У больных с распространенным злокачественным поражением гинекологических или тазовых органов, особенно после лучевой терапии, достаточно хорошо доказана эффективность обходного анастомоза тонкой кишки при развитии ее свища, стеноза или обструкции. Недавно была также продемонстрирована эффективность правосторонней гемиколэкто-мии с наложением илеотрансверзоанастомо-за (см. гл. 10). Резекция сегмента кишки с наложением анастомоза часто приводит к многочисленным случайным повреждениям тонкой кишки с вытеканием ее содержимого, что увеличивает опасность послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в тазу и сепсиса. Результатом рассечения тканей при выполнении резекции кишки неизменно являются большие, кровоточащие участки, и новый анастомоз в предварительно облученной зоне может закрыться спайками, некро-тизироваться с образованием рецидивирующего кишечного свища. Операция резекции сегмента кишки и наложения анастомоза утратила свое значение по причине недопустимо высокой послеоперационной летальности и поэтому, по возможности, ее следует избегать. Решение о повторной операции (спустя 4—5 месяцев после создания обходного тонкокишечного анастомоза) с целью отсоединения обходного сегмента и устранения слизистой кишечной стомы на брюшной стенке требует взвешенного, обдуманного хирургического и онкологического подхода. При возникших сомнениях слизистую стому следует оставить на месте. Обструкция и образование свища в терминальном отделе — два наиболее частых патологических процесса тонкой кишки, связанных с заболеваниями органов таза. Они отображены на рис. 1 и 2. На рис. 3 продемонстрировано процентное соотношение повреждений кишки различной локализации, связанных с хирургическим вмешательством и/или заболеванием в области таза. Приблизительно 85% всех кишечных поражений, связанных с заболеваниями органов таза или акушерскими, гинекологическими вмешательствами, встречается в терминальном отделе подвздошной кишки. Вероятно, это происходит потому, что конечный отдел подвздошной кишки обычно остается в полости таза и поэтому легко повреждается при облучении и/или вовлекается в тазовый спаечный процесс. В противоположность этому, прямая или сигмовидная кишки повреждаются приблизительно в 10% случаев, а поперечная ободочная, тощая или другие — менее чем в 2% случаев. Эти данные помогают хирургу во время диагностической лапаротомии найти пораженный 344 сегмент тонкой кишки при наличии множества расширенных кишечных петель. Найдя слепую кишку и изучив около 100 см терминального отдела подвздошной кишки, хирург в 85% случаев может обнаружить патологический процесс. Это выполнить намного проще, чем искать связку Трейтца и исследовать всю тонкую кишку дистальнее этой связки. Рис. 1 и 2 отражают состояния тонкой кишки, вызванные обструкцией и комбинацией обструкции со свищом. Тонкая кишка проксимальнее места обструкции расширяется в 2-3 раза по сравнению с диаметром кишки дистальнее места поражения. Это помогает в распознавании приводящей и отводящей петель кишки. Цель этих операций — выполнение радикальной резекции пораженного участка тонкой кишки или наложение обходного анастомоза мимо него. Физиологические последствия. Терминальный отдел подвздошной кишки отвечает за всасывание жирорастворимых витаминов и витамина В12. После выключения обширного участка подвздошной кишки пациенты страдают от синдрома укороченного кишечника. Он включает в себя диарею, затруднение всасывания жиров с высокой молекулярной массой, нарушение абсорбции жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) и витамина В12. Для регулирования диеты, контроля диареи и социальной адаптации многие из пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в наблюдении гастроэнтеролога. Предупреждение. При выполнении резекции или наложении обходного анастомоза тонкой кишки наиболее важным аспектом является сохранение кровоснабжения анастомозируемой кишки. Поэтому травматизацию стенки кишки необходимо свести к минимуму. Все вскрытые участки брыжейки необходимо ушить. Внутренняя грыжа и обструкция весьма опасны и могут быть смертельными осложнениями у пациентов, получивших большие дозы облучения. Преимущество обходного анастомоза тонкой кишки перед резекцией тонкой кишки состоит в том, что не выполняется обширное иссечение тканей в тазовой полости, облученной высокими дозами и фиброзно измененной. Ткани иссекают лишь в том объеме, который необходим для наложения шунта, а выключенную часть пораженной кишки оставляют нетронутой. Несмотря на то, что к резекции и наложению обходного анастомоза прибегают в тазовой хирургии в различных случаях, обе операции проиллюстрированы в этой главе совместно.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
