточной связки, которая пересечена вблизи стенки таза. Перегородку вблизи стенки таза последовательно захватывают зажимами и лигируют книзу, к мышце, поднимающей задний проход (леватору). Прямая кишка остается интактной. 10 Пересечены и лигированы подчрев- ные артерия и вена. На стенке таза видны культи перегородки. Весь удаляемый блок органов отводят к центру и полностью освобождают вплоть до самого лева-тора. Крестцово-маточные связки пересечены и лигированы возле стенки таза. Рассечена брюшина заднего дугласова пространства, и задняя стенка влагалища отсепарована от прямой кишки.
1 1 Те же действия выполнены и на противоположной стороне. Виден лиги- рованный мочеточник. Блок органов (мочевой пузырь, матка, маточные трубы, яичники и влагалище) полностью отделен от передней и боковых стенок таза. 12 Удаляемый блок поднят вверх. Скаль- пелем отсекают уретру вблизи ее на- ружного отверстия. 1 3 Влагалище пересекают в области вхо- да, ниже уровня леватора. Остатки структур, соединяющих заднюю стенку влагалища и прямую кишку, рассекают, и блок органов удаляют. 434
435 УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) (ОКОНЧАНИЕ) 14 Культя влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасываю- щейся нитью 0. Ниже терминальной линии видны мочеточники. Уретра пересечена на уровне своего наружного отверстия. На этом этапе основное внимание следует уделить тщательному гемостазу в полости малого таза. 15 Из тонкой кишки формируют резер- вуар для накопления и выведения мочи. Показан используемый для этой цели конечный участок подвздошной кишки соответствующих размеров (см. операцию по Коек на стр. 463). 16 Заканчивается формирование резер- вуара для накопления мочи с приво- дящими и отводящими коленами по методике Коск. Буквы А—А', Б—Б', В—В' указывают порядок наложения швов для создания округлого резервуара. 17 Накопительный резервуар сформи- рован. Выводное отверстие подши- вают к подкожным тканям в области пупка полигликоловой нитью 3/0. Через отверстие проводят катетер, один конец которого вводят в резервуар, а другой выводят наружу. Используя нейлоновую нить 1/0, фиксируют катетер швом, который удерживает его от выскальзывания в течение трех недель. Возле сформированного резервуара размещают закрытый дренаж, который выводят наружу и фиксируют швом на три недели. Обратите внимание, что в приводящее колено и в оба мочеточника введены J-образные эластичные катетеры. Выводящий катетер в течение последующих 3 недель промывают каждые 2—4 ч для предотвращения закупорки слизью. 18 Формируют питающий J-образный лоскут сальника. 1 9 Лоскут сальника перемещают в об- ласть малого таза и подшивают по терминальной линии к толстой кишке, образуя выстилающую оболочку малого таза. Брюшную полость послойно ушивают. В желудок вводят назогастральный зонд или накладывают гастростому.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
