Прямокишечно-влагалищные свищи должны быть разделены на две группы. Первую составляют те, которые возникли вследствие акушерских или гинекологических операций по поводу доброкачественных заболеваний. Ко второй относятся последствия лучевой терапии злокачественных заболеваний органов малого таза. При лечении свищей первой группы редко приходится прибегать к формированию отводящей колостомы. Однако пациенткам со свищами, развившимися в результате облучения, всегда производят трансверзостомию. При пластике небольших свищей, возникших в результате акушерских или гинекологических операций, внешнее дополнительное кровоснабжение, например, с помощью мышечного лоскута, как правило, не требуется. Исключение составляют случаи, связанные с обширным рубцеванием, или повторные попытки пластики после неудачных предыдущих. После проведенного облучения, когда свищи появляются вследствие лучевого поражения тканей малого таза, применение питающего сосудистого лоскута является необходимым. Луковично-пещеристая мышца является наиболее оптимальным источником кровоснабжения; другими источниками могут быть сальник, m. gracilus, кожно-мышечные лоскуты. При проведении пластики прямокишечно-влагалищных свищей основными являются следующие принципы: 1) отсрочка начала операции до полного устранения всех признаков воспаления в области свища, даже путем предварительной перинеотомии; 2) удаление всех фиброзно-измененных и рубцовых тканей, ок- ружающих свищевой канал; 3) достаточная подвижность толстой и прямой кишок для устранения любого натяжения слизистой прямой кишки после иссечения рубцовой ткани; 4) применение деликатной оперативной техники для максимального сохранения кровоснабжения остающихся тканей; 5) использование принципа широкого соединения поверхностей при наложении швов; 6) улучшение кровоснабжения за счет внешних источников; 7) формирование отводящей колостомы при лучевых поражениях на 3—4 месяца, до полного заживления свища, подтвержденного повторными исследованиями. Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальный акт дефекации. Мышечный лоскут, использованный для закрытия линии швов, улучшает кровоснабжение и создает дополнительный закрывающий слой, повышая тем самым вероятность окончательного закрытия свища. Предупреждение. Края слизистой прямой кишки должны располагаться параллельно друг другу без всякого натяжения. Натяжение линии швов является следствием плохого разделения тканей. Важнейшим фактором является гемостаз. Кровотечение из геморроидального венозного сплетения остановить очень трудно, тем не менее достижение гемостаза необходимо для закрытия свища. Растяжение анального сфинктера во время операции вызывает его временный паралич и, как следствие, временное недержание стула, предотвращая скопление кала и газов в прямой кишке и натяжение швов. 99 ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА (ОКОНЧАНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Иногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу, если он расположен глу- боко в узком влагалище. В таких случаях надо без колебаний делать эпизиотомию для создания оптимальных условий для операции. Эпи-зиотомический разрез необходимо расширить по слизистой влагалища до самого края свища. Если все же таким способом не удается обеспечить адекватный доступ, то следует вскрывать брюшную полость, особенно в тех случаях, когда свищ находится в верхних отделах глубокого влагалища. 2 Особое внимание следует уделить достаточной мобилизации слизистой кишки, а также удалению нежизнеспособных, руб-цово измененных и плохо кровоснабжаемых участков слизистой. Если слизистую кишки невозможно достаточно мобилизовать и видно, что не удастся наложить на нее швы без натяжения, то хирург должен сделать лапаротомию и полностью мобилизовать, начиная сверху, весь ректосигмоидный отдел кишки. Во многих случаях операции заканчивались неудачей из-за невыполнения этой процедуры. После достаточной мобилизации слизистой кишки на ее края накладывают вворачивающий шов по методике Lembert дексоновой нитью 3/0. З Периректальную фасцию и части левато-ров можно использовать для формирования второго слоя тканей над закрываемым свищом (используется дексон 0). 4 Если решено использовать дополнительное внешнее кровоснабжение, то край иссеченного свища соединяют с эпизиото-мическим разрезом. Под большой половой губой пальпируют луковично-пещеристую мышцу, затем ее обнажают продольным разрезом через губу и подкожную жировую клетчатку. 5 Луковично-пещеристую мышцу выделяют, а затем отсекают в месте ее перехода в промежность. При этом сохраняется кровоснабжение мышцы по ветвям незатронутой срамной артерии. С помощью изогнутого зажима формируют туннель со стороны влагалища длиной около 3 см, через который под малой половой губой и кольцом гимена протягивают луковично-пещеристую мышцу. 100
6 Луковично-пещеристая мышца подшита к периректальной фасции узловыми швами дексоновой нитью 3/0. 7 Далее края слизистой влагалища сближают узловыми швами дексоновой нитью 2/0. На разрез малой половой губы можно наложить подэпителиальный шов дексоновой нитью 3/0 или узловые швы нейлоновой нитью 4/0. Иногда появляется значительное кровотечение из ложа луковично-пе-щеристой мышцы. Если его не удается купировать осторожным пережатием и перевязкой сосудов, то всегда можно прибегнуть к тампонаде этой области гемостатическим колла-геновым средством Avitene. В этом случае в ране следует установить тонкую '/4 дюймовую (5—6 мм) трубку для аспирационного дренирования и вывести ее в нижнем углу разреза на малой половой губе. Предпочтительнее обеспечивать гемостаз без применения гемо-статических средств и дренажей. Следует принять меры для формирования у пациентки мягкого стула и предупреждения метеоризма в вышележащих отделах кишечника. Этого достигают 2 способами: 1) пальцами растягивают сфинктер на 4—5 см, тем самым вызывая его временный паралич и соответствующее недержание стула приблизительно на 1 неделю; 2) рассечь сфинктер в одном месте на 7 или 9 часах (множественные радиальные разрезы могут привести к постоянному недержанию кала). Пациентке следует настоятельно рекомендовать принимать средства, размягчающие стул, в течение 3—6 месяцев с момента пластики.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
